緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常,在老年人中發(fā)生率更高,。其起病隱襲,,進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)主要取決于心動過緩的程度,,嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)相關(guān)的癥狀即癥狀性心動過緩,,是植入永久起搏器的適應(yīng)證。根據(jù)發(fā)生部位,,緩慢性心律失??梢苑譃椋翰B(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(簡稱病竇綜合征)包括一系列心律失常:竇性心動過緩,、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯,、慢快綜合征,。房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類,。前者包括I度和II度房室傳導(dǎo)阻滯,,后者又稱III度房室傳導(dǎo)阻滯,阻滯部位可在房室結(jié),,希氏束及雙束支,。室內(nèi)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯,一般分為左,、右束支阻滯及左前分支,、左后分支阻滯,。 一、緩慢性心律失常的診斷 心電圖及24h動態(tài)心電圖(Holter)等心電檢查:緩慢性心律失常主要通過心電圖及Holter等心電監(jiān)測方法以確診,。對于間歇性發(fā)生的緩慢性心律失常,,Holter檢查可了解到最快和最慢心率、竇性停搏,、竇房傳導(dǎo)阻滯,、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常,有助于明確診斷,。 阿托品試驗(yàn):對于懷疑病竇綜合征患者可以進(jìn)行阿托品試驗(yàn),,方法為靜注阿托品1.5~2 mg,注射后1,、2,、3、5,、10,、15,、20 mm分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察,,如竇性心律不能增快到90次/分和(或)出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律,、室上性心動過速為陽性,。如竇性心律增快>90次/分為陰性,多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn),。有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用,。 心內(nèi)電生理檢查:緩慢性心律失常的心內(nèi)電生理檢查內(nèi)容包括評定竇房結(jié)功能、評定房室結(jié)功能以及評定希浦氏纖維系統(tǒng)功能,。具體方法如下:①應(yīng)用一種低頻率(比竇性心率低10~20次/分)和兩種較高頻率心房起搏30~60 s測量竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間,。②在基礎(chǔ)狀態(tài)和心房遞增刺激下測量HV間期,評價(jià)希浦系統(tǒng)功能,。如果基礎(chǔ)評估不能得出結(jié)論,,應(yīng)用阿嗎啉(1 mg/kg),普魯卡因酰胺(10 mg/kg)或雙異丙吡胺(2 mg/kg)緩慢靜脈輸入進(jìn)行藥物誘發(fā),。 運(yùn)動試驗(yàn):踏車或平板運(yùn)動試驗(yàn)時(shí),,若運(yùn)動后心率不能明顯增加,提示竇房結(jié)變時(shí)功能不良,。如果同時(shí)有伴隨癥狀,,也是植入永久起搏器的適應(yīng)證。 植入性循環(huán)心電監(jiān)測儀(Implantable Loop Recorder,,ILR)是埋植皮下的長程心電圖記錄設(shè)備,,目前電池壽命可長達(dá)36個(gè)月,,當(dāng)事件發(fā)生后,患者激活I(lǐng)LR記錄,,則儀器能記錄激活前及激活后一段時(shí)間內(nèi)的心電圖,。其優(yōu)點(diǎn)是能獲得持續(xù)高質(zhì)量的心電圖記錄及事件記錄,因此能判斷癥狀與心電圖之間的相關(guān)性,。缺點(diǎn)是為有創(chuàng)性的檢查手段,,一次投入的費(fèi)用較昂貴。對于不明原因暈厥,,懷疑與心律失常有關(guān),,但無足夠臨床證據(jù)的患者可進(jìn)行ILR檢查。 二,、緩慢性心律失常的治療 首先應(yīng)盡可能地明確病因,,如心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素丙靜脈滴注或靜注,;急性心肌梗死進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建,,改善冠狀動脈供血等。外科術(shù)后損傷所致,,用激素治療減輕充血,、水腫。對于心率慢,,出現(xiàn)心動過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品,,麻黃素或異丙腎上腺素以暫時(shí)提高心率。但是其作用有限,,須警惕引起室性心動過速和心室顫動的風(fēng)險(xiǎn),,對于可逆性原因所致心動過緩,臨時(shí)心臟起搏器是有效的治療手段,。若出現(xiàn)癥狀性心動過緩,,并且排除了可逆性因素,則是植入永久起搏器的適應(yīng)證,,下面分別介紹: 病竇綜合征:病竇綜合征在臨床上是最常見的一種起搏器適應(yīng)證,,植入起搏器能明顯改善患者的生活質(zhì)量。在考慮是否應(yīng)行起搏治療時(shí),,應(yīng)仔細(xì)評價(jià)上述心律失常與癥狀的關(guān)系,,包括使用動態(tài)心電圖等多種手段。心臟電生理檢查可測得一些參數(shù)如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間等來評價(jià)竇房結(jié)功能,,但因其敏感性和特異性較差,,臨床意義不大。病竇綜合征也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不良,,對運(yùn)動或應(yīng)激無反應(yīng)或反應(yīng)低下,。頻率適應(yīng)性起搏器可使該類患者在體力活動時(shí)心臟的頻率提高以至適應(yīng)生理的需求,。對于運(yùn)動員和長期有較大運(yùn)動量的年青人來說,平時(shí)的心率就比較慢,。常低于50次/分,,休息和睡眠時(shí)心率則更慢,但竇房結(jié)功能正常,,也無癥狀,,心率慢是由于增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能引起,一般不考慮起搏治療,。 成人獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯:房室傳導(dǎo)阻滯分為I度,、II度、III度(即完全性阻滯),。高度房室傳導(dǎo)阻滯是指連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上P波被阻滯的嚴(yán)重II度阻滯,。按解剖學(xué)分類阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內(nèi)和希氏束下,。依阻滯的嚴(yán)重程度不同患者可以從沒有癥狀到因過緩的心室率而出現(xiàn)暈厥等嚴(yán)重癥狀,,嚴(yán)重的癥狀也可由于繼發(fā)于心動過緩時(shí)的室性心動過速。房室傳導(dǎo)阻滯患者是否需要心臟起搏器治療,,在很大程度上取決于患者是否存在與心動過緩相關(guān)的癥狀,。根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果植入心臟起搏器肯定能改善III度房室傳導(dǎo)阻滯患者的生存率。對I度房室傳導(dǎo)阻滯起搏治療的必要性難以結(jié)論,。II度I型房室傳導(dǎo)阻滯若為窄QRS波阻滯位置一般在房室結(jié),,進(jìn)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯并不常見,,多數(shù)不需起搏治療,。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯多為結(jié)下阻滯,特別是寬QRS波者,,易于進(jìn)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯,,預(yù)后較差,起搏治療是必需的,。因此對房室傳導(dǎo)阻滯是否需要起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀,。 慢性室內(nèi)雙分支和三分支阻滯:反復(fù)暈厥是雙分支和三分支阻滯常見的表現(xiàn)。盡管無肯定的證據(jù)起搏能降低猝死的發(fā)生率,,但能減輕患者的癥狀,。在這一類患者有時(shí)癥狀是由合并的室性心動過速引起,必要時(shí)應(yīng)行電生理檢查加以評價(jià),。在這類患者中電生理檢查還具有另外一個(gè)重要性,,那就是在雙分支阻滯患者HV間期延長進(jìn)展為III度阻滯和發(fā)生猝死的機(jī)會增加,應(yīng)考慮起搏治療,。 與急性心肌梗死相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯:急性心肌梗死伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的患者,,心臟起搏器的適應(yīng)證在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯,。與其它永久性心臟起搏適應(yīng)證不同,伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件,,而且對需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著將來一定作永久性起搏,。如果急性心肌梗死伴發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯可望恢復(fù)或?qū)h(yuǎn)期預(yù)后無不良影響(如下壁急性心肌梗死時(shí)),則一般不需要植入永久起搏器,。 三,、緩慢性心律失常的急診處理 緩慢性心律失常是急診常見的心律失常,患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),,需要醫(yī)生緊急判斷和處理,。 急診緩慢性心律失常的常見原因:急診緩慢性心律失常常見病因除心源性因素之外,還需要考慮創(chuàng)傷性,、腦源性,、代謝性以及腹部疾病等原因,常見因素包括:①急性冠狀動脈綜合征:急性冠狀動脈綜合征是緩慢性心律失常的臨床常見病因,,尤其在急性下壁心肌梗死患者中容易出現(xiàn),,表現(xiàn)為II度和III度房室傳導(dǎo)阻滯,多數(shù)情況下是可逆性的,,但也有部分患者需要永久起搏器治療,。②急性心肌炎:也是常見的病因之一,尤其是青少年患者出現(xiàn)嚴(yán)重的緩慢心律失常時(shí)需考慮急性心肌炎的可能,。臨床可表現(xiàn)為II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯,,也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動過緩或竇性停博、竇房傳導(dǎo)阻滯,,但前者更常見,。③心臟外科術(shù)后或?qū)Ч芟谛g(shù)后:外科手術(shù)或?qū)Ч芟趽p傷竇房結(jié)或房室結(jié)時(shí),可出現(xiàn)緩慢性心律失常,,當(dāng)出現(xiàn)不可逆性損傷時(shí),,需要植入永久心臟起搏器。④藥物過量和中毒:緩慢性心律失常也可由于藥物過量或中毒造成,。部分有潛在竇房結(jié)或房室結(jié)病變的患者,,治療藥物時(shí)也可出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢性心律失常,如β受體阻滯劑,、鈣拮抗劑,、洋地黃等治療。藥物過量或中毒患者的治療原則為停藥,、加快排泄以及支持治療,。有些特定的解毒劑或解毒藥物能夠改善或逆轉(zhuǎn)心動過緩。必要時(shí)需要行血液透析及臨時(shí)心臟起搏器治療。⑤高鉀血癥:也會導(dǎo)致緩慢性心律失常,。終末期腎病或急性腎功能不全通常會造成高血鉀,,心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯,。還可出現(xiàn)T波高尖,,QRS波群寬大畸形。高鉀血癥造成的緩慢性心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物無效,,需要緊急行血液濾過治療,,必要時(shí)需同時(shí)行臨時(shí)心臟起搏治療。⑥代謝性:代謝性疾病或內(nèi)環(huán)境紊亂也是緩慢性心律失常的一個(gè)原因,,如甲狀腺機(jī)能減退,、電解質(zhì)紊亂及低溫。⑦其他:顱內(nèi)壓增高也會造成緩慢性心律失常,。腹腔出血合并嚴(yán)重低血壓的患者同樣會出現(xiàn)緩慢性心律失常,,原因在于腹腔內(nèi)積血及腹腔內(nèi)臟器的損傷刺激迷走神經(jīng),從而產(chǎn)生心動過緩,。 緩慢性心律失常的急診評估:急診評估的關(guān)鍵在于判斷患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,,如果不穩(wěn)定需立即開展急救治療。就診時(shí)的生命體征有助于判斷血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,,之后醫(yī)生仍需要反復(fù)評估,、測量患者生命體征以助于判斷治療效果。全面詳細(xì)的病史可為緩慢性心律失常的診斷提供線索,。12導(dǎo)聯(lián)心電圖可發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的緩慢心律失常失常,,還可發(fā)現(xiàn)其他心電圖的異常,如急性心肌梗死,、高鉀血癥以及地高辛中毒等典型的心電圖改變,,從而有助于醫(yī)生作出病因診斷。有時(shí)需要反復(fù)心電圖檢查以發(fā)現(xiàn)異常,。部分緩慢性心律失常是間斷發(fā)作或進(jìn)展的,,需進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)來進(jìn)一步觀察病情以明確診斷,。 緩慢性心律失常的急診治療:緩慢性心律失常的急診治療主要包括藥物治療和臨時(shí)起搏治療,。藥物治療中阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線藥物,它能顯著提升心率及改善傳導(dǎo)阻滯,。需要強(qiáng)調(diào)的是,,阿托品對II度II型房室傳導(dǎo)阻滯或III度房室傳導(dǎo)阻滯可能無效。如果阿托品無效,,可以考慮應(yīng)用異丙腎上腺素靜脈滴注或靜脈泵入治療,,但需要警惕出現(xiàn)室性心動過速和心室顫動的風(fēng)險(xiǎn)。急性心肌梗死引起的緩慢性心律失常患者應(yīng)用異丙腎上腺素治療可加重缺血,,是臨床禁忌,。藥物治療無效或不能應(yīng)用藥物治療糾正嚴(yán)重的緩慢性心律失常時(shí),需考慮臨時(shí)心臟起搏器治療,。 綜上所述,,緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常,其診斷主要依據(jù)心電圖及Holter等監(jiān)測手段,,臨床表現(xiàn)主要是由于心動過緩后引起的一系列癥狀,。緩慢性心律失常的處理首先需要尋找病因,糾正可逆性原因,。藥物治療作用有限,,必要時(shí)需要臨時(shí)起搏器或永久起搏器治療。 來源:陳柯萍 中國循環(huán)雜志2014年4月第29卷第4期(總第190期) |
|