第八節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤

一,、 概述

結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率為4～7％,，通過超聲檢查和尸檢發(fā)現(xiàn)率則高達40～50％左右,。而甲狀腺外科手術的一半以上屬于甲狀腺結(jié)節(jié)。然而,，在結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病患者中,，良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病占絕大多數(shù)，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5％,。女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率更高,，是男性4倍以上。結(jié)節(jié)發(fā)病率隨著年齡的增加而升高,，隨碘攝入減少而降低,。最新研究評估，大約有50％的60歲以上的老人患有甲狀腺結(jié)節(jié),。遇到甲狀腺結(jié)節(jié)時候必須能夠判斷它的臨床重要性,，特別是惡性的可能性、對頸部結(jié)構的壓迫和甲狀腺功能的變化,。

甲狀腺結(jié)節(jié)性狀包括增生,、囊腫、腺瘤,、甲狀腺炎和腫瘤等,。臨床診斷的目的在于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性狀，判斷其良惡性,，對于甲狀腺結(jié)節(jié)正確及時的治療具有重要臨床意義,。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復雜，目前認為與接觸放射線,、自身免疫,、遺傳及攝碘有關。詳見表1-2-9-1,。

表1-2-9-1 甲狀腺結(jié)節(jié)分類

（一）放射線接觸

電離照射接觸史是甲狀腺癌的一個重要致病因子,，接受低劑量照射（800～1000rads）的個體癌的發(fā)病率接近50％，以前因頭頸部疾病如扁桃體,、胸腺及顏面部疾病接受過頭頸部放射治療者日后發(fā)生甲狀腺癌的危險性明顯增大,。何杰金氏病患者放療后存活者發(fā)生甲狀腺癌的危險是普通人群的8倍。

（二）自身免疫性甲狀腺疾?。?/span>AITD）

除外慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)Graves病患者亦容易罹患甲狀腺結(jié)節(jié)，而這些結(jié)節(jié)容易發(fā)展為濾泡狀甲狀腺癌,。在一個多中心回顧性的研究,，連續(xù)觀察557例Graves病患者發(fā)現(xiàn),，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為25.1％,。其中中，有15％的患者發(fā)展為甲狀腺癌,。因此,，現(xiàn)在有人提出所有Graves病合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應行甲狀腺切除術。

（三）遺傳因素

在甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤中有很多的分子異常,，可能與腫瘤的發(fā)生和/或進展相關,，目前已有的研究表明多種不同的候選基因參與甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺腫瘤的發(fā)病機制。甲狀腺腫瘤發(fā)展的早期表現(xiàn)為數(shù)個生長因子受體或原癌基因如促甲狀腺激素TSH受體,、gsp,、ras、ret,、NTRK和met等的活化或重新表達,。良性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)和腺瘤中常見的分子表達異常為gsp和TSH受體改變；而濾泡狀甲狀腺癌中可見Pax-8/PPARγ轉(zhuǎn)位和抑癌基因ras激活,；乳頭狀甲狀腺癌中表現(xiàn)的ret/PTC轉(zhuǎn)位和met激活等等,。

（四）環(huán)境中碘的影響

碘過量或碘缺乏均能影響甲狀腺結(jié)節(jié)的基因型和表型，在促進甲狀腺癌的發(fā)生中發(fā)揮至關重要的作用,。嚴重碘缺乏可引起地方性甲狀腺腫,。而近期在丹麥的兩個地區(qū)一項關于碘輕度和中度缺乏的研究評價甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，盡管兩個地區(qū)的病人均經(jīng)B超檢出30％的甲狀腺結(jié)節(jié),，在碘中度缺乏的地區(qū),，甲狀腺結(jié)節(jié)更大且更容易被體檢時觸摸到。

二,、 診斷思路

（一）  病史

盡管病史在鑒別良惡性方面缺乏敏感性和特異性,，但是仍然具有一定價值（圖1-2-9-1）。詢問病史時應注意甲狀腺癌的易患因素：有甲狀腺癌家族史者,，容易發(fā)生惡性腫瘤,；20歲以下,，50歲以上，男性患者是高危人群,；既往有胸腺或扁桃體腫大或痤瘡而進行頭頸部,、上縱隔放療史者甲狀腺癌發(fā)生率明顯升高；進行性的聲音嘶啞,、逐漸加重的吞咽困難或呼吸短促提示腫瘤生長和侵襲性,，惡性的可能性較大；甲狀腺結(jié)節(jié)伴腹瀉,、心悸,、面色潮紅、血鈣降低等表現(xiàn),，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征家族史者,、應警惕髓樣癌可能。

（二）  臨床特點

1.   癥狀  甲狀腺腫瘤除結(jié)節(jié)外常無特異性表現(xiàn),，特定的伴隨癥狀常有助于某些疾病的診斷,。如心悸、多汗,、易怒等常為甲狀腺毒癥的表現(xiàn),；突然或逐漸發(fā)生的疼痛或觸痛提示良性腺瘤或囊腫內(nèi)出血或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎；甲減癥狀提示慢性自身免疫性甲狀腺炎,。值得注意的是,，甲狀腺癌也可能有疼痛和觸痛。

2.   體征  體格檢查時需要仔細觸診甲狀腺,，包括結(jié)節(jié)定位,、大小、數(shù)量,、質(zhì)地,、活動度、有無粘連,、壓痛,，局部淋巴結(jié)有無腫大等。臨床相關的體檢還應包括脈搏,、血壓等,，脈搏增快提示可能存在甲亢，高血壓提示可能患有多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征Ⅱ型（MENⅡ）,。

通常單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者癌變的幾率較多結(jié)節(jié)者高,，特別是兒童及青少年單結(jié)節(jié)惡性的可能性較大，男性較女性癌變的機會多,。多發(fā)性結(jié)節(jié),，特別是結(jié)節(jié)質(zhì)地相當者,，符合良性多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺內(nèi)存在多個結(jié)節(jié),，但體檢僅能觸到單個結(jié)節(jié)者,，常需靠其他的檢測手段來進一步確定。舌骨上方中線結(jié)節(jié)隨著伸舌向上運動,，則符合甲狀舌管囊腫,。

結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬不均勻、形態(tài)不規(guī)則,、邊界不清并且固定,、無觸痛、質(zhì)硬,、固定或伴有周圍組織結(jié)構如器官,、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng),、頸叢等受侵的表現(xiàn)更符合惡性腫瘤特征,。有觸痛,、光滑柔軟且容易移動的結(jié)節(jié)提示為良性病變,。出現(xiàn)同側(cè)腫大淋巴結(jié)強烈提示甲狀腺癌，但淋巴結(jié)不腫大也絕不能排除惡性,。有些甲狀腺癌也可以是光滑而質(zhì)地不硬,，有些良性結(jié)節(jié)由于鈣化也會變得堅硬。因此,，僅根據(jù)體檢無法判定結(jié)節(jié)的良惡性,。

（三）  常規(guī)檢查

1.   甲狀腺功能  選用超敏TSH檢測方法以區(qū)分正常甲狀腺、甲狀腺功能減退（TSH升高）和甲亢（TSH降低）,。如果TSH水平被抑制,，應檢測FT₄以診斷甲亢并了解病變程度。如果FT₄正常而TSH受抑制,，應測定血清TT₃/FT₃以排除“T₃型甲亢”,。TSH受抑制并伴有FT₄/FT₃正常或升高提示良性甲狀腺結(jié)節(jié),，但應該給予¹²³I掃描以證實是否存在高功能腺瘤（熱結(jié)節(jié)）,因為低功能結(jié)節(jié)可能和甲亢同時存在,。如TSH水平升高伴血清過氧化物酶抗體（微粒體抗體）陽性可以診斷橋本氏甲狀腺炎，但不排除同時合并腫瘤可能,。

2.        甲狀腺自身抗體  甲狀腺球蛋白為甲狀腺濾泡膠質(zhì)的主要成份,，甲狀腺微粒體抗體（TmAb）其真正抗原成份為甲狀腺過氧化物酶（TPO），TgAb和TPOAb升高經(jīng)常出現(xiàn)于甲狀腺自身免疫性疾病,。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)伴有TmAb和TgAb滴度明顯增高者,，應考慮慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,。大約10%的健康正常人有低水平的TGAb和TPOAb，影響TGAb和TPOAb的其他因素包括：①甲狀腺激素替代治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可使抗體滴度輕中度降低,。 ②甲狀腺次全切或全切可使抗體滴度下降,。③ ¹³¹I治療可使抗體滴度升高，峰值在2～3個月,。 ④皮質(zhì)醇和抗甲狀腺藥物治療可降低抗體滴度,。⑤慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的兒童和孕婦抗體滴度較低，孕婦分娩后升高,。⑥干擾素α可增加抗體的產(chǎn)生,。

3.        甲狀腺球蛋白  甲狀腺球蛋白是一種大分子蛋白，僅由甲狀腺濾泡上皮合成,，包括正常甲狀腺細胞,，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和分化良好的甲狀腺癌。影響血清Tg水平的三個主要因素為：①甲狀腺大??；②甲狀腺存在炎癥或損傷；③TSH受體受到TSH,、hCG或TRAb等影響,。Tg從甲狀腺細胞的釋放是TSH部分依賴性的，當患者接受TSH抑制治療時低水平的Tg值可能導致誤判,。臨床上甲狀腺良性疾病,，如甲狀腺腫、甲亢,、甲狀腺炎（包括亞急性甲狀腺炎,、氨碘酮誘發(fā)的甲狀腺炎）Tg可以升高。大約2/3甲狀腺分化癌（DTC）患者在手術前Tg升高,。術后無殘留甲狀腺組織和TSH受抑制患者,，Tg是甲狀腺癌存在與否的最敏感而特異性的指標。甲狀腺全切和放射性清除后Tg水平應顯著降低,，如果Tg濃度正?；蛏撸瑒t不管患者是否服用甲狀腺激素均強烈提示病變殘余或復發(fā),。

4.        降鈣素  大多數(shù)甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素（CT）升高,，這是因為甲狀腺髓樣癌來自濾泡旁細胞，可自主分泌大量 CT,，因此可作為該腫瘤的標記,。如果患者有甲狀腺髓樣癌（MTC）或是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MENⅡ）家族史，應檢測基礎降鈣素水平。如升高提示MTC的可能,，此外還需排除是否患有嗜鉻細胞瘤,。基礎降鈣素水平測定可了解手術效果,，并利于觀察殘留病灶或復發(fā),。如果家族史陰性則不需要施行常規(guī)檢測降鈣素，因為髓樣癌發(fā)病率僅占甲狀腺結(jié)節(jié)1/250,，此外,，除MTC外不能區(qū)別結(jié)節(jié)的良惡性。

注意事項和影響因素：①CT主要受血中鈣濃度的調(diào)節(jié),，高血鈣可促進CT的分泌,。②男性高于女性，隨年齡增長降鈣素下降,，腎功能不全可使降鈣素水平升高（腎臟清除減少）,。 ③異位腫瘤如小細胞肺癌、類癌和胰島細胞瘤的病人偶有CT水平的升高,。

5.        影像學檢查

（1）  放射性核素掃描： 放射性核素掃描,，在歐洲比美國更為普遍，可顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的部位,、大小,、數(shù)目及功能狀態(tài)。功能性的結(jié)節(jié),，有或沒有抑制結(jié)節(jié)外組織攝取,，通常是良性的，而一種非功能性結(jié)節(jié),，大約占到90％，有5％的幾率是惡性,。因此,，在TSH受抑制的患者，放射性核素可以確定功能性結(jié)節(jié)從而避免活檢的需要,。掃描還可以提示多發(fā)行結(jié)節(jié)中占優(yōu)勢性的結(jié)節(jié),，還可以顯示延伸至胸骨后的甲狀腺。¹²³碘或^99m Tc高锝酸鹽對于甲狀腺結(jié)節(jié)都是有效的顯像物質(zhì),，但大多數(shù)專家更偏向于應用¹²³碘,。¹²³碘檢查提示高功能的結(jié)節(jié)幾乎都是良性，這些病變占所有結(jié)節(jié)的比例還不到10％,。用^99mTcMIBI做甲狀腺親腫瘤動態(tài)顯像可進一步鑒別冷結(jié)節(jié)的良惡性,。若^99mTcMIBI顯像原冷結(jié)節(jié)部位在早期出現(xiàn)放射性填充，延遲相放射性增加或未見減低，則為甲狀腺癌,。若冷結(jié)節(jié)部位無放射性填充或早期出現(xiàn)放射性填充而延遲相放射性明顯減低,，則為良性結(jié)節(jié)。那些¹²³碘或^99m Tc高锝酸鹽顯像是低功能或正常功能的結(jié)節(jié)也通常是良性,，但是不能排除惡性的可能性,。因此，除了高功能結(jié)節(jié),，甲狀腺掃描不能區(qū)分良惡性,，也不能用于精確測量結(jié)節(jié)大小。因此,，很多內(nèi)分泌學家不再提倡把甲狀腺掃描作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常規(guī)初始評價方法,。

在有些情況下，甲狀腺掃描是有意義的：①判斷甲亢患者是否是高功能結(jié)節(jié)（例如,，Graves病或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）,；②判斷FNAB提示為濾泡腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)；③區(qū)別多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài),。此外,，當觸診難以鑒別結(jié)節(jié)的特征，尤其是多發(fā)性結(jié)節(jié)尚存疑問,、甲狀腺不規(guī)則或胸骨后甲狀腺腫,，放射性核素甲狀腺掃描有助于診斷。

（2）    超聲： 高分辨率的超聲顯像技術可獲得較清晰的甲狀腺聲像圖,，是目前最常用的檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的方法,，比甲狀腺同位素掃描靈敏度高，可以發(fā)現(xiàn)一些臨床上不易觸摸的到的小結(jié)節(jié),。事實上超聲檢測結(jié)節(jié)高達50％患者其頸部體檢正常,，提示臨床體檢的低特異性和敏感性。超聲可判斷甲狀腺的大小及數(shù)目,，能確定結(jié)節(jié)為實性,、囊性或囊實性混合病變。囊性結(jié)節(jié)極少為惡性,，多能反實性結(jié)節(jié)癌的可能性較大,，囊實性混合結(jié)節(jié)也有可能為惡性。B超檢查的靈敏度很大程度上受操作者水平的影響,，有經(jīng)驗的檢查者可以發(fā)現(xiàn)小于3mm的結(jié)節(jié),。

超聲也提供診斷流程指導（特別是細針穿刺活檢）和治療性程序（比如，囊腫抽吸,，乙醇注射或激光治療）和有助于監(jiān)測治療療效,。超聲檢查可以直觀地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，比如結(jié)節(jié)的囊實性、有無微小鈣化,，邊界是否規(guī)整,，特別是浸潤性生長或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)提示腫瘤的可能。但超聲檢查對結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷缺乏特異性,。

（3）  其他顯像模式： 甲狀腺CT和MRI檢查可清晰顯示甲狀腺內(nèi)和甲狀腺與周圍組織器官的關系,。新近的研究提示，CT-PET結(jié)合的影像學檢查它有高的圖像分辨率,，并將功能和解剖信息結(jié)合在一起,，與其他檢查技術相比，診斷價值最大,，有望在甲狀腺癌患者的臨床決策中起重要作用,。在判斷胸骨后甲狀腺腫的范圍或是否出現(xiàn)氣管壓迫及壓迫程度時，CT或MRI是有幫助的,。但是,，CT和MRI價格相對昂貴且對結(jié)節(jié)診斷價值并不優(yōu)于超聲檢查，也無法真正鑒別良惡性結(jié)節(jié),，因此在臨床上較少采用,。

（四）  其他檢查

細針穿刺（FNAB）目前已經(jīng)成為評估孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)和多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中結(jié)節(jié)的基石，能夠提供甲狀腺結(jié)節(jié)最直接和特異性的信息,，并發(fā)癥很少,，便于在門診開展。在有豐富經(jīng)驗的細針穿刺活檢中心,，這項技術能夠減少甲狀腺手術約50％,，成倍提高手術患者甲狀腺癌的比例。FNAB是一種需要技術和經(jīng)驗的操作,，病理讀片也同樣重要,。如操作得當，假陰性發(fā)生率低于5％,，假陽性率接近1％,。一般來說，病理報告可分為四種：①良性,；②惡性；③可疑濾泡或Hurthle細胞腫瘤,；④無法診斷,。如果取材不足以診斷，應該考慮重復施行FNAB,?；顧z材料不足可能因為缺乏活檢技術和細胞學準備或有囊腫液體存在。然而，即使對于有經(jīng)驗的操作者來說,，約有10％活檢組織是無法診斷的,。由于良性濾泡細胞或Hurthle細胞瘤與低度惡性的濾泡細胞或Hurthle細胞癌細胞學特征相似，故臨床上需要進一步評估和處理,。這兩種病變只能靠手術標本病理學檢查是否存在包膜或血管來加以區(qū)別,。通過FNAB診斷的濾泡和Hurthle細胞腫瘤，惡性率約10％～20％,。除了降鈣素免疫染色鑒別MTC外,，尚無可靠的組化或分子實驗用于鑒別良惡性結(jié)節(jié)。

適應癥：①不明原因的甲狀腺腫大或疼痛等不適,；②甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),；③甲狀腺功能亢進或減退原因待查。

方法：患者取平臥位,，枕墊于頸后,，頭輕度后仰，充分顯露甲狀腺,，B超測量甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)大小,。用無水乙醇或碘伏消毒，然后用22G針頭,，在B超引導下或在直視下觸及最寬大處于氣管旁垂直或斜行進針,，達甲狀腺中央部位或甲狀腺結(jié)節(jié)中心后進行來回抽吸，至獲取少量細胞后拔針,。立即涂片3～4張送細胞病理檢查,，必要時可同時送甲狀腺囊液做細胞沉渣檢查。術后局部壓迫5～15分鐘,，以防止出血,。一般無需加利多卡因。

注意事項：①嚴格掌握適應癥,，甲狀腺局部破潰或有感染者不宜進行該操作,。②注意無菌操作，穿刺前局部消毒,，多部位穿刺時宜重復消毒,。③矚患者情緒放松，穿刺時勿吞咽,、講話或頭部擺動,。④來回抽吸時不要時間過長，抽取細胞量不宜過多,，否則會造成針頭堵塞,、血液凝固或細胞稀釋,。⑤細胞抽吸后宜立即涂片。

（五）  診斷思路

根據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)和影響學檢查,，確定頸部包塊是否位于甲狀腺內(nèi)，進而需檢測甲狀腺功能狀態(tài),、甲狀腺抗體是否陽性,、核素掃描了解甲狀腺結(jié)節(jié)攝碘功能狀態(tài)。如為高功能結(jié)節(jié),，通常為良性,，TSH水平降低。如TSH正?；蛏?，應進一步做臨床評估，并在超聲引導下行細針穿刺,。如為惡性或可疑惡性,，應盡快手術。如結(jié)果不確定,，需重復穿刺,。如為良性可隨訪觀察或治療。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷流程詳見圖1-2-9-1,。

圖1-2-9-1  甲狀腺結(jié)節(jié)診療思路

（六）  鑒別診斷

1.   甲狀腺乳頭狀或濾泡狀癌  分化性甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌,。乳頭狀癌（包括混合的乳頭濾泡癌）占甲狀腺癌占75％，而濾泡狀癌只占到10％,。濾泡細胞癌可分為極少浸潤和廣泛浸潤兩類,。具有極少浸潤的濾泡細胞癌患者預后非常好。是否有包膜浸潤或至少有一些區(qū)域血管浸潤,，可以區(qū)分極少浸潤濾泡狀癌和良性濾泡細胞腺瘤,。相反，患者有濾泡細胞癌伴廣泛血管浸潤有極差的預后,，有些患者在確診時還同時存在肺和骨的轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn),。

2.   甲狀腺髓樣癌（MTC）  甲狀腺髓樣癌有特異性的臨床表現(xiàn)。因為MTC可以是家族性的,，所有通常需要獲得患者及其家族的詳細資料,。即使沒有MTC家族史，也不能排除這個患者就是MTC家系的先征者的可能性,。因此,，如果通過甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大的淋巴結(jié)活檢在手術前確定了MTC的診斷，就有必要施行適當?shù)纳瘷z查,，以了解是否存在嗜鉻細胞瘤（通常是雙側(cè)性）,。

3.   甲狀腺未分化癌  人類未分化甲狀腺癌是最有侵襲性和致命性的實體腫瘤，好在它是最少見的甲狀腺癌,?；颊咄ǔＴ谠\斷后幾個月內(nèi)迅速死亡。未分化癌一般不聚碘,，也不表達Tg,，所以，放射性碘掃描和治療無效,，血清Tg也不能作為可靠的腫瘤標志物,。病理學診斷非常重要，因為有時候?qū)ξ捶只┎蝗菀着c島狀癌,、淋巴瘤,、MTCs相區(qū)別，而它們需要不同的治療方法,。

4.   甲狀腺淋巴瘤  對于迅速加重的甲狀腺腫大患者,，必須考慮一種少見的甲狀腺腫瘤，即原發(fā)性甲狀腺非何杰金氏淋巴瘤,，對自身免疫性甲狀腺炎的老年甲減女性患者尤然,。

三、 治療措施

（一）    左旋甲狀腺素治療

在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者是否合適甲狀腺激素治療時,，應考慮其他相關的因素：①結(jié)節(jié)生長和穩(wěn)定的情況,；②結(jié)節(jié)確認為良性的可靠性；③患者將來潛在的圍手術期風險和患者拒絕手術的情況,；④出現(xiàn)可能被甲狀腺激素治療惡化的病情的風險（如心臟病或骨質(zhì)疏松）,。適宜的TSH抑制治療時間可以變化很大。一些個體需要終生甲狀腺激素治療,。不管以前接受TSH抑制治療多長時間,，患者服用左旋甲狀腺素前都應重新評估并應用敏感TSH檢測方法。在判斷結(jié)節(jié)大小改變情況,，特別病變觸診困難的時候,，則需要超聲檢查。治療的利與弊應該每年重新評估一次,。

有些臨床醫(yī)生給乳頭狀癌患者使用左旋甲狀腺素抑制性治療,，但對低風險的腫瘤患者作用如何并未明確。在沒有充分使用左旋甲狀腺素治療的患者,，腫瘤復發(fā)率和死亡率較高,，可能因為TSH刺激了甲狀腺腫瘤細胞的生長。一些專家認為,，對于高危險腫瘤患者應該更積極的治療以使第三代檢測方法仍然不能測出,，但如此治療的益處以及保持TSH抑制狀態(tài)多長時間仍然未能確定,。

有些良性結(jié)節(jié)患者可從左旋甲狀腺素TSH抑制治療中獲益，它可以使病灶縮小或防止進一步增大,。但是對于大多數(shù)患者來說還缺乏有效性,。左旋甲狀腺素不應該用于TSH低于正常的患者。囊腫和功能自主性（TSH非依賴的）腺瘤極少被TSH抑制治療所縮小,。使用左旋甲狀腺素治療需要足夠抑制TSH水平低于0.3mU/L,可以防止良性結(jié)節(jié)的生長,。如果抑制治療使血清TSH低于0.1mU/L比低于0.3mU/L結(jié)節(jié)縮小更為顯著。但是最近的一項薈萃分析顯示在經(jīng)過6～12月的抑制治療,，與非治療組比較,，沒有顯著區(qū)別。一項為期五年的隨機性研究,，左旋甲狀腺素抑制治療,，使TSH低于O.1mU/L,能夠顯著減少新結(jié)節(jié)出現(xiàn)的頻率（即8％患者治療組vs29％未治療組患者）。然而,，這種方法有明顯的局限性,，TSH水平低于O.1mU/L時，將增加心律失常及心肌肥厚的風險,、促進骨量丟失,。當停止左旋甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)又恢復生長，而對囊腫抽吸治療后再發(fā)沒有影響,。

（二）  手術

手術的主要適應征是臨床或細胞學特征提示為惡性腫瘤或患者出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀結(jié)或結(jié)節(jié)影響美觀時方予考慮,。手術后僅對出現(xiàn)甲減患者使用左旋甲狀腺素。當外科手術有專家施行,，并發(fā)癥的發(fā)生率低（術后甲狀旁腺功能減退1％,，喉返神經(jīng)損傷1％），但是對于沒有經(jīng)驗和那些未接受專業(yè)訓練的外科醫(yī)生發(fā)生率較高,。

（三）  放射性碘

放射性碘治療可用于治療高功能性腺瘤,，無論有無甲狀腺功能亢進，嚴禁用于孕婦和哺乳期婦女,。有75％患者甲狀腺核素掃描和血清TSH水平能恢復正常,，甲狀腺體積平均減少40％，¹³¹碘治療單次劑量100Gy,，不依賴于治療前甲狀腺功能,。主要副作用是甲狀腺功能減退，一般五年內(nèi)發(fā)生率約為10％,，隨著時間的推移發(fā)生率逐年升高,，風險與治療劑量不相關，TPO抗體陽性和在結(jié)節(jié)外甲狀腺組織攝碘的患者發(fā)生甲減幾率更大,。放射性碘治療后,，多數(shù)結(jié)節(jié)并未消失但會變硬,。大多數(shù)伴有遠處轉(zhuǎn)移性病變的甲狀腺癌患者均適合行放射性碘治療。后者也可以用于治療頸局部浸潤病變和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，尤其是那些無法接受手術治療的患者,。在放射性碘掃描和治療前，TSH水平高于30mU/L是最佳的,。一些臨床醫(yī)生推薦，在使用放射性碘劑前給患者低碘飲食至少2周,。

（四）  皮下乙醇注射

有些研究顯示,，超聲導引下乙醇注射在治療良性功能性和非功能性實性結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)是有效的，通過局部組織凝固物壞死和小血管栓塞從而使結(jié)節(jié)縮小,。研究數(shù)據(jù)還提示,，多次乙醇注射（平均四次）能夠使2/3高功能腺瘤患者和3/4功能性結(jié)節(jié)且無甲亢患者獲得完全治愈（放射性核素掃描和血清TSH檢測正常）。在非功能性實質(zhì)性良性結(jié)節(jié)單次乙醇注射治療,，可減少體積將近50％,，增加乙醇注射作用有限。最近有初步的研究顯示,，使用激光凝固法治療良性結(jié)節(jié)可以取得與乙醇注射相同的有效,，并且副作用更少，當然仍需要進一步做對照研究,。

甲狀腺囊腫抽吸后復發(fā)率較高,，有些非對照研究顯示，乙醇注射可以防止囊腫復發(fā),。近來,，一項為期6個月隨機、雙盲研究報道,，使用乙醇治療一個療程后有21/33患者（64％）治愈,。乙醇注射治療前要病理學檢查排除惡性，并且操作者需要有專業(yè)技術和臨床經(jīng)驗,。缺點主要是局部疼痛,，極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如聲音嘶啞,、甲亢和乙醇滲漏等,。

四、 預后評價及隨訪

對于那些已經(jīng)排除了惡性或不愿意接受長期臨床觀察隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者,，明智的處理是進行長期隨訪,。隨訪內(nèi)容：①相關的體格檢查有助于區(qū)別如下狀況：a.結(jié)節(jié)生長速度、質(zhì)地變化,、活動度,；b.局部壓迫和侵襲性癥狀（如吞咽困難,、呼吸困難、咳嗽,、疼痛,、聲音嘶啞）,；c.提示惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性病變的癥狀,；d.提示甲亢或甲減的癥狀，特別是高功能性腺瘤或橋本氏甲狀腺炎的患者,。②血液學檢測：a.發(fā)現(xiàn)并診斷臨床或亞臨床甲狀腺功能異常,，敏感性達到或低于0.1mIU/L的TSH檢測方法是診斷甲狀腺功能異常最敏感的指標；b.甲狀腺癌術后患者,，Tg水平變化是很好的隨訪檢測標志,，應每6月檢查一次, 此后每年一次；c.血清抗甲狀腺抗體水平檢測并無臨床意義,。③再次FNAB適用于：a.TSH抑制治療時病變持續(xù)增大或并無縮?。?span lang="EN-US">b.出現(xiàn)新的臨床癥狀提示惡性可能,；c.前次細胞學檢查無法確定診斷,。④定期甲狀腺進行超聲檢查，了解結(jié)節(jié)性狀變化,、生長速度,、有無局部腫大淋巴結(jié)。⑤對于高危險度的甲狀腺癌患者,，術后每年停用一定時間的甲狀腺激素,，進行放射性碘掃描，掃描頻率應個體化,。

五,、 最新進展和展望

激光光凝治療(ILP)是近五年來在國外開展的一種新型的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法。初步研究表明,，該方法可以使良性孤立性實質(zhì)性甲狀腺冷結(jié)節(jié)體積在6個月內(nèi)縮小44%,。由于激光的光學性質(zhì)，此方法對于實質(zhì)性結(jié)節(jié)效果更佳,，并且定位準確,，治療范圍可操控性強，彌補了PEIT的不足,。

高能聚焦超聲廣泛應用在各種惡性腫瘤的治療中,，對于縮小腫塊的體積，改善患者的癥狀有良好的效果。但對于淺表淋巴結(jié)及良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療僅見零星報道,，尚缺乏大規(guī)模的臨床研究,。因此，該療法在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應用前景如何有待進一步探討,。

參考文獻

史軼蘩.1999.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學.北京：科學出版社.1065-1071.

劉新民.2004.實用內(nèi)分泌學.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社.244-258.

Jean D.Wilson.2003.Williams Textbook of Endocrinology.10th ed. Philadelphia:Saunders