論治慢性腎炎的經驗

孤獨薰依草 2016-02-17

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慢性腎炎為臨床常見疾病 ,。其病因在現代醫(yī)學上尚未完全清楚 ,，亦無特殊療法。而中醫(yī)中藥治療本病有其特長 ,，值得探討 ,。曹向平教授認為慢性腎炎主要與肺、脾 ,、腎三臟相關 ,，而關鍵在于腎的“氣化” 。臨床分為８種證候 ,，分別采用宣肺清利 ,、固衛(wèi)益氣、溫經化氣 ,、助陽利水 ,、健脾消腫、養(yǎng)榮降濁 ,、泄熱滋腎 ,、補氣和營等方法治療。辨治方針為：病證結合 ,，辨證為主 ,，分清標本，權衡攻補 ,，修復局部 ,，調節(jié)整體。

１暢對病機治則的認識

慢性腎炎多屬于中醫(yī)學的“水腫” ,、“虛損”范疇 ,。此病輕重程度、證候表現不一 ,，變化多端 ,，情況復雜，但皆與肺 ,、脾 ,、腎三臟相關。喻嘉言說：“三陰結為之水 … … 三陰者 ,，手足太陰脾肺二藏也 … … 足太陰脾足以轉輸水精于上 ,；手太陰肺足以通調水道于下，海不揚波矣。惟脾肺二藏之氣結而不行 ,，后乃胃中之水日蓄 … … 是則脾肺之權可不伸耶 ,？然其權尤重于腎，腎者胃之關也 ,，腎司開闔 ,，腎氣從陽則開 … … 水直下而為消，腎氣從陰則闔 ,，… … 水不通而為腫 ,。 … … 關門閉而水日聚，上下溢于皮膚 ,，跗腫腹大 … … 腎本肺標 ,，子母俱病也 ?！焙我哉f脾不能轉輸水精 ,，肺不能通調水道，其根在腎的開闔失常呢 ,？曹向平教授認為關鍵在于“氣化”二字 ,。誠如張景岳所云：“所謂氣化者，即腎中之氣也 ,，即陰中之火也 ,。陰中無陽，則氣不能化 ,。所以水道不通 ,，溢而為腫。故凡治腫者 ,，必先治水 ,。治水者，必先治氣 ,。若氣不能化則水必不利 ,。惟下焦之真氣得行，始能傳化 ,。惟下焦之真水得位 ,，始能分清 ?！比? 少火衰微 ,，腎之陽氣不足，開闔失職 ,，氣不化水 ,，水漬侵脾 ,。同時脾失溫煦，脾氣益閉 ,，不得輸精布水，營衛(wèi)生化乏源 ,。肺衛(wèi)因之失充 ,，通調隨之不利，衛(wèi)外失固 ,。外邪易侵 ,，相互影響，更傷腎氣 ,。在發(fā) 展過程中 ,，可見標本轉化，主次有別 ,，往往腎為主要矛盾 ,，但有時肺或脾又可成為矛盾的主要方面。故有其本在腎 ,、其標在肺 ,、其制在脾之說。

２暢辨治方法

（1）宣肺清利法本法適用于肺衛(wèi)氣虛 ,，風邪誘發(fā) ,，有水腫而兼表證者。主癥：惡寒發(fā)熱 ,，輕則面瞼浮腫 ,，重則周身水腫或見咽痛、咳嗽 ,、喘急 ,、尿少。苔多薄白 ,，脈多浮數 ,。治法：宣肺化氣，清熱利濕 ,。方藥：麻黃 ,、連翹、赤小豆 ,、杏仁 ,、桑皮、白茅根 ,、大腹皮 ,、扦扦活 ,、生姜。如熱高 ,、汗多 ,、喘急、腫甚 ,、脈大者 ,，去連翹、大腹皮 ,，加石膏 ,、白術；如舌苔黃膩 ,、納呆便溏 ,，去麻黃、桑皮 ,、大腹皮 ,，加蒼術、苡仁 ,、藿香 ,、蔻仁、淡竹葉以化濕熱 ,。

（2）固衛(wèi)益氣法本法適用于上證外邪雖已解除 ,，但肺脾氣虛，衛(wèi)氣不固 ,，雖用糖皮質激素或免疫抑制劑 ,，但療效不著、病情不穩(wěn)者 ,。治法：固衛(wèi) 益氣 ,，運脾調中，佐化腐濁 ,，以圖改善病情 ,，鞏固療效。方藥：炒防風 ,、炙黃芪 ,、焦白術、茯苓 ,、炒扁豆 ,、黑料豆、薺菜花 ,、地膚子 ,、陳皮 ,。

（3）溫經化氣法本法適用于脾腎陽虛，水濁內蓄 ,。如李用粹所謂：“大經小絡 ,，津液與血，悉化為水 ,。故面目四肢浮腫 ,。”現代醫(yī)學謂之腎變期 ,。除水腫外，伴有大量蛋白尿 ,。血膽固醇增高 ,，血漿蛋白降低。甚則有胸水 ,、腹水 ,。主癥：形寒怕冷，神倦困頓 ,，面色蒼黃 ,，納少便不實，尿少而清 ,。舌淡 ,，脈沉弦。治法：溫經化氣 ,，外達腠理 ,，下通州都，兼化瘀濁 ,。往往得汗出尿通而腫消 ,。方藥：炙麻黃、淡附片 ,、北細辛 ,、茯苓皮、大腹皮 ,、五加皮 ,、陳皮、鹿角片 ,、生姜 ,。

（4）助陽利水法本法適用于上證服藥３劑無顯效，不宜續(xù)服者 ,。主癥：形寒怕冷 ,，神倦困頓 ,，面色蒼白，舌淡苔潤 ,，脈沉細 ,。治法：溫腎助陽，行水利尿 ,。陽旺則氣化而瘀濁隨消 ,。方藥：淡附片、川桂枝 ,、仙靈脾 ,、焦白術、豬苓 ,、茯苓 ,、澤瀉、檳榔 ,、黑白丑 ,、炒車前子。每服一二劑后尿量即明顯增多 ,。

（5）健脾消腫法本法適用于脾虛氣滯 ,，中宮不運，升降失司 ,。主癥：肢倦便溏 ,，腹大而脹，膚有裂紋 ,，泛惡不思飲食 ,，尿少，下肢按之凹陷不起 ,，舌紅苔凈 ,，或有糜點，脈細數無力 ,。治法：益脾調氣 ,，利水消腫。方藥：炙黃芪 ,、黨參 ,、白術、山藥 ,、芡實 ,、半夏、茯苓 ,、豬苓 ,、澤瀉 ,、陳皮、赤小豆 ,。此種病例須守方多服 ,，始能收效。（6）養(yǎng)榮降濁法本法適用于精血日衰 ,，水氣橫溢 ,，濁陰內擾，生化乏源 ,。一方面精氣漏泄（蛋白自尿中丟失 ,，血漿蛋白低下），另一方面水濕困擾 ,。常伴有氮質潴留 ,，且可向尿毒癥發(fā)展。正如枟證治匯補枠所說： “既關且格 ,，必小便不通，旦夕之間 ,，陡增嘔惡 ,，此濁邪壅塞三焦，正氣不能升降 ,?！敝靼Y ：開始水腫不顯，但感身重腹?jié)M而脹 ,，繼則腫勢加甚 ,，全身浮腫，皮膚光亮而?白 ,，按之凹陷不深 ,。尿量極少，納呆惡心 ,，大便不實或秘結 ,，舌淡體胖多無苔，脈細緩或小弦 ,。其治療 ,，溫腎或利尿均不能奏效，必須首先斡旋中焦 ,，調理脾胃 ,，升清降濁，并注意飲食調節(jié) ,，使精血漸生 ,，濁陰漸化 ,。治法謂之溫養(yǎng)氣血，和中降濁 ,。

方藥：炙黃芪 ,、桂心、當歸 ,、丹參 ,、黨參、焦白術 ,、法半夏 ,、陳皮、鹿角片 ,、益母草 ,、陳葫蘆。此證危重 ,，應中西醫(yī)結合 ,，各展所長，每有獲得好轉的病例 ,。

（7）泄熱滋腎法本法適用于水腫雖然消退或不見水腫而血尿明顯 ,，白細胞增多，以及過用激素 ,，出現腎陰不足 ,，濕郁化熱者。主癥：五心煩熱 ,，腰酸尿黃 ,，舌紅脈弦數。治法：清泄?jié)駸?,，益陰滋腎 ,。方藥：生地、枸杞 ,、茅根 ,、小薊、茯苓 ,、黃連 ,、黃柏、枳實 ,、竹茹 ,、車前子。并可于方中加漏蘆，其清利濕熱之功尤佳 ,。苔膩者另加半夏 ,、白術。遇有腎功能不全之患者 ,，更須密切觀察 ,，及時隨證施治。

（8）補氣和營法本法適用于水腫不顯 ,，氣血虛損者 ,。主癥：倦怠乏力，腰腿酸軟 ,，胃納差減 ,，大便不實或秘結。頭暈 ,、面色?白或萎黃 ,，舌質淡紅，苔薄白 ,，舌體胖有齒印 ,，或舌尖紅，脈沉細或小弦 ,。治法：補氣益腎 ,，養(yǎng)血和營。方藥：炙黃芪 ,、黨參、白術 ,、丹參 ,、赤芍、生熟地 ,、山萸肉 ,、茯苓、黑料豆 ,、茜草根 ,。本方守服，可改善機體狀態(tài) ,，逐漸消除蛋白尿及鏡下血尿 ,，使面色漸榮，減少反復發(fā)作 ,。

【臨床體會】西醫(yī)對慢性腎炎的治療主要采取利尿 ,、降壓、消炎等對癥處理措施，糖皮質激素及免疫抑制劑也常應用 ,，對某些類型的慢性腎炎有一定療效 ,，但副作用較多，總的預后較差 ,。現代醫(yī) 學認為這是急性腎炎在進入終末期腎衰前的一個緩慢進展過程 ,，表現為腎皮質逐漸變薄，腎小球細胞減少 ,，毛細血管球萎縮 ,，腎功能減退。隨之而來的是體力衰退 ,，尿濃縮能力減弱 ,，出現蛋白尿、血尿 ,、貧血 ,、高血壓，以至于尿毒癥 ,。本病大多有不同程度的水腫 ,，也有少數沒有水腫表現，但多有一定的虛損征象 ,。本病的辨證論治常以水腫為中心 ,，但水腫消退往往僅是本病的緩解而非痊愈。更有水腫時起時伏或局部水腫以及水腫始終不明顯者 ,，則不能不參考現代生化檢查 ,，以把握病情變化，因勢利導 ,。曹向平教授提出的辨治方針 ,，可以總結為：病證結合，辨證為主 ,，分清標本 ,，權衡攻補，修復局部 ,，調節(jié)整體 ,。