冠心病的治療原則：增加冠狀動脈血供和減少心肌氧耗,，使心肌供氧和耗氧達到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌,，減低病死率,。

　　1.冠心病的藥物治療

　　(1)硝酸酯類制劑：其有擴張靜脈、舒張動脈血管的作用,，減低心臟的前,、后負荷，降低心肌耗氧量;同時使心肌血液重分配,，有利于缺血區(qū)心肌的灌注,。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等,。

　　(2)β受體阻滯藥：可阻滯過多的兒茶酚胺興奮β受體,，從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度,，減低血壓,，故而達到明顯減少心肌耗氧量;此藥還可增加缺血區(qū)血液供應(yīng)，改善心肌代謝,，抑制血小板功能等,，故是各型心絞痛、心肌梗死等患者的常用藥物,。同時β受體阻滯藥是目前惟一比較肯定的急性心肌梗死作為二級預(yù)防的藥物,，已證明β受體阻滯藥使梗死后存活者的心臟病病死率、猝死率與再梗死發(fā)生率均降低,。

　　(3)鈣拮抗藥：通過非競爭性地阻滯電壓敏感的L型鈣通道,，使鈣經(jīng)細胞膜上的慢通道進入細胞內(nèi)，即減少鈣的內(nèi)流,，抑制鈣通過心肌和平滑肌膜,，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率;減輕心室負荷;直接對缺血心肌起保護作用,。同時此藥可增加缺血區(qū)心肌供血,、抑制血小板聚集、促進內(nèi)源性一氧化氮的產(chǎn)生及釋放等多種藥理作用,。是目前臨床上治療冠心病的重要藥物,。

　　(4)調(diào)脂藥,、抗凝和抗血小板藥：則從發(fā)病機制方面著手，達到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用,，最終也是使心肌氧供增加,。

　　(5)其他冠狀動脈擴張藥：如雙密達莫、嗎多明,、尼可地爾等,。

　　以上藥物的具體應(yīng)用劑量和方法詳見各型冠心病的治療。

　　2.冠心病的介入治療

　　(1)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angi oplasty,，PTCA )即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴張狹窄冠狀動脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù),。

　?、僮饔脵C制：通過球囊在動脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展,，血管直徑擴大,，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流沖擊下,，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔,，并在較長時間內(nèi)保持血流通暢。

　?、谶m應(yīng)證：

　　A.早期適應(yīng)證：穩(wěn)定性心絞痛及單支血管病變,，病變特征為孤立、近端,、短(<10mm),，向心性，不累及大分支,，無鈣化及不完全阻塞,，左室功能良好且具有冠狀動脈旁路移植術(shù)指征。對此類病人,，作PTCA的成功率高于95%,，因并發(fā)癥須急診作冠狀動脈旁路移植術(shù)者少于2%。

　　B.擴展適應(yīng)證：近年來,，隨著技術(shù)經(jīng)驗的提高和導(dǎo)管,、導(dǎo)絲的改進，PRCA適應(yīng)證在早期適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,，已得到極大擴展,。

　　a.臨床適應(yīng)證：不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術(shù)后心絞痛,、高齡病人(≥75歲)心絞痛,、急性心肌梗死,、左室功能明顯受損(LVEF<30%)。

　　b.血管適應(yīng)證：多支血管病變,、冠狀動脈旁路移植術(shù)后的血管橋(大隱靜脈橋或內(nèi)乳動脈橋)病變,、旁路移植術(shù)后的冠狀動脈本身病變，被保護的左主干病變,。

　　c.病變適應(yīng)證：病變位于血管遠端或血管分叉處,，長度>10mm，偏心性,、不規(guī)則,，有鈣化、潰瘍,、血栓等,。

　　1988年ACC/AHA心血管操作技術(shù)小組和VTVA專家組總結(jié)了過去10年的經(jīng)驗，將冠狀動脈病變特征分為A,、B,、C 三型，并提出冠狀動脈病變特征與PTCA成功和危險性的相互關(guān)系,，作為PTCA適應(yīng)證選擇的指南,。

　　A型病變：冠狀動脈每處狹窄段長度<10mm，呈同心狹窄,，病變血管段彎曲度<45 ptca=''>85%,，危險性低。

　　B型病變：冠狀動脈呈管狀狹窄,，長度10～20mm,，為偏心性狹窄，近端血管中等彎曲,，中等成角(>45°,，<90°)，管腔不規(guī)則,，中度鈣化,，完全阻塞<3個月，狹窄位于血管開口部分,，屬分叉部位的病變,，血管內(nèi)有血栓存在。此型病變PTCA成功率60%～85%,，具有中等危險性,。

　　C型病變：冠狀動脈呈彌漫性、偏心性狹窄,，長度>20mm,，重度鈣化,，其近端血管過度扭曲，成角>90°,，完全阻塞>3個月,。病變部分位于血管開口處，鄰近大血管分支保護有困難,，血管內(nèi)有血栓形成,，或有血管橋纖維化。此型病變PTCA成功率<60%,，危險性高,。

　　③禁忌證：

　　A.絕對禁忌證：

　　a.冠狀動脈病變狹窄程度<50%,。

　　b.嚴(yán)重彌漫性病變,。

　　C.未被保護的左主干病變：即右主干狹窄>50%，而未搭橋至前降支和左旋支,。

　　B.相對禁忌證。

　　a.凝血機制障礙：包括出血性疾病和高凝狀態(tài),。

　　b.臨床上無心肌缺血證據(jù),。

　　c.嚴(yán)重多支血管病變：擴張任何一支冠狀動脈時，若發(fā)生急性閉塞則可能導(dǎo)致心源性休克,。

　　d.預(yù)計PTCA成功率較低：如完全阻塞性病變存在3個月以上,，或幾乎完全阻塞性病變長度>20mm。

　　e.<70%的臨界性狹窄,。

　　f.狹窄<60%伴有冠狀動脈痙攣,。

　　g.冠狀動脈血管扭曲：走行彎角過大。

　　h.高度偏心性狹窄：冠狀動脈遠端狹窄,。

　　i.病變累及主要分支點：擴張時粥樣斑塊可能被壓入附近分支血管而引起阻塞,。

　　j.左室明顯肥厚或左室功能明顯減退。

　?、苄g(shù)前準(zhǔn)備：

　　A.熟悉病情及冠狀動脈病變情況,，由心外科作好急診冠狀動脈旁路移植術(shù)準(zhǔn)備。

　　B.術(shù)前24h開始服阿司匹林0.3g,，3次/d,，以防止血小板聚集反應(yīng)。

　　C.術(shù)前服硝酸異山梨酯(消心痛)10mg和硝苯地平(硝苯吡啶)10～20mg,，以防止冠狀動脈痙攣,。

　　⑤術(shù)后處理：

　　A.護理：a.持續(xù)心電監(jiān)護24～48h,，嚴(yán)密觀察心律失常,、心肌缺血和心肌梗死征兆,。b.建立靜脈通路，測血壓半小時1次,，防止低血壓發(fā)生,。c.觀察穿刺部位滲血、血腫形成及足背動脈搏動情況,。

　　B.用藥：a.肝素1000U/h持續(xù)靜脈點滴18～24h,，定時監(jiān)測部分凝血活酶時間(PTT)，并根據(jù)PTT來調(diào)整肝素用量,，要求PTT延長至 2～2.5倍,，持續(xù)24～72h。b.常規(guī)服用阿司匹林300mg/d,，30天后改為50～100mg/d維持,。 c.術(shù)后6周～6個月內(nèi)服用鈣拮抗藥，以防止冠狀動脈擴張?zhí)幯墀d攣,。

　?、轕TCA成功的標(biāo)準(zhǔn)：

　　A.擴張后狹窄段遠端的壓力增高，兩端壓力差減少30mmHg(3.99kPa)以上或兩端的壓力差<10mmHg(1.33kPa),。

　　B.術(shù)后管腔直徑狹窄較術(shù)前減少≥20%,，最終管腔直徑狹窄減少至50%以下。

　　C.術(shù)后心絞痛癥狀消失,，運動耐量增加,，左室功能明顯改善。

　　D.心電圖運動試驗及放射性核素心肌灌注顯像均明顯改善,。

　　E.不伴有重要并發(fā)癥如急性心肌梗死,，不需行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)，或不發(fā)生死亡,。

　?、卟l(fā)癥及其處理：

　　A.冠狀動脈閉塞：冠狀動脈閉塞主要由于PTCA術(shù)后冠狀動脈內(nèi)膜撕裂、冠狀動脈痙攣,、粥樣斑塊內(nèi)膜下出血及血栓形成引起,。發(fā)生率約5%。位于血管彎曲或分叉處的病變,、偏心性,、長段非孤立性病變、>90%的嚴(yán)重狹窄以及有新鮮血栓部位的擴張易導(dǎo)致急性閉塞,。臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性心絞痛,、急性心肌梗死，心電圖示ST段抬高，冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)血管完全閉塞,。PTCA引發(fā)的冠狀動脈急性閉塞大約一半發(fā)生在心導(dǎo)管室,，另一半發(fā)生在回監(jiān)護病房之后，二者的處理方法亦有所不同,。若冠狀動脈急性閉塞發(fā)生在術(shù)中,，首先應(yīng)立即往冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200～300μg，并給予足量肝素,，然后推注造影劑,，若證實擴張局部有血栓形成，立即往冠狀動脈內(nèi)注入t-PA 20～40mg,，速度1mg/min;或尿激酶25萬U,，15min內(nèi)注入。若病變部位適合安置血管內(nèi)支架,，則首選冠狀動脈內(nèi)支架術(shù),，以成功地打開血管，支撐和黏合撕裂的內(nèi)膜,。若血管直徑≤2.5mm或手頭無合適的支架,，可選用PTCA，以低壓力(3～4個大氣壓),、長時間(數(shù)分鐘或更長)重復(fù)擴張,。若重復(fù)擴張失敗，則更換灌注球囊導(dǎo)管,，再延長擴張時間。若發(fā)生急性閉塞時導(dǎo)引導(dǎo)絲已撤出冠狀動脈,，則立即選擇尖端最軟或高度柔軟易控的導(dǎo)絲,，在造影劑顯影下，小心送達閉塞部位,，重復(fù)PTCA,，注意導(dǎo)絲切勿進入內(nèi)膜裂口處。若以上措施無效或無法進行,，且閉塞發(fā)生在主干或主支,，應(yīng)行緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)。若閉塞發(fā)生于分支,，血流動力學(xué)穩(wěn)定,，受累心肌范圍小，或該處心肌原已梗死,，或有側(cè)支供血,，則緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)不作首選。

　　對于術(shù)后發(fā)生的冠狀動脈閉塞，則應(yīng)立即送回導(dǎo)管室行急診PTCA,，若原來病變較復(fù)雜,，PTCA術(shù)進行較困難，送回導(dǎo)管室后導(dǎo)絲無法通過閉塞處,，經(jīng)冠狀動脈內(nèi)硝酸甘油解痙及冠狀動脈內(nèi)溶栓治療無效,，宜盡快實施冠狀動脈旁路移植術(shù)。若導(dǎo)絲和球囊已通過閉塞處,，但反復(fù)擴張效果不佳,，則進行冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)。若不能成功置入支架,，則應(yīng)保留導(dǎo)絲在冠狀動脈內(nèi),，行緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)。

　　B.冠狀動脈內(nèi)膜撕裂和夾層：冠狀動脈內(nèi)膜撕裂即由于明顯的內(nèi)膜損傷而在造影時顯示冠狀動脈管腔內(nèi)充盈缺損,，造影劑向管腔外滲出或管腔內(nèi)線狀密度增高,。當(dāng)內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞或血流受阻而引起持久胸痛、急性心肌梗死或需急診冠狀動脈旁路移植術(shù)時稱為冠狀動脈夾層,。冠狀動脈內(nèi)膜撕裂或夾層大多由于球囊擴張時,，對血管和斑塊直接的機械作用力所引起，球囊直徑過大時更易發(fā)生;少數(shù)可由于導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊導(dǎo)管直接從動脈內(nèi)膜或斑塊下方穿通所致,，這種情況多見于嚴(yán)重偏心性狹窄進行球囊擴張時,。當(dāng)內(nèi)膜撕裂較血管內(nèi)徑減少>20%，但<50 st-t=''>50%,，或有造影劑滯留,，或形成假腔，遠端血流充盈遲緩,，伴心絞痛和心電圖ST-T改變,，則為嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂，須積極處理,。一般情況下,，首選冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)。若病變部位不適合置入支架或手頭無合適的支架,，應(yīng)即重復(fù)PTCA,，以低壓力(3～5個大氣壓)，長時間(3～15min)充盈球囊,，以黏合撕裂的內(nèi)膜,。重復(fù)擴張一般首選原球囊，若不成功,，對直血管處病變可換大一號球囊,，對血管彎曲處病變或成角病變可改用小一號球囊重復(fù)擴張,，或更換灌注球囊長時間擴張。大血管近端夾層導(dǎo)致大面積急性心肌梗死或缺血,，特別是并發(fā)低血壓,、休克，而再次球囊擴張或植入支架不成功時,，應(yīng)立即進行急診冠狀動脈旁路移植術(shù),。

　　C.冠狀動脈痙攣：PTCA術(shù)中可發(fā)生冠狀動脈痙攣，大部分病人痙攣可由藥物緩解,，不至于造成不良后果,。但有部分病人可發(fā)生急性心肌梗死。為預(yù)防冠狀動脈痙攣的發(fā)生,，術(shù)前應(yīng)給予鈣拮抗藥和硝酸酯類,。一旦在操作過程中出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，應(yīng)向冠狀動脈內(nèi)推注硝酸甘油 200～300μg,，可重復(fù)應(yīng)用,。若反復(fù)痙攣，則將冠狀動脈灌注球囊導(dǎo)管放至閉塞處,，并經(jīng)此導(dǎo)管行冠狀動脈內(nèi)持續(xù)點滴硝酸甘油10～20μg/min,。對嚴(yán)重持久的痙攣導(dǎo)致大面積心肌梗死時，應(yīng)實施急診冠狀動脈旁路移植術(shù),。

　　D.冠狀動脈栓塞：極少數(shù)病人由于術(shù)中導(dǎo)管碰撞或加壓擴張造成血管內(nèi)斑塊物質(zhì)脫落,，這些斑塊物質(zhì)可阻塞遠端冠狀動脈引起栓塞。為預(yù)防栓塞的發(fā)生,，術(shù)中應(yīng)充分應(yīng)用肝素抗凝;在推送導(dǎo)引導(dǎo)絲前進時,，尖端應(yīng)保持游離狀態(tài)，避免碰撞斑塊,。一旦發(fā)生栓塞,。可重新插入球囊導(dǎo)管,，擴張栓塞部位,，對較嚴(yán)重的冠狀動脈栓塞,，須行急診冠狀動脈旁路移植術(shù),。

　　E.冠狀動脈破裂或穿孔：在進行PTCA術(shù)中，偶爾由于球囊充氣力過大或送入導(dǎo)絲時用力過猛,，可穿破冠狀動脈,，導(dǎo)致心包填塞或冠狀動脈瘺。一般易發(fā)生于偏心性狹窄的病人,。一旦發(fā)生,，常需進行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)并修復(fù)破裂血管。

　　F.心律失常：PTCA術(shù)中導(dǎo)管刺激或球囊擴張可引起心律失常。如室性期前收縮,、室性心動過速和室顫,，發(fā)生率約2.3%。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電情況,，其處理同一般心導(dǎo)管檢查引起的心律失常,，可靜脈注射利多卡因或電轉(zhuǎn)復(fù)治療，單純室性期前收縮也可不予處理,，導(dǎo)管刺激解除后即可自動消失,。

　　⑧PTCA后再狹窄：PTCA術(shù)后再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后1～6個月,，其發(fā)生率20%～50%,。

　　主要臨床表現(xiàn)為：PTCA術(shù)后消失或顯著減輕的勞累性心絞痛又復(fù)發(fā)，運動試驗再度陽性或運動耐量減低,。也有部分再狹窄病人無明顯胸痛癥狀,，而造影顯示明確的再狹窄征象。再狹窄的發(fā)生與高血壓,、糖尿病,、偏心性、鈣化性,、彌漫性,、長病變及術(shù)后殘余狹窄程度有關(guān)。較好的病例選擇,，較長時間的球囊擴張壓迫,，長期的鈣拮抗藥及抗血小板藥物應(yīng)用等可降低再狹窄的發(fā)生率。

　　再狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,，常采用的再狹窄的定義包括：隨訪造影顯示管腔狹窄直徑增加30%以上;PTCA所獲得的管腔直徑的增加喪失50%以上;管腔狹窄直徑從PTCA剛結(jié)束時的<50%增加到≥50%,，或者與PTCA剛結(jié)束時比較，最小管腔直徑減少≥0.72mm,。

　　PTCA后再狹窄的處理應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定,，通常可再次行PTCA,。但再次PTCA 最好與第一次PTCA相間隔3個月以上,，且術(shù)終殘余狹窄宜<30%，以減低再次PTCA術(shù)后再狹窄發(fā)生率,。冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)對預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄有一定功效,。對于病變不適宜行PTCA時，特別是多支病變,、長病變,，可考慮實施冠狀動脈旁路移植術(shù),。對復(fù)發(fā)后癥狀和病變較輕者，亦可用藥物治療,。

　　(2)冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)：系應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動脈內(nèi)壁,，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴張的技術(shù)。支架植入后,，可擴張管腔,，封閉分離夾層，使損傷內(nèi)膜愈合,，減少內(nèi)皮下膠原組織暴露,，減輕血小板驟集，保持冠脈血流通暢,，防止血栓形成,，從而有效防止血管彈性回縮，減少PTCA術(shù)終殘留狹窄,，有效處理 PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管閉塞并發(fā)癥,。其作為PTCA的補充手段，選擇性用于部分病變,，使PTCA適應(yīng)證增寬,，近期及遠期療效提高且安全性增加。

　?、龠m應(yīng)證：

　　A.局灶性初發(fā)病變,，尤為直徑>3mm血管的病變植入支架較佳。

　　B.PTCA所致急性血管閉塞或嚴(yán)重的冠狀動脈內(nèi)膜撕裂,。

　　C.術(shù)前預(yù)測PTCA術(shù)中冠狀動脈內(nèi)膜撕裂,，急性閉塞及術(shù)后再狹窄可能性大的病例，可主動置放支架,。

　　D.大隱靜脈橋內(nèi)和位于主動脈吻合的病變,。

　　E.左主干病變。

　　F.PTCA術(shù)后再狹窄病變,。

　　G.嚴(yán)重影響心臟功能的重要血管病變,，如左前降支主干的病變。

　　H.球囊擴張術(shù)后存在明顯彈性回縮的病變,。

　?、诜沁m應(yīng)證：

　　A.出血性疾病，有抗凝治療禁忌證,。

　　B.彌漫性病變,。

　　F.陳舊性完全閉塞的病變,。

　　G.病變本身或其近端血管極度彎曲,。

　　H.靶病變血管內(nèi)存有大量血栓,。

　　③術(shù)前用藥：

　　A.阿司匹林300mg,，口服,，術(shù)前晚及術(shù)晨各1次。

　　B.噻氯匹定(抵克力得)250mg,，2次/d,，術(shù)前48h開始服用。

　　C. 地爾硫卓(恬爾心)30mg,，3次/d,，術(shù)前24～48h開始服用。

　?、苄g(shù)中用藥：

　　A.肝素：同PTCA,，每小時追加肝素2000U，總量<2萬U,，維持部分凝血活酶時間(PTT)在50～70s或為對照的1.5～2.5倍,。

　　B.硝酸甘油：在支架放置前、后,，分別于冠狀動脈內(nèi)推注硝酸甘油200～300μg,，以減少冠狀動脈痙攣。

　　C.尿激酶：若冠狀動脈內(nèi)有血栓存在,，則給予尿激酶50萬～l00萬U行冠狀動脈內(nèi)溶栓,。

　　⑤術(shù)后用藥：

　　A.對于非復(fù)雜的血管病變(除外嚴(yán)重彌漫性鈣化病變,、多支多處血管段病變和血栓處病變),，如果支架置入后能完全展開，無明顯殘留狹窄或夾層端血管殘留血栓,，均不必強化抗凝治療,，術(shù)后僅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可。具體用法是：

　　a.阿司匹林,，300mg/d,，1個月后減量為50～100mg/d，長期維持,。

　　b.噻氯匹定(抵克力得),，250mg，2次/d,，連服4～6周,。

　　B.對于支架內(nèi)殘留血栓或支架遠端有明顯血栓的征象，除術(shù)中冠狀動脈內(nèi)推注尿激酶外,，術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)靜滴肝素600～1萬U/h,，維持PTT在50～70s或正常對照的1.5～2.5倍,。

　　C.對于復(fù)雜血管病變(彌漫性鈣化或多支多處病變)，因球囊擴張或支架植術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄的發(fā)生率較高,，應(yīng)術(shù)后連續(xù)應(yīng)用肝素3天,，或應(yīng)用低分子肝素，如依諾肝素鈉(克賽)40～60mg,，2次/,，皮下注射，連用7～10g/d,。

　?、薏l(fā)癥及其防治：

　　A.急性或亞急性血栓形成：一般發(fā)生在安放支架后2～14天，可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至死亡,，需緊急血管重建,，是冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其處理一般首選PTCA結(jié)合冠脈溶栓術(shù),，即用球囊反復(fù)擴張病變處,，結(jié)合冠狀動脈內(nèi)局部注入溶栓藥物。若不成功,，可實施緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)以進行血管重建,。為爭取時間，也可先進行靜脈溶栓,。

　　B.出血：早期冠脈支架術(shù)后常應(yīng)用抗凝劑以防止支架后血栓形成,，因此出血較常見。其預(yù)防主要是減少抗凝藥物的應(yīng)用,。目前,，大多數(shù)支架均經(jīng)過肝素表面處理，支架術(shù)后可不必長期大量應(yīng)用抗凝劑,，因此出血并發(fā)癥減少,。除此之外，上肢血管入路(肱動脈,、橈動脈) 進行冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)因易于包扎可明顯減少出血,。

　　C.側(cè)支閉塞：是較常見的并發(fā)癥。擴張靶部位病變在支架擴張后擠向鄰近的邊側(cè)支開口或高壓擴張后邊支開口受到支架絲的擠壓,，是側(cè)支閉塞的主要原因,。預(yù)防方法是選用纏繞型支架,絲間的空隙較大，即使出現(xiàn)側(cè)支閉塞,，也可用鋼絲穿過支架絲間隙對側(cè)支開口進行整理,。

　　D.支架脫載：是支架術(shù)中最嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，常因支架綁載不牢靠，病變預(yù)擴張不完全和導(dǎo)引導(dǎo)管與冠脈口對接不到位所致,，可引起冠狀動脈栓塞和外周血管的栓塞,。取支架比較困難，尤其是透X射線支架較難取出,。支架脫載處理方法為：保持一根導(dǎo)絲始終在支架內(nèi)腔，送另一根導(dǎo)絲經(jīng)支架外壁送達支架遠端,。在體外同時反復(fù)順時針旋轉(zhuǎn)兩根導(dǎo)絲,，使其在支架遠端相互盤繞在一起。然后將導(dǎo)引導(dǎo)管,、盤繞在一起的兩根導(dǎo)絲及其內(nèi)夾的支架,，一并撤到腹主動脈或髂動脈。若支架順利進入動脈鞘,，則將導(dǎo)絲及支架直接撤出體外;若支架不能進入動脈鞘,，則用三爪鉗，網(wǎng)籃或心肌活檢鉗將支架固定并撤出體外,。支架術(shù)的其他并發(fā)癥同PTCA,。

　　⑦支架術(shù)后再狹窄：支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率約24%～28%,，明顯低于PTCA的再狹窄發(fā)生率,。直徑<2 5mm=''>3.0mm和未行過介入治療的冠狀動脈病變，支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率低,。通過球囊再擴張治療支架術(shù)后再狹窄,，成功率高(有報道達 100%)，無危險性,，無急性并發(fā)癥發(fā)生,，但臨床隨訪約半數(shù)以上出現(xiàn)再次再狹窄。而應(yīng)用再次支架術(shù)治療支架后狹窄,，則成功率高,，危險性小，再次狹窄發(fā)生率低,。

　　(3)冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)與旋磨術(shù)：系使用旋切或旋磨裝置,，將冠狀動脈硬化斑塊組織從血管壁切下或磨碎，通過導(dǎo)管排出體外,，從而消除狹窄病變,。術(shù)后血管內(nèi)膜面光滑，無撕裂,、不易產(chǎn)生血管壁夾層或彈性回縮,，血管急性閉塞率低。但手術(shù)器械昂貴,，技術(shù)較復(fù)雜,，并發(fā)癥較多,，故目前開展醫(yī)院尚少。

　　(4)經(jīng)皮冠狀動脈激光成形術(shù)：是通過光導(dǎo)纖維,，將高能激光傳輸至冠狀動脈粥樣斑塊組織,，并迅速使之汽化或使分子鍵斷裂，從而消除或縮小斑塊體積,，拓寬管腔,，達到改善冠狀動脈狹窄或阻塞的目的。與PTCA相比,，冠狀動脈激光成形術(shù)具有更高的治愈率和血管暢通率,，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較低。

　　(5)冠狀動脈超聲血管成形術(shù)：是目前較有應(yīng)用前途的斑塊和血栓消融新技術(shù),，系應(yīng)用高強度,、低頻率超聲作為能源，消融纖維性和鈣化性斑塊以及血栓,，增加纖維化血管的可擴張性,，從而治療動脈粥樣硬化和血栓性阻塞。

　　超聲消融血栓和粥樣硬化斑塊性血管阻塞的作用機制包括：①機械效應(yīng),。②空穴作用(cavitation),。③聲流作用(acoustic streaming)等。

　　其中機械效應(yīng)是指快速振動(≥200次/s)的超聲探頭直接作用于鈣化的或致密的纖維化動脈血管壁時,，超聲壓力波形會發(fā)生變形和共振,，從而使組織發(fā)生變化。由于正常血管壁可以避開震動的探頭,，因此探頭的快速小幅度運動(20～150μg)不會損傷正常血管,。空穴作用可使組織,、液體和細胞中形成氣泡并隨之塌陷,，從而產(chǎn)生高速空穴微爆破，導(dǎo)致血栓融解,。聲流作用是指當(dāng)超聲通過可壓縮遞質(zhì)如細胞和組織時,，可產(chǎn)生輻射壓，引起超聲聲壓區(qū)內(nèi)物質(zhì)的同向運動,。不同物質(zhì)間存在聲流速度階差,，足夠強的速度階差可產(chǎn)生強應(yīng)切力并作用于細胞和鄰近的膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊和血栓的溶解,，從而使血管再通,。

　　(6)射頻熱球囊血管成形術(shù)：自PTCA開展以來，已成為冠狀動脈血管重建的主要方法，但PTCA術(shù)后急性閉塞和后期再狹窄始終是限制其療效的主要問題,。因此,，人們探索用熱能作為球囊擴張的輔助措施來增加PTCA的治療效果。理論上,，熱能輔助的優(yōu)點有：減少血管彈性回縮,、血管痙攣和氣壓傷;降低擴張血管中的血栓形成;熱縫合(thermal sealing)分離的組織層;通過熱壞死影響血管壁的生物學(xué)特性，抑制新生內(nèi)膜的形成,。這種利用熱能輔助進行球囊擴張狹窄的冠狀動脈的方法稱熱球囊血管成形術(shù),。該術(shù)根據(jù)其加熱源的不同又分為3種形式：射頻熱球囊血管成形術(shù);摻釹：釔鋁石榴石(Nd：YAG)激光球囊血管成形術(shù);微波熱球囊血管成形術(shù)。其中以射頻熱球囊血管成形術(shù)的臨床研究較多,。

　　3.冠心病的外科治療 冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動脈旁路移植術(shù),，心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥(如室壁瘤,，心臟破裂和乳頭肌功能不全等)的外科治療,。

　　(1)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)：近20多年來，冠心病外科治療進展迅速,，

　　冠狀動脈旁路移植術(shù)(冠狀動脈搭橋術(shù))的開展,，為廣大缺血病性的心臟病病人帶來了福音，它通過將移植血管繞過冠狀動脈狹窄部位與其近端吻合,，可以達到立即恢復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量,，有效地降低心絞痛的發(fā)生率，緩解癥狀,，改善心臟功能提高生活質(zhì)量,。

　　①病例選擇：

　　A.手術(shù)適應(yīng)證：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解而影響工作和生活,，經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄,，以及心肌梗死后某些嚴(yán)重并發(fā)癥，均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證,。

　　a.心絞痛：經(jīng)內(nèi)科治療：心絞痛不能緩解,，應(yīng)作冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)主干或主要分支70%以上狹窄,，其遠端通暢者,，視為搭橋的適應(yīng)證。左冠狀動脈主干重度狹窄者容易猝死,，應(yīng)急診手術(shù),。前降支、回旋支及右冠狀動脈二者以上重要狹窄者,，即使心絞痛不重,，也應(yīng)視為“搭橋”的適應(yīng)證。

　　b.急性心肌梗死：急性心肌梗死后6h內(nèi)急診“搭橋”可以改善梗死區(qū)心肌血運，縮小壞死區(qū)的手術(shù)危險性已接近擇期性手術(shù),。

　　急性心肌梗死并心源性休克,，首先藥物治療或主動脈內(nèi)球囊反搏，增加冠狀動脈灌注,，減少心肌壞死,，爭取時間進行冠狀動脈造影，然后進行急診“搭橋”,。

　　c.心肌梗死后心絞痛：心肌梗死后繼續(xù)出現(xiàn)有心絞痛,，說明又有新的心肌缺血區(qū)，應(yīng)進行冠狀動脈造影,，若發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄者,，也是“搭橋”的適應(yīng)證。

　　d.充血性心力衰竭：過去認為心力衰竭是旁路手術(shù)的禁忌證,，而目前認識到手術(shù)能改善心肌收縮力,。但嚴(yán)重的心衰病人死亡率高，故手術(shù)宜選擇較輕的進行,。

　　B.手術(shù)禁忌證：冠心病人有下列病癥的不宜進行冠狀動脈旁路移植治療,。

　　a.嚴(yán)重心肺功能不全者，如左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(<25 35=''>20～25mmHg(2.66～3.32kPa)],。

　　b.冠狀動脈彌漫性病變或狹窄遠端側(cè)冠狀動脈管徑<1.5mm者,。

　　c.腦血管后遺癥偏癱，糖尿病,，肥胖癥和其他重要臟器嚴(yán)重病變者,。

　　目前，隨著技術(shù)的熟練及臨床死亡率的降低,，手術(shù)適應(yīng)證已有擴大的趨勢,，對于30%～50%的狹窄也認為有手術(shù)指征，甚至對冠狀動脈硬化癥伴有血管痙攣引起的心絞痛也有手術(shù)治療者,，在選擇病例上也放寬了尺度,。以便更多的病人利用這種方法提高生活質(zhì)量，恢復(fù)一定的工作能力,。

　?、诨境绦颍?/p>

　　A.術(shù)前準(zhǔn)備：動脈粥樣硬化性病變是全身性疾病，其他臟器血管亦會受侵犯,，因此須做有關(guān)檢查,，以便考慮病人能否耐受手術(shù)。

　　a.常規(guī)造影：即雙側(cè)乳內(nèi)動脈造影,、左室造影和選擇性冠狀動脈造影檢查,，以測定左室舒張末期壓力和了解冠狀動脈的病變部位,、狹窄范圍和嚴(yán)重程度等。

　　b.心肺功能檢查：以備有關(guān)資料或參數(shù)供術(shù)中監(jiān)護及術(shù)后療效評價對照參考,。

　　c.其他輔助檢查：如血常規(guī),、尿常規(guī)、糞便常規(guī),、血脂,、血糖、肝,、腎功能,、電解質(zhì)、血型,，出凝血時間和常規(guī)心電圖等,。

　　d.藥物治療：對一些疾病，應(yīng)給予相應(yīng)的藥物治療,，如心絞痛,、心律失常、心力衰竭應(yīng)給予硝酸酯類及抗心律失常等藥物治療,，若用藥無效或心律過緩者,，應(yīng)預(yù)先安裝心臟起搏器,，實施保護起搏治療,。對伴休克或心力衰竭藥物治療效果欠佳者，應(yīng)行主動脈內(nèi)氣囊反搏或體外反搏治療,，改善冠脈循環(huán)和心功能,。此外，高血脂者應(yīng)降血脂,，糖尿病者應(yīng)藥物控制,，高血壓病人應(yīng)進一步檢查腎動脈有無狹窄，如經(jīng)藥物治療后血壓下降至正常范圍,，亦可考慮手術(shù),，如經(jīng)治療后舒張壓仍不下降至正常范圍則不宜手術(shù)。

　　e.注意事項：服用抗凝藥物者應(yīng)手術(shù)前3天停藥,，要求手術(shù)當(dāng)天凝血酶原時間正常,。洋地黃應(yīng)于術(shù)前2天停服。長期服用洋地黃及利尿藥者應(yīng)常規(guī)查血清鉀,，并應(yīng)糾正低鉀現(xiàn)象,。如應(yīng)用普萘洛爾等β受體阻滯藥者，術(shù)前2天應(yīng)停藥,。硝酸甘油類藥物可隨時服用,。精神緊張者,，術(shù)前給適量鎮(zhèn)靜藥，避免誘發(fā)心絞痛發(fā)作,。

　?、刍痉椒ê托募”Ｗo：

　　A.基本方法：首先在體外循環(huán)與心臟局部深低溫停跳情況下作冠狀動脈吻合，然后再于心臟復(fù)跳后在部分阻閉升主動脈的條件下作升主動脈-大隱靜脈搭橋吻合,。

　　目前,，在臨床上經(jīng)常用于冠狀動脈搭橋的血管主要包括大隱靜脈，乳內(nèi)動脈和胃網(wǎng)膜右動脈等,。

　　a.大隱靜脈：大隱靜脈是最早用于冠狀動脈搭橋的血管,，它具有解剖位置固定，操作簡單易行,，長度足夠,，取材與開胸可同步進行和吻合較容易等優(yōu)點。不足之處是移植后大隱靜脈易患粥樣硬化和血栓形成,。

　　b.乳內(nèi)動脈：乳內(nèi)動脈主要被應(yīng)用于左前降支,、對角支和回旋支等冠狀動脈的搭橋手術(shù)。利用乳內(nèi)動脈進行冠狀動脈搭橋最大的優(yōu)點在于它基本上不發(fā)生內(nèi)膜病變(如粥樣硬化和血栓形成等),，但該動脈數(shù)量極少(僅有2條),，流量有限;加之不能與心臟手術(shù)同步進行等情況限制了它的應(yīng)用范圍。

　　c. 胃網(wǎng)膜右動脈：它適合于右冠狀動脈病變,，或需要多條血管移植,，而病人又不愿意采用大隱靜脈作為搭橋材料和病人主動脈根部病變較嚴(yán)重情況。其主要優(yōu)點：術(shù)后血管保持長期通暢率較高,，僅次于乳內(nèi)動脈,，顯著高于用大隱靜脈搭橋者;解剖位置固定，有足夠的長度可供選擇;取材后對胃腸功能幾乎無影響,。不足之處是創(chuàng)傷較大,，操作復(fù)雜和容易痙攣(該血管屬肌性血管而非彈性血管)。

　　B.心肌保護的常規(guī)方法：向升主動脈根部每間隔20～30min注4℃含鉀停跳液及心臟表面放冰屑或冰囊來保護心肌,。還可用4℃含鉀停跳液逆行冠狀靜脈竇進行灌注;或在大隱靜脈-冠狀動脈端側(cè)吻合后經(jīng)大隱靜脈橋灌注4℃含鉀停跳液,，這些措施都能有效地保護心肌。

　　目前可在不灌注停跳液的條件下進行冠狀動脈搭橋,，適應(yīng)于冠狀動脈病變嚴(yán)重的病人,，低溫心臟致顫條件下進行冠狀動脈搭橋。其優(yōu)點為：一是術(shù)中不阻斷升主動脈可維持心肌供血,，以使冠狀循環(huán)血流量維持并接近術(shù)前狀態(tài);二是通過降溫,，可減少心肌耗氧量。

　　該手術(shù)要點：

　　a.術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠數(shù)量和適當(dāng)長度的血管橋,。

　　b.近端吻合應(yīng)于體外循環(huán)建立前完成,。

　　c.首次搭建嚴(yán)重缺血的血管橋,。

　　d.手術(shù)完成后宜在心房和心室各安置兩條起搏導(dǎo)線備用。

　　C.手術(shù)方法：目前國內(nèi)外冠狀動脈搭橋術(shù)常采用以下3種方法,，即升主動脈-冠狀動脈的大隱靜脈旁路術(shù),，內(nèi)乳動脈-冠狀動脈吻合術(shù)。右胃網(wǎng)膜動脈-冠狀動脈吻合術(shù),。

　?、苁中g(shù)療效評價：冠狀動脈搭橋術(shù)最顯著的療效是心絞痛的緩解、運動耐力的增加,，而這些結(jié)果則主要取決于移植血管是否通暢,，因此，評價該手術(shù)療效的主要指標(biāo)如下：

　　A.移植血管的通暢率：移植血管的通暢率一般為65%～90%,，且不同的血管其通暢率不同,，如選用乳內(nèi)動脈作為血管橋的通暢率遠遠高于大隱靜脈移植者。

　　大隱靜脈搭橋術(shù)后的閉塞最常發(fā)生在術(shù)后前數(shù)周,，通常由于吻合口的血栓形成所引起,，隨著術(shù)后時間的推延，通常在手術(shù)1年后移植靜脈可發(fā)生粥樣硬化或衰敗,，導(dǎo)致晚期移植血管的閉塞,，其發(fā)生率每年為0.4%～3%。

　　B.死亡率：隨著近年來冠脈搭橋術(shù)的不斷開展,，其臨床價值越來越引人關(guān)注,，手術(shù)的死亡率由1970年以前的5%～12%，目前已降至1%左右,，成為治療冠心病的一種十分安全有效的手術(shù)方法,。

　　C.癥狀緩解情況：一般認為手術(shù)后約80%～95% 病人心絞痛發(fā)作的程度或頻度得到緩解或減少,，生活能力改善,，至少75%病人在早期心絞痛完全消失。研究表明,，術(shù)后僅少數(shù)病人需用硝酸酯類,，而沒手術(shù)者絕大多數(shù)須用此藥。

　　癥狀改善不一定持久,。Adam等發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～18個月效果良好者為82%,，18～24個月下降為76%，24～43個月則為69%,，其他人也有類似的報道,。因此，冠脈搭橋術(shù)后的臨床效果似有逐漸減退的傾向,。

　　其癥狀的緩解是由于冠狀動脈灌注增加和缺血區(qū)消失的結(jié)果,，隨著冠狀動脈病變發(fā)展或搭橋血管的阻塞,，心絞痛癥狀可以再度出現(xiàn)。

　　D.提高運動耐力改善工作能力：冠脈搭橋術(shù)后3～10年,，運動耐受力較非手術(shù)者明顯改善,，運動測驗顯示75%病人術(shù)后運動耐力增加。

　　搭橋術(shù)對病人工作能力的恢復(fù)不及對心絞痛的緩解及運動耐量的改善顯著,，工作能力的恢復(fù)只有50%,。

　　E.延長病人生命：通過近30年的努力，冠脈搭橋術(shù)可以延長病人生命已有了肯定的回答,。分析結(jié)果認為：單支病變者手術(shù)治療的效果與內(nèi)科治療者無明顯差別,，多支病變和左冠狀動脈主干病變者，外科治療者壽命較內(nèi)科治療者為長,。

　?、扌碾妶D變化：心電圖變化可作為評價手術(shù)療效的客觀指標(biāo)，目前認為有64%～86% 的病人術(shù)后心電圖檢查心肌缺血程度減輕,。

　?、咂渌笜?biāo)：如利用超聲心電圖或放射性核素心血管造影等檢查測定病人的左心室功能，利用心肌灌注顯像或磁共振成像等檢查心肌血流灌注,，觀察病人心肌梗死和統(tǒng)計病人壽命等均有利于評價冠狀動脈搭橋的臨床療效,。

　　(2)心臟移植術(shù)：冠心病發(fā)展到終末期，各種治療均難奏效,，而心臟移植是對臨床上用常規(guī)方法治療無效的晚期或進展期心臟病的惟一可行的治療方法,。

　　1960年，勞爾等人報道了進行狗的原位心臟移植手術(shù)動物試驗的研究結(jié)果,。在此基礎(chǔ)上,，南非的Banard于1967年首次成功地作了第一例心臟移植術(shù)。以后,，美國,、歐洲等地也相繼開展了該手術(shù)，經(jīng)過20多年的臨床實踐,，據(jù)統(tǒng)計,，到1990年12月31日止，全世界已作1.6355萬例原位異體心臟移植,，其中1.5942萬例為第一次移植,，另413例為再移植。我國于1978年4月在上海瑞金醫(yī)院成功地進行了第一例心臟移植,。據(jù)報道術(shù)后5年存活率為 82%,，10年存活率可達72%。

　　(3)急性心肌梗死機械并發(fā)癥的手術(shù)治療：過去心肌梗死,，特別是急性期的心肌梗死,，被認為是心臟手術(shù)的禁忌證,。近年來，由于心臟外科的飛速發(fā)展,，已打破了心肌梗死手術(shù)的禁區(qū),。

　　①心室游離壁破裂：多見左室壁,，破口多在梗死心肌與非梗死心肌交界處,。

　　如疑有心包填塞，應(yīng)立即心包穿刺抽出積血,，以緩解心包堵塞,，并立即作開胸手術(shù)，心包引流及切除壞死和破裂心肌,，進行縫合,。同時補充血容量，靜脈點滴膠體液或輸血,。

　?、谑议g隔穿孔：多發(fā)生在急性前壁梗死，偶爾見急性下壁梗死,，穿孔部位在室間隔后下部,，如左到右分流量大，病情多突然惡化,，出現(xiàn)嚴(yán)重的左心衰和右心衰,。如穿孔發(fā)生后病情相對穩(wěn)定，無明確心衰,，或僅有輕度心衰,，則可用利尿藥加血管擴張劑治療，手術(shù)可推遲至6周后進行,，待穿孔周圍有瘢痕組織形成,，有利于缺損的縫合修補。

　　如穿孔大,、癥狀重,、病人突然發(fā)生嚴(yán)重心衰或休克，首先應(yīng)做主動脈內(nèi)氣囊反搏治療,，支持循環(huán)，正性肌力藥物如多巴胺,、多巴酚丁胺,，血管擴張劑如硝普鈉，根據(jù)血壓調(diào)整劑量,，利尿藥等,。這類病人應(yīng)盡快手術(shù)治療,，條件允許者，術(shù)前爭取做造影,，情況緊急者,，應(yīng)立即開胸行修補術(shù)，盡早手術(shù)可望改善預(yù)后,。

　?、廴轭^肌斷裂：多發(fā)生于急性后壁梗死并發(fā)內(nèi)后乳頭肌斷裂。偶是急性前側(cè)壁心肌梗死并發(fā)前外乳頭心肌斷裂,。乳頭肌斷裂后立即發(fā)生嚴(yán)重急性左心衰竭,，病情進展迅猛。乳頭肌斷裂后立即出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫,，應(yīng)即刻作二尖瓣置換手術(shù),。