酒精性肝?。ˋRLD）是指由于長(zhǎng)期過(guò)量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，初期常表現(xiàn)為脂肪肝,，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎,、肝纖維化和肝硬化。10％～20% 長(zhǎng)期酗酒者可發(fā)生此病,，導(dǎo)致肝功能失代償,、靜脈曲張破裂出血、肝細(xì)胞癌,、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,。ARLD 患者平均死亡年齡為 59 歲。

據(jù)英國(guó)一項(xiàng)醫(yī)院調(diào)查報(bào)告顯示,，僅 47% 的 ARLD 患者得到了系統(tǒng)的醫(yī)院護(hù)理,，而多數(shù)患者未能接受到系統(tǒng)的診療。為此,，英國(guó)弗里曼醫(yī)院肝臟病專家 McPherson 等對(duì)失代償期 ARLD 進(jìn)行了綜述,，為臨床管理該類患者提供參考。該文章于近期發(fā)表在 BMJ 雜志上。

失代償期酒精性肝病的定義

當(dāng) ARLD 肝硬化患者出現(xiàn)肝功能惡化,，并進(jìn)展表現(xiàn)有黃疸,、凝血功能障礙（源于肝功能下降）、腹水,、靜脈曲張出血（源于門靜脈高壓）,、肝性腦病（源于門體分流和肝衰竭）等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),，患者則處于失代償期 ARLD,。表 1 羅列了導(dǎo)致肝功能失代償?shù)某Ｒ?jiàn)原因。

表 1. 肝功能失代償原因

最近,，定義了一類特殊的肝功能失代償類型稱作「慢加急性肝衰竭」,，該類肝硬化患者（包括 ARLD）常伴有肝外器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng),，且患者容易感染,，因而死亡率高，失代償期 ARLD 患者短期死亡率為 1 月內(nèi) 10%～20%,。

失代償期酒精性肝病的患者管理

1. 尋找感染原因與積極控制感染

肝硬化患者常伴發(fā)免疫功能障礙,，易發(fā)生致命性細(xì)菌感染,，死亡率極高（一個(gè)月內(nèi)死亡率 30%）,。最常見(jiàn)的感染包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、尿路感染,、肺炎,、艱難梭菌感染性結(jié)腸炎和蜂窩織炎。

需要注意的是,，肝硬化患者感染時(shí)并不一定會(huì)表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)的體征（如發(fā)熱）,。因此，在入院時(shí)或患者病情惡化進(jìn)展時(shí),，應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行感染篩查,，包括行腹水、血液,、尿液的細(xì)菌培養(yǎng)及胸片檢查,。

從細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來(lái)看，腸桿菌科細(xì)菌和非腸球菌性鏈球菌是導(dǎo)致自發(fā)性感染的細(xì)菌中最為常見(jiàn)的兩類,。歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）推薦使用 β- 內(nèi)酰胺類,、頭孢菌素類或喹諾酮類抗菌藥物對(duì)感染患者進(jìn)行治療，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果修訂給藥方案,。

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎屬于一種原發(fā)性感染,，是由于腸道細(xì)菌自發(fā)移位至腹腔液中所導(dǎo)致，在肝硬化腹水患者中較常見(jiàn)。該類患者可有腹痛或發(fā)熱,，但也可能并不表現(xiàn)出感染癥狀,。腹水中多形核細(xì)胞量＞250/mm³ 時(shí)提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，建議采用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療,。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,，白蛋白靜脈給藥、可使上述患者肝腎綜合征的發(fā)生率由 30% 降至 10%,，死亡率由 29% 降至 10%,。因此，EASL 指南推薦對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者給予白蛋白靜脈滴注治療,。

2. 酒精性肝炎管理

酒精性肝炎是由于患者長(zhǎng)期,、大量酗酒導(dǎo)致的肝臟損傷，出現(xiàn)速發(fā)性黃疸（＜3 個(gè)月）,、肝功能衰竭和全身炎癥反應(yīng),，臨床表現(xiàn)為肝臟腫大、發(fā)熱,、腹水或肝性腦病,。

實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果顯示，患者谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平超出正常上限 2～6 倍,，AST/ ALT＞2,，中性白細(xì)胞增多，高膽紅素血癥以及凝血功能障礙,。對(duì)酒精性肝炎與其他導(dǎo)致肝功能失代償?shù)脑颍ㄈ鐢⊙Y）進(jìn)行鑒別診斷較為困難,，故應(yīng)考慮行肝活檢（通常經(jīng)頸靜脈）進(jìn)行確診。

可采用預(yù)后評(píng)分對(duì)酒精性肝炎患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,，如 Maddrey 判別函數(shù),、Glasgow 酒精性肝炎評(píng)分和終末期肝病模型。

指南推薦采用「口服潑尼松龍 40 mg/ 天,、連用 4 周」作為「病情嚴(yán)重」患者的一線治療方案,，但皮質(zhì)類固醇類的治療效果目前仍存爭(zhēng)議。最近迄今規(guī)模最大（1103 名受試者）的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,，予以潑尼松龍治療后患者的 28 天死亡率有下降趨勢(shì),。后續(xù)一項(xiàng) meta 分析（納入了上述臨床試驗(yàn)）結(jié)果顯示，皮質(zhì)類固醇類給藥可降低嚴(yán)重型酒精性肝炎患者的短期死亡率,。

總體而言,，上述研究數(shù)據(jù)顯示，皮質(zhì)類固醇可使該類患者短期生存率有所改善,，故皮質(zhì)類固醇類藥物仍是治療嚴(yán)重型患者的一線治療方案,。

然而,，使用該類藥物的主要顧慮就是引發(fā)患者重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，故用藥前應(yīng)通過(guò)感染篩查除外已感染者,，或在開(kāi)始用皮質(zhì)類固醇前確保感染已治愈,。在用藥第 7 天，使用 Lille 評(píng)分篩選出類固醇藥物治療「無(wú)應(yīng)答者」（即評(píng)分＞0.45,；發(fā)生率約 40%）,。繼續(xù)對(duì)上述無(wú)應(yīng)答者給藥會(huì)增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，因而可在用藥第 7 天停止類固醇給藥,。

現(xiàn)推薦使用己酮可可堿作為類固醇類藥物的替代方案,，因有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，該藥可改善既往接受過(guò)治療患者的生存率,。不過(guò),，該結(jié)果也存爭(zhēng)議。

類固醇無(wú)應(yīng)答的嚴(yán)重酒精性肝炎患者的治療研究已成為當(dāng)務(wù)之急,。研究發(fā)現(xiàn),，N- 乙酰半胱氨酸聯(lián)合潑尼松龍、粒細(xì)胞集落刺激因子以及早期肝移植等措施,，都有一定的治療效果,，但仍需對(duì)上述措施的作用進(jìn)行更為深入的研究。

3. 急性腎損傷和肝腎綜合征管理

急性腎損傷在肝硬化住院患者中的發(fā)生率約為 20%,，與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生更為相關(guān),。過(guò)去采用絕對(duì)肌酐水平（＞133μmol/L）診斷急性腎損傷，由于肝硬化患者常因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肌酐基線水平低,，所以現(xiàn)在采用新的肌酐水平標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表 2）以對(duì)該特殊人群進(jìn)行更為準(zhǔn)確的診斷,。

表 2. 肝硬化患者急性腎損傷及肝腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4. 腹水的管理

門脈高壓患者病情進(jìn)展出現(xiàn)鈉潴留、腹水,，故此類患者應(yīng)開(kāi)始無(wú)鹽飲食。由于患者多沒(méi)有合并腎功能障礙（肌酐水平高于正常上限）或低鈉血癥（＜130 mmol/L）,，應(yīng)給予中度腹水患者螺內(nèi)酯 100 mg/ 天 呋塞米 40 mg/ 天治療,，以達(dá)到每日利尿 0.5～1.0 kg 的目的。給藥劑量每 5 天可有所增加,，最高劑量為螺內(nèi)酯 400 mg/ 天 呋塞米 160 mg/ 天,。

最初一個(gè)月內(nèi)每周至少監(jiān)測(cè)一次電解質(zhì)水平，因?yàn)樵撾A段患者常發(fā)生低鈉血癥,、高鉀血癥,、低鉀血癥或血清肌酐水平異常升高。一旦患者腹水得到控制,，應(yīng)盡可能減少利尿劑的使用,。此外,，幾項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重度腹水伴明顯腹脹的患者采用腹腔穿刺聯(lián)合白蛋白治療,，相較于單純使用利尿劑的患者而言,，住院時(shí)間縮短、出現(xiàn)并發(fā)癥的比例更低,。

5. 胃腸道出血的管理

參考相關(guān)指南進(jìn)行處理（詳細(xì)信息點(diǎn)擊進(jìn)入——>《肝硬化靜脈曲張出血防治指南》）,。

6. 肝性腦病的管理

參考 BMJ 最新發(fā)布的 Ellul 等對(duì)肝性腦病所做綜述（詳細(xì)信息點(diǎn)擊進(jìn)入——>《BMJ 綜述：肝性腦病的診療》）。

7. 營(yíng)養(yǎng)管理

ARLD 住院患者中 60%～70% 可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和少肌癥,，而營(yíng)養(yǎng)狀況差常與不良預(yù)后相關(guān),。酒精會(huì)損傷腸道吸收功能以及硫胺素肝存儲(chǔ)量，因而酗酒者往往營(yíng)養(yǎng)不良,。腸外給予硫胺素可降低酒精性腦損傷,、韋尼克腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病,，以精神障礙,、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)為主要癥狀）及 Korsakoff 綜合征（表現(xiàn)為選擇性的認(rèn)知功能障礙）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

肝硬化患者常需要在營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服或鼻飼）可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和肝功能,，減少并發(fā)癥的發(fā)生。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平（磷酸鹽,、鉀,、鎂、鈣）并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂,，以預(yù)防發(fā)生「再進(jìn)食綜合征」：指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)（經(jīng)口攝食,、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)）所引起的與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)。

8. 急性酒精戒斷管理

急性酒精戒斷見(jiàn)于長(zhǎng)期酒精依賴而突然停止飲酒的患者,，常在最后一次飲酒 6～24 小時(shí)后發(fā)生,，癥狀表現(xiàn)為易怒、焦慮,、心動(dòng)過(guò)速,、震顫、惡心,、嘔吐和發(fā)熱,。若未經(jīng)處理，患者酒精戒斷癥狀可進(jìn)展為癲癇,、震顫性譫妄,，甚至死亡。

如果患者出現(xiàn)上述癥狀,，可給予短效苯二氮卓類藥物治療,。同時(shí),，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以區(qū)別急性酒精戒斷和肝性腦病,。此外,，還應(yīng)注意，苯二氮卓類藥物有誘發(fā)肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn),。

9. 重癥監(jiān)護(hù)

若進(jìn)行初步治療后,，患者生理指標(biāo)仍惡化進(jìn)展，應(yīng)考慮升級(jí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù),，特別是那些初次入院,、既往病前體征良好者。

失代償期肝硬化患者總體預(yù)后尚可,。此外,，還需結(jié)合預(yù)后評(píng)分體系，如序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分,，經(jīng) 48-72 小時(shí)后行再評(píng)估以判斷進(jìn)一步治療是否得當(dāng),。

失代償期酒精性肝病的預(yù)后

急性失代償期 ARLD 是一種可以治療的疾病，而堅(jiān)持戒酒是所有治療干預(yù)措施的基礎(chǔ),。研究表明,，長(zhǎng)期戒酒的患者較繼續(xù)飲酒者遠(yuǎn)期預(yù)后更佳。此外,，仍有部分患者如終末期肝病患者治療效果差,，對(duì)于他們而言給予姑息性臨終關(guān)懷管理往往更為合適。