張仲景首次將瘀血作為專病論治,，較系統(tǒng)地總結(jié)了瘀血病證的論治規(guī)律，在中醫(yī)瘀血學(xué)說中具有獨(dú)特的地位和作用,。
1 仲景活血化瘀治法與方藥
活血化瘀法可根據(jù)其作用強(qiáng)弱,，分為和血法(作用最弱)、活血法(作用較強(qiáng))和破血法(作用最強(qiáng))三類,，也可根據(jù)其他作用和配伍進(jìn)行分類?，F(xiàn)將仲景對(duì)瘀血的治療與方藥分析、歸納為如下,。
1.1 活血行氣法
是行氣藥與活血藥相配伍的一種活血化瘀法,，用以治療因氣滯而血瘀或因血瘀而礙氣病證。例如《金匱要略·產(chǎn)后病脈證并治》：“產(chǎn)后腹痛,，煩滿不得臥,，枳實(shí)芍藥散主之?！辫讓?shí)芍藥散破氣散結(jié),，活血止痛。方中枳實(shí)破氣散結(jié),，炒黑能行血中之氣,；芍藥活血止痛；大麥粥安胃和中,。氣血宣通,，則腹痛煩懣(原文“滿”，通“懣”)諸癥自除,。再如治肝著的旋覆花湯亦屬此例,。
1.2 溫陽活血法
是溫陽散寒藥與活血藥相配伍的一種活血化瘀法。主要用于因感受外寒或陽虛內(nèi)寒,，而致血行瘀滯的病證,。溫陽散寒藥多選用桂枝、肉桂,、附子,、干姜、吳茱萸等,?！督饏T要略》黃芪桂枝五物湯、溫經(jīng)湯,、枳實(shí)薤白桂枝湯,，《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯屬之,。
1.3 解毒活血法
是清熱解毒藥與活血藥并用的治法,。仲景主要用于瘀毒內(nèi)蘊(yùn),，肉腐成膿的狐惑、陰陽毒,、腸癰,。清熱解毒藥有升麻、甘草,、敗醬草,。例如狐惑熱毒熾盛，肉腐成膿,，用赤小豆當(dāng)歸散,。方中赤小豆清熱解毒、排膿,；當(dāng)歸活血祛瘀,；清漿水清涼解毒。陽毒熱盛肉腐成膿,，主以升麻鱉甲湯清熱,、解毒、散瘀,。方中升麻,、甘草清熱解毒；鱉甲,、當(dāng)歸滋陰散瘀,；雄黃、蜀椒解毒,。腸癰已成膿時(shí),，用薏仁附子敗醬散解毒排膿，活血止痛亦屬其例,。解毒活血法,，后世多用于外感熱病，熱入營血,，瘀熱互結(jié),，或熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱灼血瘀的病證,。常用藥物有板藍(lán)根,、大青葉、銀花,、連翹、虎杖,、白花蛇舌草,、半枝蓮,、魚腥草、敗醬草等,，并出現(xiàn)了解毒活血湯等方劑,。
1.4 瀉熱通瘀法
亦稱通腑瀉熱逐瘀法，是瀉熱通腑與破血逐瘀并用的治法,。瀉熱通腑藥,，多選用大黃、芒硝,、甘遂等,。該法既能活血逐瘀，又能通便,、導(dǎo)滯,、瀉熱，用之得當(dāng),，療效明顯而迅速,。血瘀下焦的實(shí)證，仲景屢用通腑逐瘀法,，例如治療下焦畜血,，其人如狂、發(fā)狂,，少腹硬(滿)的桃核承氣湯,、抵擋湯、抵擋丸,；婦人“水與血俱結(jié)在血室”,，“少腹?jié)M如敦狀”的大黃甘遂湯；“產(chǎn)后腹痛……有干血著臍下”的下瘀血湯,；腸癰“少腹腫痞,，按之即痛如淋，”……膿未成,，可下之”的大黃牡丹湯,。
解毒活血法與本法，均為治療瘀熱互結(jié)之法,，但前者瘀熱彌漫于整個(gè)血分,，治當(dāng)清熱解毒，行血散瘀,，使瘀熱化于無形,；后者瘀熱局限于下焦，治當(dāng)瀉下通腑，破血逐瘀,，使瘀熱由下而解,。
1.5 活血利濕法
水濕內(nèi)停，阻礙血行而成瘀,；瘀血阻滯,，津液外滲而為濕?；钛麧穹?，適用于濕瘀互結(jié)之證。一般于活血化瘀方藥中,，酌加茯苓,、澤瀉、白術(shù),、薏苡仁等滲濕藥,。女勞疸轉(zhuǎn)為黑疸兼有瘀血濕熱者，仲景治以硝石礬石散,，方中硝石(火硝)人血分消瘀活血,，礬石人氣分化濕利水。用大麥粥和服,，以保養(yǎng)胃氣,。又如治“腹中諸疾痛”之當(dāng)歸芍藥散，重用芍藥斂肝,、和營,、止痛，用當(dāng)歸,、川芎調(diào)肝活血,，更配以茯苓、白術(shù),、澤瀉健脾滲濕,。
1.6 活血止血法
是化瘀與止血并行不悖，用于治療內(nèi)有瘀血,，外有出血病證的方法,。各種內(nèi)外因素引起的瘀血，均可使血不循經(jīng)而外溢,，形成各種出血,。“瘀血不行,，則出血不止,。”《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》指出：“心氣不定，吐血,、衄血,，瀉心湯主之,?！标愋迗@注《十藥神書》謂：“余治吐血諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯,，百試百效,。其效在大黃之多，以行瘀也,?！薄堆C論·吐血》：“大黃一味，既是氣藥,，亦是血藥,，止血而不留瘀，尤為妙藥,?！痹偃绯嘈《巩?dāng)歸散治“先血后便”、王不留行散治金瘡出血,，亦屬其例,。
1.7 搜剔通絡(luò)法
是用(庶蟲)蟲、水蛭,、虻蟲,、蜣螂、蜂房,、全蝎等蟲類藥與活血化瘀藥相配伍的方法,，主要用于治療瘀血阻滯，病程長(zhǎng),、絡(luò)瘀嚴(yán)重的病證,。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為蟲類藥：“飛者升，走者降,，靈動(dòng)迅速,，可追撥沉混氣血之邪”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“五勞,，極虛贏瘦，腹?jié)M不能食,，食傷,，憂傷，飲傷，房室傷,，饑傷,，勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,，內(nèi)有干血,，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑,，緩中補(bǔ)虛,，大黃廑蟲丸主之?！贝簏S廑蟲丸是久病血瘀的緩方,，方中用大黃、桃仁,、干漆活血化瘀,，廑蟲、水蛭,、虻蟲,、蠐螬搜剔絡(luò)中之邪，增強(qiáng)大黃,、桃仁,、干漆的活血力量；芍藥,、地黃養(yǎng)血補(bǔ)陰,；杏仁理氣；黃芩清熱,；甘草,、白蜜益氣和中。因其煉蜜為丸,，峻藥緩攻,，故曰：“緩中”；瘀血盡則營衛(wèi)昌,，故曰：“補(bǔ)虛”,。
1.8 活血化癥法
癥，或稱瘕積,，仲景又稱癥瘕,、癥病、瘕痼,，是指有形可征,，觸之可及的病理性包塊,。活血消癥法,，亦稱活血軟堅(jiān)法,、活血軟堅(jiān)散結(jié)法。多以鱉甲,、牡蠣,、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)藥,，配伍活血化瘀藥組方,。若屬痰瘀互結(jié),，則酌加海藻,、昆布、貝母,、夏枯草等藥,。《金匱要略·瘧病脈證并治》說：“瘧病……如其不差,，……此結(jié)為癥瘕,，名曰瘧母，急治之,，宜鱉甲煎丸,。”方中鱉甲“主心腹癥瘕堅(jiān)積,、寒熱”為主藥,，輔以芒硝、大黃,、桃仁,、丹皮、芍藥,、紫葳祛瘀通滯,，鼠婦、廑蟲,、蜂窩,、蟑螂消堅(jiān)殺蟲，桂枝,、生姜,、法夏、厚樸,、柴胡,、黃芩,、烏扇(射干)理氣機(jī)，化痰濕,，石韋,、葶藶子、瞿麥利水道,，人參,、阿膠補(bǔ)氣血，灶中灰主瘢瘕堅(jiān)積,，使以清酒行藥勢(shì),。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》又說：“婦人宿有瘢病,，經(jīng)斷未及三月,，而得漏下不止，……桂枝茯苓丸主之,?！惫鹬蜍咄栌霉鹬Α⑸炙幫ㄕ{(diào)血脈,，丹皮,、桃仁化瘀消癥，茯苓健脾益氣,，煉蜜為丸,，并從小劑量開始服用，意在消癥而不傷正,。
2 仲景活血化瘀特色
仲景活血化瘀,，除了強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，方證對(duì)應(yīng),，治病求本,，重視人體正氣等特點(diǎn)以外，主要有下述四個(gè)方面,。
2.1
血瘀絡(luò)阻,，善用辛溫仲景活血化瘀方27首，用藥68種,。反復(fù)運(yùn)用2次以上的藥物30種,，包括活血藥11種(芍藥11次，桃仁和大黃各8次,，當(dāng)歸7次,，丹皮、廑蟲,、虻蟲,、鱉甲各3次,，水蛭、川芎,、木通各2次),、溫里藥8種(桂枝9次，生姜3次,，干姜,、吳茱萸、半夏,、細(xì)辛,、花椒、酒各2次),、理氣藥3種(杏仁和厚樸各3次,，枳實(shí)2次)、補(bǔ)益藥3種(甘草8次,、茯苓2次,、阿膠2次)、清熱藥3種(黃芩4次,、升麻2次、甜瓜子2次),、瀉下藥1種(芒硝2次),、外用藥1種(礬石2次)?？梢娭倬盎钛鎏幏降呐湮?，除活血藥外，最常用的是溫里藥,。溫里藥性昧辛溫,，除具有溫暖脾腎，散寒止痛等作用外,，還有通 陽活血或通經(jīng)活血作用,，尤其是桂枝，其使用頻率高達(dá)9次,，僅次于芍藥的11次,，而居第二位。桂枝不但用于溫經(jīng)湯,、當(dāng)歸四逆湯,、鱉甲煎丸、黃芪桂枝五物湯,、枳實(shí)薤白桂枝湯,、桂枝茯苓丸,，還用于瘀熱結(jié)于下焦(下焦畜血)的桃核承氣湯和治金瘡的王不留行散。這是仲景活血化瘀的顯著特點(diǎn),，也是后世辛溫通絡(luò),、辛瀉通瘀、溫經(jīng)通補(bǔ)諸法的淵源,。
2.2 活血化瘀多途徑,，未必運(yùn)用活血藥
仲景活血化瘀有多種途徑和方法，并不限于應(yīng)用活血化瘀藥,，而是因勢(shì)利導(dǎo),，“伏其所主，先其所因”,，或根據(jù)疾病的標(biāo)本緩急,，選方用藥?！盁崛胙?，其血必結(jié)”，仲景以“小柴胡湯主之”,，或“當(dāng)刺期門,，隨其實(shí)而取之”。小柴胡湯,，無一味活血化瘀藥,，用之和解樞機(jī)，扶正達(dá)邪,，邪去則血結(jié)自散,，諸癥自除。再如“胸痹心中痞,，留氣結(jié)在胸,，胸滿，脅下逆搶心”,，分虛實(shí)兩證,，實(shí)證治以枳實(shí)薤白桂枝湯，“去邪之實(shí),，即以安正”,；虛證治以人參湯，“養(yǎng)陽之虛,，即以逐陰”,。人參湯即《傷寒論》之理中丸，全方亦無一味活血化瘀藥,。又如產(chǎn)后瘀血阻于胞宮而實(shí)熱結(jié)于陽明,，“少腹堅(jiān)痛,，此惡露不盡；不大便,，煩躁發(fā)熱,，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱,，日晡時(shí)煩躁者,，……宜大承氣湯主之?！笔歉鶕?jù)中醫(yī)標(biāo)本緩急理論,，疾病過程中，一旦出現(xiàn)大小便不利,，不論其為標(biāo)為本,，均為疾病當(dāng)前的主要矛盾，治以通利大小便為當(dāng)務(wù)之急,。故用大承氣湯通便瀉熱,，瘀血往往隨便通熱去而解。仲景上述不用活血藥而血自活的范例,，意在示人圓機(jī)活法,，值得深入探討和借鑒。
2.3 久病血瘀,，蟲類搜剔
仲景活血化瘀27方,，所用蟲類藥有水蛭、虻蟲,、廑蟲、蠐螬,、蜣螂,、鼠婦等6種；以善于活血化瘀著稱的王清任,，其《醫(yī)林改錯(cuò)》載活血化瘀方22首,，所用蟲類藥僅地龍一味?？梢娚朴孟x類藥,，是仲景活血化瘀的又一特色。仲景對(duì)鱉甲煎丸證,、大黃廑蟲丸證等病程冗長(zhǎng),、絡(luò)瘀嚴(yán)重的血瘀證，多用蟲類藥搜剔通絡(luò),，破血逐瘀,。正如前述：“飛者升……”,。
2.4 湯酒丸散，各盡其用
仲景活血化瘀27方,，所用劑型包括湯劑15方,、散劑7方、丸劑4方,、酒劑1方,。其中礬石丸“礬石三分、杏仁一分,。上二味,，末之，煉蜜和丸棗核大,，內(nèi)(納)臟中,。”故名為丸劑,，實(shí)為最早的陰道栓劑(古稱坐藥或塞藥),。與之相比，《醫(yī)林改錯(cuò)》活血化瘀22方,，所用劑型僅涉及湯劑和散劑,。
劑型可影響方藥的療效，劑型不同,，作用特點(diǎn)也不同,。故李東垣指出：“湯者蕩也，去大病用之,；丸者緩也,，舒緩而治之也?！敝倬皩?duì)瘀血的治療,，充分考慮疾病的輕重緩急，而選擇適宜的劑型,。癥塊堅(jiān)積,、虛勞贏瘦等沉疴固疾，雖病情較重,，但病勢(shì)較緩,，多治以丸劑，意在峻藥緩攻,，如鱉甲煎丸,、大黃廑蟲_丸。胸痹、腸癰,、陰陽毒等病情較重,，病勢(shì)較急或不穩(wěn)定者，多治以湯劑,，意在速效,，如枳實(shí)薤白桂枝湯、大黃牡丹皮湯,、升麻鱉甲湯,、升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯。病勢(shì)較急而病情較輕者,，多治以散劑,，如治狐惑“膿已成”的赤小豆當(dāng)歸散、治“產(chǎn)后腹痛,，煩滿不得臥”的枳實(shí)芍藥散,、治金瘡出血的王不留行散。酒有活血通絡(luò),、易于發(fā)散和行藥勢(shì)的特性,，故“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏?，紅藍(lán)花酒主之,。”(李旋珠 李文軍)
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