趙德育 錢璐璐 
                                南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院  210008

   喘息是兒童時期常見的呼吸道癥狀之一,，任何因素引起的氣道痙攣,、分泌物增加、水腫,，使氣流受阻,，都會出現(xiàn)喘鳴音,。不同病因引起的喘息其臨床表現(xiàn)不同，包括起病的時間,、發(fā)作的頻度,、喘息終止的時間和對治療的反應(yīng)，這也提示兒童喘息性疾病是一種異質(zhì)性疾病,。
   美國學者Taussig等^［1］2003年報道了對1246例生后或生后不久的嬰兒進行長達23年的前瞻性的兒童呼吸研究,，根據(jù)兒童喘息的不同特點，提出兒童喘息中存在的三種表型：早期一過性喘息,、早期起病的持續(xù)喘息,、晚發(fā)的喘息/哮喘。(1) 早期一過性喘息只發(fā)生在3歲以前,，通常在出生后便存在肺功能低下,，無個人或者家族性的過敏史。引起肺功能低下危險因素包括早產(chǎn),，被動吸煙等,。(2) 早期起病的持續(xù)喘息通常在嬰幼兒時期發(fā)病，往往在6歲以下經(jīng)常反復(fù),，但到青春期后就慢慢消失,，沒有個人或家族過敏史，引起這種喘息的大部分是因為病毒感染,，其中呼吸道合胞病毒（RSV）尤為多見,。(3)晚發(fā)的喘息，真正意義上的哮喘,，這些兒童的哮喘常持續(xù)到兒童期直至成人,，具有典型的過敏癥，多伴濕疹,，呼吸道有典型的哮喘病理特征。
   目前尚無定量的指標可以對生命早期不同的喘息表型進行鑒別,，特別是前兩種兒童喘息表型只能是回顧性的,，因此，分型對初始的診斷及治療的指導(dǎo)意義并不大,，對治療過程中調(diào)節(jié)藥物劑量及療程指導(dǎo)性更強^［2］,。
   兒童喘息的診斷與患者年齡，喘息發(fā)作的頻率及持續(xù)時間有關(guān),。2歲以下的喘息患兒,，如為首次喘息，應(yīng)考慮與病毒感染相關(guān)的毛細支氣管炎?？稍诳寡灼酱瓕ΠY治療的同時進一步完善相關(guān)影像學（首選胸片）及病原學檢查,。胸片未見特殊異常，且治療效果佳,，可暫不考慮其他疾?。蝗缛糁委熜Ч患鸦虼⒊掷m(xù)4周以上,，則需進一步考慮是否存在其他疾病,，如先天性氣道或肺發(fā)育異常，異物吸入,，胃食管反流,，先天性心臟血管畸形等，此時,，可進一步行胸部CT,，24小時食道PH值測定,，心臟彩超等檢查以鑒別,。另外，纖維支氣管鏡檢查亦可幫助診斷是否存在氣道發(fā)育異常（氣管軟化,，氣管食管瘺）,、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等^［3］,。
   若患兒反復(fù)喘息,，排除其他引起發(fā)作性喘息的原因，需考慮支氣管哮喘,。目前尚無特異性的檢測方法和指標,，可用于對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息,；2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息,；3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； 4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后,。
   過敏原測定對判斷患者是否為過敏體質(zhì)非常重要,，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童,，均應(yīng)進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定,，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷,，也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素,，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。對于5歲以上的反復(fù)喘息,，應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查,，根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl),，進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以輔助診斷哮喘,。通過潮氣呼吸肺功能來測定嬰幼兒肺功能^［11］并不能幫助哮喘診斷,。這是因為病毒感染也可引起肺功能異常，而某些哮喘的患兒出生時的肺功能是與無喘息兒童相差無幾,，但6歲之后,，其肺功能才明顯低下^［4］。動態(tài)觀察肺功能變化對喘息性患兒的鑒別診斷有重大意義^［5］,。
   兒童喘息性疾病治療的重點在于去除病因,，對癥平喘。不論何種病因,，在喘息發(fā)作時均應(yīng)進行積極治療,。喘息急性發(fā)作的治療建議包括：按需吸入短效β₂一受體激動劑；嚴重喘息患兒考慮加用異丙托溴銨,；嚴重急性喘息需人院的學齡前兒童可以試用口服皮質(zhì)激素,；在學齡前兒童急性喘息的治療中高劑量ICS具有一定療效。
   兒童哮喘長期治療,，最有效的藥物是ICS,。對于大多數(shù)病人推薦使用低劑量吸入糖皮質(zhì)激素作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀,，增加ICS劑量是最佳選擇,。兒童雖使用ICS的相對安全性較高，但如治療效果不佳,，不應(yīng)一味增加ICS劑量,，而應(yīng)反思診斷是否正確。無法應(yīng)用或不愿使用ICS,、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑,。發(fā)作性(病毒性)喘息的維持治療建議每天使用4mg孟魯斯特。有過敏癥者可以加用抗組胺藥物,。必須強調(diào),，學齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解,，因此,，對這些患兒必須定期（3～6個月）重新評估，判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,。
   此外,，非藥物治療也很重要，如避免接觸過敏原、受涼,、煙霧的環(huán)境,；多飲水拍背促進痰液排出，加強呼吸道護理,；胃食道反流者要注意體位變化,，改變食物性狀，少量多餐等,；及時接種疫苗,，可預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。