對于正在接受抗栓治療的患者而言,，外科手的圍術(shù)期管理面臨極大挑戰(zhàn),，最主要的矛盾是外科出血與心腦血管血栓形成之間的矛盾。

2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）推出的圍術(shù)期抗栓治療管理指南,、2013年美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）推出的缺血性腦血管病抗栓藥物應(yīng)用指南分別側(cè)重心血管疾病和腦血管疾病患者圍術(shù)期抗栓治療管理兩方面進(jìn)行了相關(guān)論述,。此外，2014年美國心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）公布的非心臟手術(shù)圍手期心血管評估與治療指南，以及2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESC/ESA）公布的非心臟手術(shù)心血管疾病評估及防治指南也都涉及了這一內(nèi)容,。本文將對四個(gè)指南中有關(guān)圍術(shù)期抗栓治療管理的推薦進(jìn)行總結(jié),。

1、華法林抗栓治療的患者的圍術(shù)期管理

華法林的消除半衰期是36-42h,，所以停藥后至少需要5天抗凝作用才能基本消除,。INR<>出血風(fēng)險(xiǎn)低。

指南推薦：

1.1對于需要停用華法林的患者,，推薦術(shù)前5天停藥（Grade 1C）。

1.2術(shù)前停用華法林的患者,，在止血完善的情況下,，術(shù)后12-24h（手術(shù)當(dāng)天晚上或第二天早上）應(yīng)恢復(fù)服藥（Grade 2C）。

1.3服用華法林的患者接受牙科治療,，推薦繼續(xù)服藥,，或在術(shù)前2-3天停藥。接受皮膚手術(shù)時(shí)推薦無需停藥,，手術(shù)局部充分止血,。進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，推薦繼續(xù)服藥（Grade 2C）,。

1.4服用華法林的卒中患者接受肌電圖,、前列腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),、大隱靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)應(yīng)該可以考慮繼續(xù)服用華法令（Level C）,。

1.5服用華法林的卒中患者進(jìn)行腸鏡息肉切除術(shù)前應(yīng)暫停用藥（Level C）。

1.6目前尚無證據(jù)支持眼科手術(shù)患者服用華法林會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)（Level B）,，但眼科操作可繼續(xù)服用華法林的支持證據(jù)尚不充足（Level U）,。

2、服用抗血小板藥物的患者的圍術(shù)期管理

抗血小板藥物可以不可逆的抑制血小板功能,，停藥后每天約新生成10%-14%的正常血小板,。因此血小板功能完全恢復(fù)需要7~10天。

推薦：

2.1服用阿司匹林作為心血管疾病二級預(yù)防的患者,，進(jìn)行牙科,、皮膚、白內(nèi)障手術(shù)時(shí),，建議繼續(xù)服用阿司匹林（Grade2C）,。

2.2發(fā)生心血管事件中、高危的患者,，進(jìn)行非心臟手術(shù)前,，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（Grade2C）。心血管事件低?；颊?，術(shù)前7-10天停用阿司匹林（Grade2C）,。

2.3服用阿司匹林的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前，推薦術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林（Grade2C）,。雙抗治療的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)前,，建議繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)前5天停止服用氯吡格雷/普拉格雷（Grade2C）,。

2.4冠心病患者冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)后,，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)推遲14天（I，B）,；冠脈植入裸金屬支架的患者,，擇期非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)后4周（2014ACC/AHA和2014ESC/ESA指南）~6周（2012ACCP指南）以后進(jìn)行；植入藥物洗脫支架的患者擇期非心臟手術(shù)最少推遲到支架植入術(shù)后12個(gè)月以后進(jìn)行（I,，B）,；

2.5如果冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)后患者延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮在支架植入術(shù)后180天進(jìn)行（Ⅱb,，B）,；

2.6除非存在嚴(yán)重出血事件，否則裸金屬支架植入術(shù)后服用 4 周或藥物洗脫支架植入術(shù)后使用 3 至 12 個(gè)月應(yīng)服用血小板P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷）（Ⅱa,，C）,；

2.7除非出血的相對風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益，否則金屬裸支架植入術(shù)后4-6周以內(nèi),，以及藥物洗脫支架入術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)必須手術(shù)的患者,，建議繼續(xù)服用雙抗治療（I，C）,；

2.8冠脈支架植入術(shù)后,，應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師,、心臟病學(xué)家和患者共同權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓形成的相對風(fēng)險(xiǎn),，決定圍術(shù)期抗血小板治療方案（I，C）,；

2.9冠脈支架植入術(shù)后必須停止血小板P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷）才可以手術(shù)的患者,，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)血小板P2Y12受體拮抗劑治療（I,，C）,；

2.10若患者服用血小板P2Y12受體拮抗劑，且需行手術(shù)治療,，除非有嚴(yán)重缺血事件,，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷 5 天后再手術(shù)，或停用普拉格雷 7 天后再手術(shù)（Ⅱa，C）,；

2.11若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制,，可考慮停用阿司匹林（Ⅱa，B）,；

2.12頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板治療（Ⅱa,，C）。

3,、肝素橋接治療的管理

3.1靜脈使用普通肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的患者,，建議術(shù)前4-6h停藥（Grade2C）。

3.2使用治療劑量的低分子肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的患者,，推薦術(shù)前24h最后一次使用低分子肝素,，而不是術(shù)前12h（Grade2C）。

3.3使用治療劑量低分子肝素進(jìn)行抗凝橋接治療的患者,，如果進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦術(shù)后48-72h恢復(fù)使用低分子肝素,，而不是術(shù)后24h恢復(fù)（Grade2C）,。

3.4血栓形成高危的心臟瓣膜置換術(shù)后、房顫,、深靜脈血栓患者停用華法林后建議使用抗凝橋接治療（Grade2C）,。血栓形成低危的上述患者在停用華法林后建議不使用抗凝橋接治療（Grade2C）。血栓形成的中?；颊邞?yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況和手術(shù)情況權(quán)衡利弊,，決定是否需要進(jìn)行抗凝橋接治療。

3.5對于避免圍術(shù)期出血比避免圍術(shù)期血栓形成更重要的患者傾向于不使用肝素橋接治療,。

3.6與不進(jìn)行橋接治療相比,，肝素橋接治療的出血風(fēng)險(xiǎn)更高（LevelB），但與繼續(xù)服用華法林比較,，是否增加出血危險(xiǎn)尚不明確（LevelU）,。

3.7無證據(jù)支持常規(guī)進(jìn)行肝素抗凝橋接治療（LevelU）。

注：本文參考2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）圍術(shù)期抗栓治療管理臨床實(shí)踐指南,、2013年美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）缺血性腦血管病抗栓藥物的應(yīng)用指南,、2014年ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南、2014年ESC/ESA 非心臟手術(shù)心血管疾病評估及防治指南,。不同指南中推薦級別和證據(jù)水平表示方式不統(tǒng)一,，具體內(nèi)容詳見指南原文。

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