導(dǎo)讀：一、半月板的生理解剖半月板位于股骨內(nèi),、外側(cè)髁與脛骨內(nèi),、外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面之間，主要由纖維軟骨構(gòu)成,，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板,。半月板是膝關(guān)節(jié)中的重要結(jié)構(gòu)，具有限制股骨髁過(guò)度向前滑動(dòng),，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),、吸收震蕩。
一,、半月板的生理解剖
半月板位于股骨內(nèi),、外側(cè)髁與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面之間,，主要由纖維軟骨構(gòu)成,，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。半月板是膝關(guān)節(jié)中的重要結(jié)構(gòu),，具有限制股骨髁過(guò)度向前滑動(dòng),，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、吸收震蕩,。分散負(fù)荷,、調(diào)整壓力、潤(rùn)滑并促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等重要功能,。

半月板下面平坦,，中間薄周?chē)瘢厦姘枷?，前窄后寬。半月板外緣厚,，?nèi)緣薄而凹,，邊緣游離。內(nèi)側(cè)半月板大，呈“C”形,，外側(cè)半月板較小,，近似“O”形。在MRI成像下和解剖觀察,，其橫斷面大致呈三角形,。其股骨面光滑呈凹形，與股骨髁相吻合并密切接觸,。脛骨面光滑而平坦,，位于脛骨平臺(tái)上。每塊半月板幾乎占內(nèi),、外脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨面的2/3,，外側(cè)半月板占脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨面較內(nèi)側(cè)多。外側(cè)半月板似圓形,，其前后角的寬度幾乎相等,，后方由腘肌腱和膝外側(cè)副韌帶分開(kāi)，前角附著在髁間外突的斜坡和前交叉韌帶的后外側(cè),。后角則附著在脛骨髁間外突的后方,。
半月板是一個(gè)缺少血供的組織，屬于纖維軟骨,。它的血供分布并不均勻,，半月板造影顯示半月板血供越靠周邊血供越佳；越靠中心直至無(wú)血供,。血供區(qū)主要來(lái)自兩個(gè)部位：一是與邊緣連接的關(guān)節(jié)囊,，另一個(gè)是在其前后角附著區(qū)，其血液循環(huán)特點(diǎn)關(guān)系到縫合后的愈合,。
內(nèi)外膝上,、下動(dòng)脈，供給膝關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊血供,，在這些地方血管支構(gòu)成了半月板周?chē)难軈膊⒂蓸?shù)枝狀的血管網(wǎng)構(gòu)成,，通過(guò)半月板與關(guān)節(jié)囊連接處，血管呈放射狀地進(jìn)入半月板外圍部位,。膝中動(dòng)脈伴同少數(shù)膝內(nèi)外動(dòng)脈的分支,，通過(guò)覆蓋滑膜，供給半月板前后角血運(yùn),。此外通過(guò)周?chē)さ姆凑?，可由滑膜垂懸中的血管進(jìn)入約1~3mm。內(nèi)側(cè)半月板10％~30％的寬度由周?chē)軈补┭?。半月板前后角附著處,，可由覆蓋的滑膜供應(yīng)血運(yùn),，10％~25％的寬度由周?chē)軈补┭ＤN肌管周?chē)捎奢o助血管進(jìn)入,。根據(jù)半月板有無(wú)血供情況,，可把半月板分成“紅區(qū)”和“白區(qū)”。對(duì)縫合后愈合的可能性來(lái)講,，半月板由外向內(nèi)分為三區(qū),，最外一區(qū)叫紅-紅區(qū)，此處縫合愈合率高,。中間區(qū)叫紅-白區(qū),，愈合率較差，但可以縫合,。內(nèi)區(qū)稱白-白區(qū),，是不可能愈合的。
內(nèi)側(cè)半月板比外側(cè)半月板撕裂多的主要原因是其生理解剖特點(diǎn)不同,，如內(nèi)側(cè)半月板的直徑和前后徑大,，邊緣薄，活動(dòng)度小,。半月板緊緊地和內(nèi)側(cè)副韌帶與蜂窩組織及纖維結(jié)締組織相連接,。同時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板附著面積較外側(cè)大,，都是容易受外傷的因素,。
不少作者認(rèn)為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板的結(jié)構(gòu)具有相同的負(fù)荷，值得注意的是其外形和附著點(diǎn)不同,。這種不同,，在損傷的機(jī)械作用方面具有重要性。外側(cè)半月板的前角附著處呈扭曲形,，故游離緣向后向上,，后角纖維在其后交叉韌帶前方附著處的凸緣，向后上方附著在股骨內(nèi)髁,，分別形成Humphry和Wrisberg韌帶,。
半月板由致密的膠原纖維編織組成。其排列方式使其具有很好的彈性和抗壓性能,。Bullough和Goodfellow用偏光顯微鏡觀察到,，半月板膠原纖維的主要走向是環(huán)形的；也存在放射纖維和穿通纖維,。這些膠原纖維的排列在一定程度上決定半月板撕裂的特征類型,。脛骨和股骨之間的壓力使半月板從兩者之間產(chǎn)生向外滑出的力。半月板的環(huán)形張力可對(duì)抗這種向外的力,。此環(huán)形作用力可通過(guò)半月板前部和后部堅(jiān)固的附著點(diǎn)傳導(dǎo)至脛骨,。Shrive已證實(shí)當(dāng)單一放射狀切斷或撕裂延伸到關(guān)節(jié)囊邊緣時(shí),，環(huán)形張力就喪失了。從載荷角度講,，將半月板作單一的放射狀切斷與半月板切除術(shù)有同樣的結(jié)果。
半月板與半膜肌,、股四頭肌,、腘肌等協(xié)同作用，在膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程中起著穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用,。半月板與前后交叉韌帶共同對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要作用,，特別是為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定作用。
由于關(guān)節(jié)軟骨是無(wú)血組織,，其營(yíng)養(yǎng)依靠關(guān)節(jié)液,。半月板起著一種刷子作用，把關(guān)節(jié)液均勻地涂在關(guān)節(jié)軟骨面上,，使關(guān)節(jié)液充分滋養(yǎng)軟骨,。半月板與股骨髁緊密的接觸，將滑液均勻的散布在關(guān)節(jié)軟骨面上,，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的功能,。半月板的存在，可增強(qiáng)關(guān)節(jié)滑潤(rùn)液體的有效面積及形成關(guān)節(jié)面的潤(rùn)滑層,。半月板還具有本體感覺(jué)的作用,。
外側(cè)半月板具有較大的活動(dòng)性，其前后角附著點(diǎn)很接近,。外側(cè)半月板周緣缺少和韌帶的附著,，相對(duì)活動(dòng)度大。弓狀韌帶和外側(cè)半月板二者牢固的附著在腘肌腱和半月板之間,，保證了在屈曲內(nèi)旋脛骨時(shí)后角向前移,。而內(nèi)側(cè)半月板前后角的附著點(diǎn)則分開(kāi)，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶固定在一起,，活動(dòng)度相對(duì)較小,，減少了內(nèi)側(cè)半月板的活動(dòng)性，故易受傷,。在膝關(guān)節(jié)完全伸直的位置上,，內(nèi)側(cè)半月板限制膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步過(guò)伸。而在完全屈曲時(shí),，半月板后角將限制膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步屈曲,。半月板在關(guān)節(jié)間隙起到一個(gè)緩沖和吸收應(yīng)力的作用，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,。半月板的自然形狀和本身的彈性以及邊緣的附著,，均趨于阻止半月板進(jìn)入到關(guān)節(jié)的中心,，特別是外側(cè)半月板。
當(dāng)一個(gè)猛然激發(fā)的震動(dòng)力在膝關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生時(shí),，半月板和軟骨下骨都具有吸收震動(dòng)力的作用,，以避免或減少關(guān)節(jié)受損。當(dāng)從高處跳下,，膝部承受了身體重力所帶來(lái)的作用力,，但股骨和脛骨平臺(tái)的軟骨并沒(méi)有損傷，是因?yàn)榘朐掳宓拇嬖?，起到了“緩沖器”作用,，對(duì)關(guān)節(jié)加以保護(hù)。正是由于半月板的作用,，才保證了膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)重運(yùn)動(dòng)而不致?lián)p傷,。根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：正常半月板傳導(dǎo)了50％的力。當(dāng)膝關(guān)節(jié)極度伸直時(shí)半月板吸收力為80％,，極度屈曲時(shí)半月板接受力為100％,。半月板切除后，膝關(guān)節(jié)吸收震動(dòng)力的能力將減少20％,，關(guān)節(jié)應(yīng)力將增加2.5倍左右,。
二、半月板損傷的病理機(jī)制與類型
關(guān)于半月板損傷的機(jī)制一直存在著不同的爭(zhēng)論,，損傷的原因是復(fù)雜的,。根據(jù)半月板損傷病因可分為慢性退行性撕裂或急性外傷性撕裂。前者與老齡化和反復(fù)慢性損傷有關(guān),，組織學(xué)表現(xiàn)為粘液樣變性,，包括糖胺聚糖基質(zhì)增加、軟骨細(xì)胞壞死,、膠原纖維分離和微小囊腫形成等,。隨著病程進(jìn)展，纖維軟骨分離斷裂,，沿膠原纖維的方向形成水平狀的離斷層,，當(dāng)其延伸到關(guān)節(jié)面時(shí)即形成半月板撕裂。
由于長(zhǎng)期的磨損和擠壓,，加上老年退行性改變,，積累性損傷超出了半月板的承受力，容易造成半月板損傷,。特別是以從事足球,、籃球、體操等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員最多見(jiàn)。退變的發(fā)生順序是：內(nèi)側(cè)半月板的后角和體部,、外側(cè)半月板的前角,、體部和后角、內(nèi)側(cè)半月板的前角,。內(nèi)側(cè)半月板后角的下關(guān)節(jié)面比其他部位更容易發(fā)生退變和撕裂,。急性外傷性撕裂為運(yùn)動(dòng)損傷所致，多見(jiàn)于青年人,。相反,，內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的同時(shí)如果屈曲膝關(guān)節(jié),，使股骨髁和半月板之間的關(guān)系發(fā)生改變，將使半月板向前向后離開(kāi)軌道,。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí),，股骨髁使半月板移到接近關(guān)節(jié)中心，在脛骨與股骨之間絞鎖,，再伸時(shí)產(chǎn)生縱裂,，如縱裂延伸到側(cè)副韌帶，則半月板近中心部在脛骨與股骨髁間嵴卡住,，且不能回復(fù)原位,，如此再用力則產(chǎn)生典型的桶柄狀撕裂并且發(fā)生絞鎖。股骨驟然旋轉(zhuǎn)使半月板移向中心造成邊緣撕裂,，猛烈屈伸使半月板后角及體部擠壓于脛股關(guān)節(jié)面間而導(dǎo)致撕裂,。其受傷的作用力是多方面的，如壓縮,、旋轉(zhuǎn),、內(nèi)收或外展，以及屈或伸,，實(shí)際上很多損傷是受復(fù)合力量造成的,，但是必有一種優(yōu)勢(shì)的力量影響病變類型。一般認(rèn)為常規(guī)的力量是膝關(guān)節(jié)從屈到伸或從伸到屈活動(dòng)的壓力和旋轉(zhuǎn)力,。半月板損傷后會(huì)失去其正常功能,，可造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,、反復(fù)絞鎖和肌肉萎縮,，久而久之會(huì)引起股骨髁軟骨損傷，繼發(fā)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎,，將影響患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)生涯,。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)半月板全部切除后，引起關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)不穩(wěn),。

半月板損傷是逐漸演變和發(fā)展的,，病變的早期可能只是一個(gè)小的裂縫，如不及時(shí)處理,，局部血運(yùn)供應(yīng)障礙,，過(guò)度的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，以及任何過(guò)多增加半月板移動(dòng)的因素均可導(dǎo)致裂隙增大或病變加重,?？v裂可能發(fā)展為桶柄狀撕裂，橫裂甚至可以導(dǎo)致半月板完全橫斷,。值得注意的是從半月板表面看不出任何病變和撕裂,，但半月板內(nèi)部有水平撕裂。依據(jù)半月板撕裂的位置類型,、病因和其它因素,，已有許多分類方法。為了便于術(shù)中描述半月板損傷的解剖部位,，有人提出半月板分區(qū)劃分法,，具體劃分方法是把半月板由外向內(nèi)分三個(gè)區(qū)，即外區(qū),、中間區(qū),、內(nèi)區(qū)每區(qū)的走向均自半月板的后角到前角，其寬度均等,，即每區(qū)各得到1/3的半月板寬度,。然后，再把半月板自后向前分為三個(gè)段,，即后段,、中段和前段。這樣就把半月板分成9個(gè)區(qū)域,。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)的撕裂分為：縱行撕裂,、橫行撕裂、斜行撕裂,、縱行和橫行聯(lián)合撕裂,、半月板囊腫撕裂和盤(pán)狀半月板撕裂。又分為縱形裂,、邊緣裂,、后角撕裂、前角裂和前后角完全撕裂,。沿著半月板縱形纖維垂直裂縫,，大都發(fā)生在半月板后段，向前后擴(kuò)展，最終可發(fā)展成桶柄狀破裂,。
縱形裂的外側(cè)部分靠近外區(qū)大多是穩(wěn)定的,，而內(nèi)側(cè)部份大都是移動(dòng)性的。斜裂常自半月板內(nèi)緣擴(kuò)展到半月板實(shí)質(zhì),，如裂向后方為后斜裂,，而裂向前方則為前斜裂。橫形破裂自半月板內(nèi)緣垂直破裂到實(shí)質(zhì),，直達(dá)邊緣,，多發(fā)生在外側(cè)半月板。有時(shí)裂口進(jìn)入實(shí)質(zhì)一段距離后,，向前或向后離開(kāi),，稱鸚鵡嘴狀破裂。
水平破裂在半月板的后角,、中間體部裂和前角撕裂,。其破裂發(fā)生在半月板脛骨面與股骨面之間，并與半月板表面平行,，呈水平狀。這種破裂易發(fā)生在老年缺乏彈性的半月板,。瓣形破裂類似斜形破裂,，但它常為半月板股骨面部分破裂或脛骨面下層部分破裂。復(fù)合型破裂上述破裂中的幾種綜合在一個(gè)半月板上,。退行性破裂主要特點(diǎn)是破裂處呈磨損狀,，邊緣呈不規(guī)則。

三,、半月板損傷的臨床表現(xiàn)
為了對(duì)半月板損傷作出明確的診斷,，詳細(xì)了解半月板損傷的臨床表現(xiàn)，認(rèn)真采集病史十分必要,。包括初次損傷的時(shí)間,、原因、癥狀,、疼痛的部位,、有無(wú)絞鎖和膝無(wú)力、關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)彈響或撕裂的感覺(jué),、關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間及程度,，作過(guò)何種處理，結(jié)合影像學(xué)檢查,。值得注意的是任何一項(xiàng)檢查均不能獨(dú)立作為診斷的依據(jù),，通過(guò)多方面的信息，結(jié)合起來(lái)考慮，才能得出正確的診斷,。
膝關(guān)節(jié)疼痛多伴隨絞鎖癥狀出現(xiàn),，雖然半月板本身缺少血運(yùn)及神經(jīng)纖維支配，但往往損傷時(shí)不僅限于半月板本身,，而周?chē)街能浗M織及關(guān)節(jié)滑膜,、韌帶和髕前脂肪墊等同時(shí)受到不同程度的損傷，故臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,。
近半數(shù)半月板損傷患者出現(xiàn)絞鎖與彈響,，實(shí)際上產(chǎn)生絞鎖的原因并非只限于半月板部分，亦并非只限于前角縱裂,，絞鎖并不是半月板損傷的特有癥狀,。膝關(guān)節(jié)游離體、骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷或盤(pán)狀半月板均可產(chǎn)生絞鎖,。產(chǎn)生絞鎖的原因曾有學(xué)者描述為由于部分半月板嵌入股骨或脛骨之間所致,。根據(jù)我們的臨床觀察，損傷后半月板游離瓣較大或桶柄狀撕裂的患者,，發(fā)生絞鎖的機(jī)會(huì)更多,。關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí),，半月板桶柄狀撕裂,，可以滑入到股骨髁間窩，如果水平撕裂的半月板折疊,，當(dāng)關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí),，在狹窄的關(guān)節(jié)腔內(nèi)突然阻擋股骨在脛骨平臺(tái)上自由滾動(dòng)而產(chǎn)生絞鎖癥狀。
在詢問(wèn)病史中往往病人訴說(shuō)絞鎖后用力搖晃膝關(guān)節(jié)后可自行解鎖,，或突然聽(tīng)到一響聲后解除絞鎖癥狀,。這是因?yàn)榘朐掳逅毫颜郫B部分回到原位，或突然通過(guò)狹窄的股骨髁和脛骨平臺(tái)之間而產(chǎn)生的響聲,。絞鎖多產(chǎn)生在膝關(guān)節(jié)半屈位再伸直的過(guò)程中,，如上下樓梯時(shí)，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)在半屈位時(shí),，股骨髁與脛骨平臺(tái)接觸,，此時(shí)關(guān)節(jié)間隙最窄，故易產(chǎn)生絞鎖,。在充分伸直膝關(guān)節(jié)時(shí),，關(guān)節(jié)間隙最大，屈膝時(shí)股骨髁又滑到脛骨平臺(tái)前方故不易產(chǎn)生絞鎖,。根據(jù)臨床觀察和推測(cè),，膝關(guān)節(jié)微屈將要伸直時(shí),，由于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間夾有撕裂的半月板產(chǎn)生異常的滑動(dòng)，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生暫時(shí)的不穩(wěn)而發(fā)生軟腿或絞鎖現(xiàn)象,。
膝關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括疼痛的部位,、關(guān)節(jié)腫脹的程度、浮髕試驗(yàn)是否陽(yáng)性,、屈伸活動(dòng)有無(wú)受限制,、關(guān)節(jié)絞鎖、股四頭肌萎縮程度,、側(cè)副韌帶和交叉韌帶的穩(wěn)定性,、壓疼的部位、影像學(xué)檢查結(jié)果,。為了避免給患者增加痛苦,，在膝關(guān)節(jié)急性損傷時(shí)不宜作詳細(xì)全面的膝關(guān)節(jié)檢查，而只根據(jù)初步檢查進(jìn)行處理,。如疑有早期半月板損傷,，待膝關(guān)節(jié)腫脹消退或血腫處理后，就是外傷后2-3周方可對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)全面的物理檢查,。
為防止遺漏體征,，應(yīng)按照一定的程序進(jìn)行體檢。視診：膝關(guān)節(jié)有無(wú)畸形,，如膝內(nèi)外翻,、膝反屈、屈曲畸形,；有無(wú)腫脹,、象眼是否消失,，股四頭肌有無(wú)萎縮,、有無(wú)淤血、竇道破潰,、梭形腫脹,、色澤改變、毛發(fā)增生,。觸診：有無(wú)壓痛,，疼痛部位和程度；軟硬度和溫度的改變,。叩診：局部叩擊痛及軸向叩擊痛,。聽(tīng)診：膝關(guān)節(jié)有無(wú)彈響，彈響為低沉,、高調(diào),、細(xì)碎聲,、磨擦音以及腘窩部有無(wú)血管雜音（動(dòng)靜脈瘺）。測(cè)量功能活動(dòng)度,、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍,，受限程度、有無(wú)異?；顒?dòng),。肢體的長(zhǎng)短，腫脹程度,，股四頭肌萎縮和畸形等,。
四、半月板損傷的物理檢查
浮髕試驗(yàn)：以左手壓髕上囊,，右手壓髕骨,，髕骨如同水上浮木的感覺(jué)，有撞擊股骨髁的聲響即為陽(yáng)性,。陽(yáng)性說(shuō)明膝關(guān)節(jié)積血或積液,。
髕骨研磨試驗(yàn)：手掌壓髕骨向前后、左右推動(dòng),，如有細(xì)碎響聲和疼痛為陽(yáng)性,。陽(yáng)性說(shuō)明膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或髕骨軟化癥。
過(guò)伸試驗(yàn)：以左手壓膝上,，右手握患者踝關(guān)節(jié),，向上過(guò)伸小腿，如有膝前方疼痛則懷疑半月板前角損傷,，如腘窩部疼痛則疑有后關(guān)節(jié)囊損傷,。
側(cè)方壓擠試驗(yàn)：陽(yáng)性說(shuō)明受壓側(cè)半月板損傷。側(cè)方張力試驗(yàn)：陽(yáng)性說(shuō)明側(cè)副韌帶損傷,。
抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲位,，雙手握患者小腿上方向前拉后推，如脛骨平臺(tái)向前移說(shuō)明前交叉韌帶損傷,，如后移說(shuō)明后交叉韌帶損傷,。
麥?zhǔn)显囼?yàn)：屈曲膝關(guān)節(jié)，小腿發(fā)生疼痛,，內(nèi)旋伸直疼和彈響,，說(shuō)明外側(cè)半月板前角及內(nèi)側(cè)半月板后角疑有撕裂。屈曲小腿外旋伸直疼和彈響說(shuō)明外側(cè)半月板后角可疑撕裂,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
側(cè)方重力試驗(yàn)：令患者側(cè)臥,，患肢在下方，患者自動(dòng)屈伸小腿如出現(xiàn)彈響為陽(yáng)性,，說(shuō)明可疑下方外側(cè)有盤(pán)狀半月板,，如不出現(xiàn)彈響亦不能除外盤(pán)狀半月板
俯臥提拉小腿旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：如出現(xiàn)疼痛說(shuō)明兩側(cè)副韌帶或前后交叉韌帶損傷,，俯臥提推小腿下壓旋轉(zhuǎn)研磨試驗(yàn)：疼痛或彈響以及細(xì)碎聲，可疑半月板損傷,。

五,、半月板損傷的MRI診斷
1983年Kean首先報(bào)道了MRI用于膝關(guān)節(jié)疾病的檢查，可以顯示半月板表面和內(nèi)部的結(jié)構(gòu),。在所有的MRI成像序列中,，周?chē)醒┑牟糠质歉咝盘?hào)。正常的半月板MRI表現(xiàn)為低信號(hào),。但是兒童與年輕人可能會(huì)有例外,，即在關(guān)節(jié)囊后角附著處可以有一些中等乃至高信號(hào)，這些信號(hào)是正常血管,，不要誤診為退行性病變,。因?yàn)榘朐掳逯饕衫w維軟骨組成，缺乏參與MRI成像的游離氫質(zhì)子,，在所有的MRI掃描序列上,，尤其在T2像冠狀位和矢狀位序列，半月板都是楔形的低信號(hào),。正常半月板表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)且形態(tài)規(guī)則,，半月板在MRI矢狀面上，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角,，外側(cè)半月板的前后角接近一致,。內(nèi)側(cè)半月板的后角關(guān)節(jié)囊緣，距脛骨后方關(guān)節(jié)軟骨邊緣應(yīng)小干5mm,。
在冠狀面上,，半月板的體部顯示最清楚，半月板呈銳角三角形,，直徑＜15mm,，內(nèi)側(cè)橫徑較寬，長(zhǎng)度一般不超過(guò)20mm,。
在矢狀位上,，半月板體部表現(xiàn)為上下面略凹的條狀結(jié)構(gòu),，半月板為較長(zhǎng)的矩形或蝴蝶結(jié)形,，在近中心層面，其前后角顯示為兩個(gè)相對(duì)的銳角三角形,，前角略小,。如果MRI掃描的層厚為4-5mm，內(nèi)外側(cè)半月板都應(yīng)該有2張連續(xù)的圖像,，前后角在矢狀位序列,，可以有3或4張圖像,，內(nèi)側(cè)半月板后腳通常比前角大，外側(cè)半月板前后角大小基本一致,，正常情況下后角大于前角,。半月板周?chē)茇S富，而游離緣幾乎沒(méi)有血運(yùn),，因此周邊損傷容易修復(fù),而中心不易愈合,。
半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi)的關(guān)節(jié)液滲入游離氫質(zhì)子增加，在MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號(hào),。如果高信號(hào)接近關(guān)節(jié)面,，我們稱之為半月板內(nèi)部組織的退變。如果高信號(hào)明顯將半月板關(guān)節(jié)面分離,，即為撕裂,，一般是退行性變所致，而不是創(chuàng)傷,。
根據(jù)MRI信號(hào)的改變,，將半月板病變分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號(hào),，病理上表現(xiàn)為半月板粘液樣變性,、軟骨細(xì)胞缺乏或出現(xiàn)少細(xì)胞區(qū)。Ⅱ級(jí)：表現(xiàn)為水平的,、線形的半月板內(nèi)高信號(hào),，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣（圖2－3－3－6）,。病理上其粘液變性范圍較Ⅰ級(jí)大,，顯微鏡下軟骨基質(zhì)的的多細(xì)胞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)裂隙和膠原碎片。在Ⅰ-Ⅱ級(jí),，半月板的撕裂傷80％ 在關(guān)節(jié)鏡下可無(wú)明顯異常,。Ⅲ級(jí)：半月板內(nèi)球狀高信號(hào)達(dá)一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)面。病理上可見(jiàn)纖維軟骨斷裂,，肉眼可見(jiàn)損傷蔓延至表面,。關(guān)節(jié)鏡下80％的半月板撕裂傷為此級(jí)；但高信號(hào)改變僅見(jiàn)于1個(gè)層面時(shí)則應(yīng)慎重,，而對(duì)介于Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)之間的信號(hào)對(duì)半月板撕裂的診斷價(jià)值可能不可靠,。半月板呈彌漫性高信號(hào)、低信號(hào),，關(guān)節(jié)面顯示模糊不清也應(yīng)歸入Ⅲ級(jí)損傷,，因其在關(guān)節(jié)鏡下多表現(xiàn)為撕裂；Ⅳ級(jí)：MRI表現(xiàn)完全不同于Ⅲ級(jí),，半月板破碎,，完全失去楔形,。MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)90％的一致性，其他表現(xiàn)為半月板失去正常的厚度,、表面不規(guī)則,、銳利的半月板邊緣消失以及“雙”后交叉韌帶征等。
半月板撕裂主要分為斜形或水平撕裂,，最常見(jiàn)的位置是內(nèi)側(cè)半月板的后角,。桶柄狀撕裂，垂直的縱向撕裂,，約占撕裂傷的10 ％,。正常半月板體部寬約9mm，可以出現(xiàn)在連續(xù)的2張矢狀位圖像上,。如果內(nèi)緣發(fā)生移位,，在最外側(cè)矢狀位像只出現(xiàn)一張圖像時(shí)，桶柄狀撕裂很容易診斷,。研究表明MRI識(shí)別半月板桶柄狀撕裂,、移位有很高的準(zhǔn)確性?！昂Y(jié)征缺失”,，常常是此種撕裂傷的唯一表現(xiàn)。蝴蝶結(jié)征的缺失對(duì)于診斷半月板桶柄狀撕裂非常敏感,。有時(shí)移位的部分會(huì)出現(xiàn)在髁間窩處,，或緊靠近PCL的前面，稱之為“雙PCL征”,，有時(shí)移位會(huì)越過(guò)撕裂的半月板前角,，稱為“半月板前側(cè)跳躍征”。
放射狀或游離緣撕裂比較常見(jiàn),，但通常無(wú)明顯癥狀,，除非撕裂范圍較大,。最近一項(xiàng)200例關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)放射狀撕裂的發(fā)病率約占15 ％,。半月板與關(guān)節(jié)囊分離型損傷診斷比較困難,，因?yàn)槭笭蠲嫔系姆直媪Σ蛔阋钥吹桨朐掳逶陉P(guān)節(jié)囊的附著部分。半月板與關(guān)節(jié)囊分離的唯一標(biāo)志可能是半月板的移位,，即當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后角和脛骨后緣關(guān)節(jié)軟骨距離＞ 5mm時(shí)提示損傷,。Fischer提出如果半月板形態(tài)不規(guī)整或信號(hào)大部分消失，也是半月板損傷的標(biāo)志,。
桶柄狀撕裂在矢狀面上不易顯示,，在冠狀面上顯示最佳,。表現(xiàn)為半月板的游離緣變鈍,，中央的“碎片”進(jìn)入髁間窩,。當(dāng)半月板內(nèi)連續(xù)層面出現(xiàn)線形或不規(guī)則高信號(hào)達(dá)游離緣或關(guān)節(jié)面即可明確診斷半月板撕裂，此類患者多需手術(shù)治療,。有人認(rèn)為當(dāng)一層以上圖像顯示半月板內(nèi)信號(hào)接觸關(guān)節(jié)面時(shí),，發(fā)生半月板撕裂的機(jī)率在 90％以上；而只有一層圖像顯示半月板內(nèi)信號(hào)接觸關(guān)節(jié)面時(shí),，發(fā)生半月板撕裂的機(jī)率在內(nèi)側(cè)半月板為50％,，外側(cè)半月板為 33％，當(dāng)半月板內(nèi)信號(hào)與關(guān)節(jié)面無(wú)接觸或可能接觸時(shí),，發(fā)生半月板撕裂的可能性均較小,。
當(dāng)半月板形態(tài)改變，大部分或全部結(jié)構(gòu)消失,，局部呈彌漫性高信號(hào)伴有增生性骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)軟骨破壞缺損時(shí),，提示半月板撕裂較嚴(yán)重；當(dāng)半月板發(fā)生桶柄狀撕裂時(shí),，其撕裂信號(hào)可增高,，因此不能單獨(dú)依靠半月板內(nèi)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)診斷。
半月板的形狀和位置對(duì)半月板損傷的診斷具有重要意義,。半月板損傷時(shí),，MRI表現(xiàn)為半月板寬度減小，矢狀面顯示殘余的前角和后角變小或截?cái)?，半月板前（后）角增寬,。矢狀面上出現(xiàn)雙前交叉韌帶征或雙后交叉韌帶征；冠狀面可見(jiàn)半月板內(nèi)移,，位于髁間窩交叉韌帶旁,。目前MRI對(duì)半月板撕裂的診斷多以矢狀面為主，同時(shí)結(jié)合冠狀面,，但對(duì)半月板撕裂的具體形態(tài)和部位判斷較困難,。
磁共震對(duì)半月板損傷的診斷和治療具有重要的意義。MRI 診斷半月板的準(zhǔn)確率90 ％ ,，另外10％ 則很難判斷,，在這種情況下臨床檢查非常重要。假陽(yáng)性可能與年齡有一定關(guān)系,，不同年齡段半月板的MRI表現(xiàn)可能有差異,。此外，膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血,、水腫可能會(huì)對(duì)MRI診斷產(chǎn)生一定的影響,。假陰性病例可能與常規(guī)斜矢狀位掃描時(shí)，靠近邊緣或體部的放射狀撕裂呈小點(diǎn)狀高信號(hào)，以及桶柄狀撕裂在常規(guī)斜矢狀面序列中表現(xiàn)不明顯有關(guān),。因此,，將MRI檢查的矢狀面和冠狀面序列相結(jié)合，是提高診斷準(zhǔn)確率的有效途徑,。
六 ,、半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)
在醫(yī)學(xué)歷史上，有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)認(rèn)為半月板只不過(guò)是肌肉源性的一個(gè)無(wú)功能的殘留組織,。受這一思想的影響,，長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為半月板是一個(gè)可有可無(wú)的組織，對(duì)半月板切除抱著無(wú)所謂的態(tài)度,。以往半月板切除以開(kāi)放手術(shù)為主,。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)半月板切除后，膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)股骨髁邊緣出現(xiàn)增生改變,，股骨髁關(guān)節(jié)面的邊緣變的扁平,，關(guān)節(jié)間隙變窄Fairbank認(rèn)為這些改變是半月板卻失后，負(fù)重功能喪失的結(jié)果,。半月板切除術(shù)并伴有前交叉韌帶功能不全的患者,，半月板切除術(shù)后3～10年，Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)56％～88％的膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變,。在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員半月板切除術(shù)后,，以膝關(guān)節(jié)不適為主訴的發(fā)生率4.5年為53％，14.5年時(shí)增加到67％,。同期Ｘ線退變的發(fā)生率從40％增加到89％,，且外側(cè)半月板切除術(shù)后較內(nèi)側(cè)半月板切除發(fā)生上述改變更常見(jiàn)。有大量證據(jù)顯示半月板切除后關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)退行性變,。年來(lái),，很多學(xué)者運(yùn)用各種不同的方法對(duì)半月板的生物力學(xué)和功能進(jìn)行深入的研究，肯定了半月板在膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面的重要地位,，實(shí)踐證明半月板并不是可有可無(wú)的組織,。在沒(méi)有關(guān)節(jié)鏡技術(shù)之前，傳統(tǒng)的半月板切除采用開(kāi)放直視下手術(shù),。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小,、視野廣闊，術(shù)后炎性反應(yīng)小,、痛苦小,，而且術(shù)后病殘率低，術(shù)后功能恢復(fù)快,，充分展示了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì),。如果膝關(guān)節(jié)頻繁的出現(xiàn)交鎖或慢性滲出,，應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡檢查，根據(jù)損傷情況可選用不同的術(shù)式,，如半月板縫合,、部分切除、次全切除和完全切除,。半月板部分切除術(shù)適用于柄桶樣撕裂,、縱行及斜行撕裂,。切除活動(dòng)的撕裂碎片,，而保持穩(wěn)定的完整的半月板周邊（最少2～3mm）。等離子刀適用于半月板游離緣部分撕裂切除術(shù),，手術(shù)簡(jiǎn)便快捷,。半月板全切除術(shù)適合于半月板橫斷或水平撕裂，半月板已不能保留的病例,。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，半月板全部切除比部分切除術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重的多，半月板次全切除后,，關(guān)節(jié)軟骨退變較輕,。因此，應(yīng)盡量多保留半月板,，只有半月板撕裂嚴(yán)重不可修復(fù)時(shí),，才行半月板全部切除術(shù)。
關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)要點(diǎn)：首先觀察半月板有無(wú)變性,、撕裂或不穩(wěn)定現(xiàn)象,，將探針探入半月板的脛側(cè)面，探查有無(wú)撕裂,，推壓半月板股骨面有無(wú)退行性變或皺起現(xiàn)象,，探查半月板撕裂深度。由半月板損傷的同側(cè)插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行觀察,，由對(duì)側(cè)入路插入手術(shù)器械,，進(jìn)行鏡下手術(shù)。行內(nèi)側(cè)半月板切除時(shí),，將小腿屈曲位下垂于床下,，強(qiáng)力外翻膝關(guān)節(jié)，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙,，以便進(jìn)行操作,。進(jìn)行外側(cè)半月板切除時(shí)，屈曲膝關(guān)節(jié)60~80度強(qiáng)力內(nèi)翻位,，以加大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙,。根據(jù)半月板撕裂情況及類型進(jìn)行半月板部分、次全或全切。半月板縱裂,、桶柄樣斷裂,、瓣?duì)顢嗔眩烧麎K切斷損傷的半月板并取出,，對(duì)變性或撕裂組織可零星咬除,。
縱形桶柄狀破裂：關(guān)節(jié)鏡由對(duì)側(cè)間隙進(jìn)入，器械由同側(cè)間隙進(jìn)入,。遇到破裂部分移位到關(guān)節(jié)中央時(shí),，首先用探針將其復(fù)位，判定撕裂位置,，決定半月板縫合還是切除術(shù),。用探針探查損傷位置，凡適合縫合者可施行縫合術(shù),，凡需切除者,，可用藍(lán)鉗或剪刀沿裂縫切除前后蒂部，再用刨削器或射頻修整殘端,。切除半月板時(shí),，將蒂部夾住，不然完全切斷后碎片游離到后關(guān)節(jié)腔取出困難,。
非全層的縱形破裂：可用探針鑒定裂口情況,，如果裂縫在脛骨側(cè)，而長(zhǎng)度不超過(guò)5mm,，可暫不作處理,，用射頻汽化修整創(chuàng)面。單純的半月板斜形破裂,，鉗住后用籃鉗咬掉蒂部,，然后用刨削器修整殘端。復(fù)雜的撕裂傷主要是如何恢復(fù)半月板的正常外形,。橫形破裂一般可用咬切法修整成半月形,，小裂口可用刨削器刨削邊緣。大裂口可行半月板“U”形縫合或切除術(shù),。半月板水平破裂,把已裂開(kāi)的部分,，用咬鉗或刨削法去除或射頻氣化。某些質(zhì)量較好的半月板,，可去除上或下半的半月板組織,，保留另一半。嚴(yán)重者只能作半月板全切除,。
任何超過(guò)正常半月板內(nèi)緣界限的破裂片都要切除,，切割后不要留下突然陡峭的邊緣,。用射頻汽化修整，使之殘留的邊緣恢復(fù)柔和平坦,，留下的邊緣表面不要刻意求其光滑,。盡量保其半月板前部，以便力的傳導(dǎo),。盡量保留半月板與關(guān)節(jié)囊交界處2~3mm的邊緣,，因它具有重要的穩(wěn)定作用。半月板切除術(shù)應(yīng)注意外側(cè)半月板前角與前交叉韌帶在脛骨的附著點(diǎn)相鄰,，并有纖維走向ACL,注意切勿誤傷前交叉韌帶,。切除半月板后角，注意腘動(dòng)靜脈和神經(jīng),。
半月板部分切除的原則是僅切除半月板破裂的內(nèi)側(cè)緣,，保留半月板外周部分及關(guān)節(jié)囊,。為了便于操作,，應(yīng)牽拉撕裂瓣，使半月板切除部位處于張力狀態(tài),，以利操作,。半月板撕裂瓣較大時(shí)，最好將撕裂部分整塊切除,，對(duì)較復(fù)雜的撕裂可采用小塊咬除法,。半月板咬除緣應(yīng)是弧形，而不要遺留三角形活動(dòng)瓣,。咬除半月板時(shí),，咬鉗應(yīng)沿半月板內(nèi)側(cè)緣方向，而不能伸向邊緣部,。半月板破裂不得不切除時(shí),，應(yīng)盡量采用半月板部分切除，避免半月板全部切除術(shù),，最大限度的保存半月板組織,，保留半月板周邊不少于3mm寬度，基本保持半月板的外形,，可起到減震和緩沖重力的作用,。如果紅－白交界處損傷，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù),。
半月板縫合需考慮到破裂的位置,、形狀、程度,、年齡,、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,、半月板組織的質(zhì)量和順應(yīng)性、急性還是慢性損傷等,。年輕人急性膝關(guān)節(jié)損傷,，縱行邊緣撕裂1～2cm長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,，位于紅-紅區(qū)或紅-白交界區(qū)的有血供的縱形垂直單一裂口的破裂均適合縫合,，Miller、Warner和Harner 根據(jù)半月板撕裂在三個(gè)血管帶中不同的位置進(jìn)行了分類：紅－紅區(qū)損傷全部在血管區(qū),；紅－白區(qū)在有血管區(qū)的邊緣,；白－白區(qū)在無(wú)血管區(qū)，建議修復(fù)紅－紅和紅－白區(qū)的撕裂,。因?yàn)榇蟛糠譃闊o(wú)血管區(qū),，只有靠外側(cè)關(guān)節(jié)囊側(cè)的25一30％有血液供應(yīng)，修復(fù)后容易愈合,。修復(fù)能力或愈合的可能性除了血管因素外,，還取決于其它多個(gè)因素，尤其是撕裂的類型,、損傷的時(shí)間,、撕裂的大小及術(shù)后穩(wěn)定性。破裂越早期縫合療效越好,。如果重建前交叉韌帶,，可同時(shí)進(jìn)行半月板縫合。其它情況下的半月板修復(fù)指征則不那么明確,。斜形,、橫形和放射狀非全層破裂、水平破裂提示半月板內(nèi)退變愈合能力差,?？p合應(yīng)慎重。伴有前交叉韌帶損傷者,，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差,，在ACL重建的基礎(chǔ)上，進(jìn)行半月板縫合有助于愈合,。
365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明