作者：甘肅省酒泉市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科  竇心靈

病例簡介

患者,，男,，44歲，于入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,，全身乏困無力,，活動(dòng)后胸悶,、氣短、體力不支顯著,，心慌,，在外院查血常規(guī)示：WBC 2.25×10^9/L，RBC 1.61×10^12/L,，Hb 53g/L,，PLT 14×10^9/L，為求進(jìn)一步診治,，遂來我院,，門診以“全血細(xì)胞減少”收住我院血液科。查體：T37.4℃,，貧血貌,，全身皮膚黏膜蒼白，無皮疹,、出血點(diǎn),、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑,，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，瞼結(jié)膜及口唇蒼白，鞏膜略黃染,，肝,、脾肋下未觸及。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC 1.86×10^9/L,，RBC 1.16×10^12/L,，Hb 40g/L，PLT 10×10^9/L,，Ret 0.4%,，有核紅細(xì)胞百分率 0.5%；DAT：陰性,；尿常規(guī)：PRO ±,；血生化：TP 54.7g/L，TBIL 26.76μmol/L,，IBIL 17.94μmol/L,；貧血四項(xiàng)檢查：血清鐵 38.73μmol/L，鐵蛋白 633.3ng/mL,，葉酸 14.22nmol/L,，維生素B12 103pmol/L；ENA自身抗體譜：抗SS-A/Ro60（±）。骨髓象：有核細(xì)胞增生偏低,，G=33.0%,、E=4.5%,、G:E=7.33:1,，小粒（+），油滴（+++）,；粒系比例減低,，可見部分粒系細(xì)胞胞漿顆粒增多增粗、內(nèi)外漿及空泡變性等現(xiàn)象,；紅系比例明顯減低,；成熟紅細(xì)胞輕度大小不均，可見淚滴形,、口形,、嗜多色性及裂紅細(xì)胞等；淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高,，為成熟淋巴細(xì)胞,；漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞及組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞增多,；全片未見巨核細(xì)胞,，血小板散在偶見；骨髓小粒面積較空虛,，以淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞,、成纖維細(xì)胞及組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞為主,。

外周血細(xì)胞形態(tài)如圖所示：

圖1  外周血片 瑞姬氏染色1000X

圖2  外周血片 瑞姬氏染色1000X

骨髓細(xì)胞形態(tài)如圖所示：

圖3  骨髓涂片 瑞姬氏染色1000X

圖4  骨髓涂片  瑞姬氏染色1000X

圖5  骨髓涂片 瑞姬氏染色1000X

圖6  骨髓涂片  瑞姬氏染色1000X

圖7  骨髓小粒 瑞姬氏染色1000X

圖8  骨髓小粒  瑞姬氏染色1000X

形態(tài)學(xué)意見：不排除CAA早期骨髓象？建議做骨髓活檢,。

骨髓活檢：免疫組化： CD34（-）,、CD117散在少（+）、CD61見1個(gè)巨核細(xì)胞（+）,；結(jié)論與意見：骨髓增生減低,，請(qǐng)結(jié)合臨床及其它檢查診斷/建議異位取材送檢、追蹤復(fù)查,。

流式細(xì)胞術(shù)分析：表明送檢標(biāo)本未見明顯的CD34+細(xì)胞,；粒細(xì)胞相對(duì)比例減少，免疫表型CD13,、CD16,、CD15、CD11b未見明顯表達(dá)紊亂；提示送檢標(biāo)本中未檢測(cè)到明顯急性白血病和高危MDS相關(guān)免疫表型異常證據(jù),。

染色體核型分析結(jié)果：46,，XY[8]

高敏PNH流式結(jié)論：PNH克隆>1%。

綜合診斷

再生障礙性貧血-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（AA-PNH）綜合征

病例解析

再生障礙性貧血(AA)伴陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)克隆,，或AA-PNH綜合征存在已久,，但迄今其病理生理機(jī)制仍未完全明了。文獻(xiàn)報(bào)道流式細(xì)胞術(shù)(FCM)檢測(cè)結(jié)果顯示高達(dá)30％～60％的AA患者初診時(shí)即存在PNH克隆,，但其初診時(shí)PNH克隆與最終演變?yōu)榕R床型PNH的關(guān)系尚不明確,。AA PNH克隆的臨床意義及其演變機(jī)制尚不明確，此類AA患者的診斷,、治療及隨訪缺乏相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)依據(jù),。

近20年來，F(xiàn)CM已廣泛應(yīng)用于PNH克隆臨床檢測(cè),，提高了AA,、PNH及AA伴PNH克隆的診斷與鑒別診斷水平。但由于各研究中心病例人選標(biāo)準(zhǔn),、檢測(cè)抗原及FCM敏感性不同,，致AA患者PNH克隆陽性率及其臨床意義各異。目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,，AA患者初診時(shí)PNH克隆多為小克隆且較穩(wěn)定,，部分患者其PNH小克隆可消失，PNH克隆穩(wěn)定,、消失或擴(kuò)張的動(dòng)態(tài)改變過程與其治療反應(yīng)無關(guān),。AA患者初診時(shí)PNH克隆陽性者較少轉(zhuǎn)化為臨床型PNH，故初診時(shí)伴小PNH克隆(<>

總之,，F(xiàn)CM應(yīng)用于PNH克隆的檢測(cè)極大提高了AA,、PNH及AA伴PNH克隆的診斷、鑒別診斷及其發(fā)病機(jī)制研究水平,。FCM檢測(cè)方法不斷改良（如筆者所報(bào)道的該例AA-PNH綜合征均由高敏PNH流式細(xì)胞術(shù)檢出,，其分析靈敏度分別為紅細(xì)胞0.04%，粒細(xì)胞0.02%,，單核細(xì)胞0.06%）,、檢測(cè)抗原的標(biāo)準(zhǔn)化以及PNH克隆評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，將有助于深入揭示AA患者PNH克隆的臨床意義及其擴(kuò)張的病理生理機(jī)制,。