【作者簡(jiǎn)介】于俊生,，醫(yī)學(xué)博士,，主任中醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué),、青島大學(xué)教授,，博士研究生導(dǎo)師，碩士研究生期間師從李克紹先生,，齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派代表性傳承人,。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員,，山東中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員,，青島市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。榮獲“青島市專業(yè)技術(shù)拔尖人才”,、“山東省名中醫(yī)藥專家”,、“國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”,、“第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師”等稱號(hào)。在腎病中西醫(yī)診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),，在省級(jí)以上各類學(xué)術(shù)刊物上共發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇,。先后出版了《學(xué)說探討與臨證經(jīng)驗(yàn)》、《痰瘀相關(guān)學(xué)說與疑難病治療》,、《毒邪學(xué)說與臨床》,、《青島市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)》、《腎臟病經(jīng)方論治》等13部論著,。

接上期

三,、溫經(jīng)湯

★主審：曲夷

★ 編輯：孫立佳

溫經(jīng)湯雖然不太符合大方用藥所需要的藥味數(shù)，但是它有個(gè)非常復(fù)雜的病機(jī),，針對(duì)一個(gè)婦人雜病所形成的,，一個(gè)復(fù)雜的病機(jī)所選用的復(fù)方，來治所形成的婦科病,。

下面把溫經(jīng)湯簡(jiǎn)單地再梳理一下,。大家知道溫經(jīng)湯是治療婦科病的好方子。

這是在《金匱要略》里溫經(jīng)湯的原文“婦人年五十所,，病下利數(shù)十日不止,，暮即發(fā)熱，少腹里急,，腹?jié)M,，手掌煩熱，唇口干燥,，何也,？師曰：此病屬帶下。何以故,？曾經(jīng)半產(chǎn),，瘀血在少腹不去。何以知之,？其證唇口干燥,，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之,?！?nbsp;原文中的下利，多數(shù)注家認(rèn)為當(dāng)是下血,。 

“婦人年五十所”,，到了更年期這個(gè)階段，“暮即發(fā)熱”,，出現(xiàn)發(fā)熱,、盜汗,。“少腹里急,，腹?jié)M,，手掌煩熱，五心煩熱,，唇干口燥”,，這些癥狀都出現(xiàn)了，這屬于婦科病,、帶下病,。

本條是張仲景所示的一個(gè)典型病例，“婦人年五十所”為圍絕經(jīng)期,，圍絕經(jīng)期可引起諸多臟腑功能失調(diào),，以此演變?yōu)橹T多復(fù)雜病證，溫經(jīng)湯是治療該期的代表方,。我們這樣去理解,。

（一）組方特點(diǎn)

溫經(jīng)湯的組成為吳茱萸、麥冬,、當(dāng)歸,、芍藥、川芎,、人參,、桂枝、阿膠,、牡丹皮,、生姜、甘草,、半夏,。

方后注說“亦主婦人少腹寒，久不受胎”這是一層意思,。還有一個(gè)意思，“兼取崩中去血,，或月水來過多,，及至經(jīng)期不來”。是說這個(gè)方子不光治療“年五十所”,，不光這個(gè)年齡段用,，還用在很多方面，不光是婦人少腹寒不受胎,，不孕癥,，還有崩漏的,，閉經(jīng)的。月經(jīng)不來用,，崩漏用,，不孕也用是不是？

張仲景告訴我們了,，為什么呢,？我們還來看這個(gè)方子，“年五十所”為圍絕經(jīng)期,，“女子七七,，任脈虛，太沖脈衰少,，天癸竭,。”下血不止,，為沖任虛寒,，不能固攝所致。寒凝少腹,，加之曾經(jīng)半產(chǎn),，瘀血停留，則見少腹里急,，腹?jié)M,。瘀血不去，新血不生,，津液失去上潤(rùn),，故見唇干口燥。出血日久,，血虛內(nèi)熱,，而見手掌煩熱，午后發(fā)熱,。出現(xiàn)了很多病癥,，溫經(jīng)湯是代表方，這是沒問題的,。

正因?yàn)檫@樣,，所以我們一些老專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)的岳美中他點(diǎn)出來說：“溫經(jīng)湯治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征見月經(jīng)淋漓不斷,，少腹疼痛,，腰痛臂疼，二便不利，手足心熱,，唇口干燥,，精神抑郁，舌紫苔黃,，脈弦而乍疏乍數(shù)等癥,，辨證屬寒凝胞宮，瘀積下焦,，營(yíng)血不布,，而生虛熱者，常服良效,，將溫經(jīng)湯改為丸劑內(nèi)服亦驗(yàn),。

還有馬曉梅等用溫經(jīng)湯治療更年期綜合征30例，不但改善臨床癥狀顯著,，而且能提高更年期患者雌二醇（E2）水平,，使促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平下降,。

溫經(jīng)湯并非僅用于婦女圍絕經(jīng)期病癥,，為什么這樣說呢？你看這個(gè)方子里：吳茱萸,，當(dāng)歸,，川芎，桂枝這些都好理解,，用丹皮干什么,？用麥冬干什么？用半夏干什么,？這就出現(xiàn)了疑問,。

日本人丹波元簡(jiǎn)在《金匱玉函要略述義》“此方半夏，其旨難晰”,，在《金匱要略研究》提到：“方中用半夏,，頗為費(fèi)解”。此方用半夏很不好分析,，不知道為什么用半夏,？

為什么用牡丹皮和麥冬？不少注家從溫經(jīng)湯主治沖任虛寒,，兼瘀血內(nèi)停病證來分析,，認(rèn)為方中吳茱萸、桂枝,、生姜、半夏等均是溫?zé)崴?，因溫?zé)崴幰讉幗?，所以酌情配伍牡丹皮,、麥冬，兼防溫?zé)崴巶?。這是從溫?zé)崴幮枰醋麴B(yǎng)陰清熱藥考慮,。

我們《方劑學(xué)》這么講。我們這些老前輩,，北京中醫(yī)藥大學(xué)的方劑大家王綿之,，他說：“溫經(jīng)湯主治中虛寒、實(shí)熱全有,，方中的麥冬滋陰潤(rùn)燥清熱,，丹皮清血中火，又能行血,?！薄?/span>

夏桂成老先生,，江蘇中醫(yī)院的婦科大家,。他怎么描述的？他說：“臨床實(shí)踐體會(huì),，本方的組成在治療更年期疾病中寓有深意,，發(fā)現(xiàn)這類病人大多數(shù)表現(xiàn)上熱下寒，即上則胸悶煩躁,、烘熱汗出,、唇干口燥，下則小腹作冷,、大便溏泄,，所以在溫經(jīng)湯中雖以溫陽祛寒為主，但仍加入丹皮,、麥冬以清上熱,。 

這些來解釋，對(duì)不對(duì)??？很對(duì)！從方劑學(xué)來說很對(duì),！但是我們還要把它剖開來看,，溫經(jīng)湯證是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并存之證,，論治當(dāng)然也離不開復(fù)合之方,。還得看方子里的組成。

黃煌教授談到這里就說：“溫經(jīng)湯包含了當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯去細(xì)辛、通草與大棗,；膠艾湯去地黃,、艾葉；桂枝茯苓丸去桃仁,、茯苓,；麥門冬湯去粳米、大棗,；還包含了半張當(dāng)歸芍藥散,。”他就把它剖開了,，而不是從單獨(dú)的幾味藥來講,。

你看經(jīng)方大家胡希恕，他怎么說,？他說：“以其含有芎歸膠艾湯,、當(dāng)歸芍藥散、吳茱萸湯,、麥門冬湯諸方,，故認(rèn)為諸方證及其合并證即溫經(jīng)湯的適應(yīng)證，證情相當(dāng)復(fù)雜,，宜參照各方證而活用之,。”,。

我們?cè)撛趺崔k呢,？一個(gè)是方劑學(xué)科的解釋，一個(gè)是經(jīng)方大家的解釋,，不一樣,。方劑學(xué)里說麥冬、丹皮清熱,，而經(jīng)方大家把它剖開了：這是個(gè)復(fù)合組方,，就是好多張仲景的小方形成的處方。那到底怎么回事呢,？

（二）功效分析

應(yīng)結(jié)合第8條來認(rèn)識(shí),，第8條說：“婦人之病，因虛冷結(jié)氣,，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^,，至有歷年，血寒積結(jié),，胞脈寒傷,，經(jīng)絡(luò)凝結(jié)”這是講婦人雜病的各種病因,，導(dǎo)致多種經(jīng)水之病，其中寒凝瘀滯又最為常見,。但各因其人之臟腑經(jīng)絡(luò)體質(zhì)之差異,，發(fā)病則寒熱虛實(shí)有差別，其證情相當(dāng)復(fù)雜,。

怎么復(fù)雜呢？原文例舉了多種經(jīng)水之病的表現(xiàn)：“在上嘔吐涎唾,，久成肺癰（丹波元胤認(rèn)為“癰”,，當(dāng)是“痿”字之誤）形體損分。在中盤結(jié),，繞臍寒疝,；或兩脅疼痛，與臟相連,；或結(jié)熱中,，痛在關(guān)元，脈數(shù)無瘡,，肌若魚鱗,，時(shí)著男子，非止女身,。在下未多,，經(jīng)候不勻，令陰掣痛,，少腹惡寒,；或引腰脊，下根氣街,，氣沖急痛,，膝脛痛煩；奄忽眩冒,，狀如厥癲,；或有憂慘，悲傷多嗔,。此皆帶下,，各有病因?！?/span>

張仲景在第8條給我們描述了這樣一種情況,。這就符合仲景雜病的特點(diǎn)，在這樣一個(gè)基礎(chǔ)上我們把它簡(jiǎn)單梳理一下,。

就在第8條里給我們提到了“病在上,，胸肺受病,，嘔吐涎唾，久成肺痿,。在中,，肝脾受病，寒化則繞臍寒疝,，或兩脅疼痛,；熱化則痛在關(guān)元，肌粗若魚鱗,，脈數(shù),。在下則子宮受病，經(jīng)候或前或后,，每不應(yīng)期而致,，且經(jīng)行不暢，陰中掣痛,，少腹惡寒,，或引腰脊，或連氣街,，沖氣急痛,，且膝脛亦疼煩”等。

描述了這么多,，“在上,，在中，在下”,。你說這里面,，婦科雜病的癥狀，不都描述到了,？應(yīng)該大部分都包括了,。所以應(yīng)該和第9條連在一塊讀。

所以說第8條是婦人雜病的總綱,，論述了婦人雜病的病因,、病機(jī)及證候，如何治療,，其主方是什么,？第9條即承上節(jié)提出方治，言“婦人年五十所……溫經(jīng)湯主之,。亦主婦人少腹寒,，久不受胎；兼取崩中去血,，或月水來過多,，及至期不來,。”

本方是調(diào)經(jīng)的主要方劑,，方中以溫,、養(yǎng)為主，兼以祛瘀,，正是針對(duì)婦人雜病“虛,、積冷、結(jié)氣”之病因病機(jī)而設(shè),。所以說溫經(jīng)湯不光是治療更年期問題的,，也治療少腹虛寒，久不受胎,，崩漏，閉經(jīng),，月經(jīng)不調(diào)等許多病癥,。

我們接著看，“病在上,，胸肺受病,，嘔吐涎唾，久成肺痿,?！敝倬爸畏勿粲檬裁捶阶幽兀恳粋€(gè)麥門冬湯,，一個(gè)甘草干姜湯,。而溫經(jīng)湯里就有麥門冬湯。你看溫經(jīng)湯的組成：溫經(jīng)湯方：吳茱萸三兩,，當(dāng)歸,、川芎、芍藥,、人參,、桂枝、阿膠,、牡丹皮（去心）,、生姜、甘草各二兩,，半夏半升,，麥門冬一升（去心）。人參,，半夏,，麥冬,，炙甘草是不是麥門冬湯的主要藥物？

這是針對(duì)總綱提到的“在上”一個(gè)問題,，他選了這樣一個(gè)方子來解決上邊出現(xiàn)的問題,，上燥是我們婦科好多問題的原因，怎么治上燥,？清上熱,？他治療用麥門冬湯。

在中呢,？肝脾受病,，寒化則繞臍寒疝，或兩脅疼痛,；熱化則痛在關(guān)元,，肌粗若魚鱗，脈數(shù),。有吳茱萸湯,、當(dāng)歸建中湯之組分治療在中肝脾之病候。當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯之組分暖肝散寒,。

在下則子宮受病,，經(jīng)候或前或后，每不應(yīng)期而致,，且經(jīng)行不暢,，陰中掣痛，少腹惡寒,，或引腰脊,，或連氣街，沖氣急痛,，且膝脛亦疼煩等,，有膠艾湯之組分治療經(jīng)候不調(diào)。還有桂枝茯苓丸之組分溫經(jīng)化瘀,。

由此可知,，他這個(gè)組方里就考慮到了結(jié)合第8條的總綱里“在上，在中,，在下”,。以這樣一個(gè)復(fù)方層面上來針對(duì)一個(gè)復(fù)雜的問題，來處方用藥,，來進(jìn)行治療,。

溫經(jīng)湯證并為單純的沖任虛寒、瘀血阻滯證,，而是寒熱錯(cuò)雜,，虛實(shí)并存,，包括寒（沖任虛寒），瘀（瘀血阻滯）,，虛（氣血不足）,，熱（瘀熱虛熱）。因此,，溫經(jīng)湯的組方用藥特點(diǎn)體現(xiàn)了以溫為主,，溫中寓養(yǎng)，活血祛瘀,，氣血雙補(bǔ),，寒熱并用。

所以說王綿之老先生這段話很重要,，他說：“如果弄懂了溫經(jīng)湯證的復(fù)雜性和方藥配伍的多重交叉,，對(duì)于治療月經(jīng)病有很大好處，因?yàn)樗疅崽搶?shí)均有,?！?/span>

我們學(xué)習(xí)就要從這些老專家?guī)讉€(gè)字里去體會(huì)。你看找出了：麥門冬湯,、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸建中湯,、吳茱萸湯等等這些,，對(duì)于治療月經(jīng)病有很大的啟發(fā)。

陳修園《女科要旨》說：“《金匱》溫經(jīng)湯一方,，無論陰陽,、虛實(shí)、閉塞,、崩漏,、老少，善用之無不應(yīng)手取效,?！?nbsp;

溫經(jīng)湯是婦科雜病的主方。臨床報(bào)道很多,，從古今臨床應(yīng)用來看,，溫經(jīng)湯用于治療月經(jīng)愆期、崩漏,、痛經(jīng),、不孕、產(chǎn)后虛寒,、更年期綜合征,、月經(jīng)期哮喘,、女性厥陰寒閉型不寐等，均有效驗(yàn),。

我講了3個(gè)方劑,，一個(gè)是鱉甲煎丸，一個(gè)薯蕷丸,，一個(gè)溫經(jīng)湯,。可能有好多問題是我提出來的,，我的一些見解,，不一定對(duì)，不一定準(zhǔn)確,，但是需要我們共同的去探討,，把握經(jīng)方的精髓，使它發(fā)揚(yáng)光大,，更好地為廣大老百姓服務(wù),！謝謝大家！