1,、患兒，6歲,。1周來顏面及踝部稍有浮腫,，小便短赤，舌紅苔黃膩,，脈滑數(shù),。其治法是 A. 疏風利水 B. 清熱利濕 C. 淡滲利濕 D. 瀉肺逐水 E. 清熱解毒 2、患兒面色?白,，全身浮腫,，按之深陷難起，大便溏薄,，神倦畏寒,，腰酸肢冷。治療應首選 A. 己椒藶黃丸 B. 參苓白術散 C. 六君子湯 D. 真武湯 E. 麻黃連翹赤小豆湯 3,、患兒,，9歲。全身浮腫,，尿少,，頭暈,，頭痛，惡心嘔吐,，舌淡嫩苔白膩,，脈弦。其證候是 A. 肺脾氣虛 B. 脾腎兩虛 C. 風水相搏 D. 水毒內(nèi)閉 E. 水氣上凌心肺 4,、下列關于小兒五軟概念的敘述,，錯誤的是 A. 頭項軟 B. 肌肉軟 C. 腰膝軟 D. 手軟 E. 腳軟 5、患兒,，4歲,。不能獨立行走，全身無力,，面色無華,，舌淡苔薄白。其治法是 A. 補肺鍵脾 B. 補中益氣 C. 補腎養(yǎng)肝 D. 益氣養(yǎng)血 E. 溫補腎陽 答案解析：患兒1周來顏面及踝部稍有浮腫,，當屬急性腎小球腎炎。急性腎炎是以浮腫,、少尿,、血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征,，濕熱郁遏肌表,，內(nèi)犯肺脾，致使肺失通調(diào),，脾失健運,，水無所主，流溢肌膚,，則見顏面及踝部有浮腫,，小便短赤，舌紅苔黃膩,，脈滑數(shù)均為濕熱之象,，治以清利濕熱（B對）?；颊邿o表證之象,，不需疏風，疏風利水適于風水相搏之證（A錯）,。淡滲利濕適于水濕內(nèi)停,，無清利濕熱之效（C錯）。瀉肺逐水適于水咳逆上氣,，喘鳴迫塞,，支飲胸滿者（D錯）,。清熱解毒主治里熱熾盛證、熱毒證及癰腫疔毒等（E錯）,。
答案解析： 患兒全身浮腫，按之深陷難起,，屬于水腫范疇,，其脾氣虛弱，無法運化水濕故見全身浮腫,，按之深陷難起，其腎陽虛弱故見面色?白,，神倦畏寒,，腰酸肢冷，大便溏薄,，治宜溫腎健脾,，方用真武湯（D對）。己椒藶黃丸有瀉肺逐水之功,，可合參附湯治療水腫之水凌心肺證（A錯）,。參苓白術散有健脾益氣，兼化濕濁之功,，可用于治療水腫之氣虛邪戀證（B錯）,。六君子湯有健脾補肺，益氣化痰之功,，可用于氣虛咳嗽（C錯）,。麻黃連翹赤小豆湯功可疏風利水，可用于水腫之風水相搏證（E錯）,。答案解析：患兒以全身浮腫，尿少為突出表現(xiàn),，同時伴有頭暈,，頭痛，惡心嘔吐,，舌淡嫩苔白膩,，脈弦，可診斷為小兒水腫水毒內(nèi)閉證（D對）,。肺脾氣虛證癥見浮腫不著,，或無浮腫，面色少華而蒼白,，倦怠乏力,，易出汗,，易感冒，舌苔白,，質(zhì)偏淡,，脈緩弱（A錯）。脾腎兩虛證見面色?白,，全身浮腫,，以腰腹下肢為甚，按之深陷難起（B錯）,。風水相搏證癥見水腫大都先從眼瞼開始,，繼而四肢，甚則全身浮腫,，來勢迅速,，顏面為甚，皮膚光亮,，按之凹陷即起,，小便少，或有尿血,，并有發(fā)熱,、惡風、咳嗽,、肢體酸痛,，苔薄白，脈?。–錯）,。水氣上凌心肺證見肢體浮腫，咳嗽,，氣急,，心悸，胸悶,，煩躁不能平臥,，口唇青紫，指甲發(fā)紺,，舌苔白或白膩,，脈細數(shù)無力（E錯）。
答案解析：五遲,、五軟是小兒生長發(fā)育障礙的病癥，多由于先天稟賦不足,、后天調(diào)護失當引起,，腎主骨,，肝主筋，脾主肌肉,，若肝,、腎、脾不足,，則筋骨肌肉失養(yǎng),，不可見腰膝酸軟（C錯，為本題正確答案）,?？梢婎^項軟而無力，不能抬舉（A對）,。肌肉軟而無力（B對）,。手軟無力而下垂，不能握舉（D對）,。足軟無力，難于行走（E對）,。答案解析：患兒4歲而不能行走，當屬五遲之行遲,。五遲是小兒生長發(fā)育障礙的病癥,，五遲指立遲、行遲,、齒遲,、發(fā)遲、語遲,，脾主四肢,，為氣血生化之源，脾氣虛弱,，氣血不足,，則見不能獨立行走，全身無力,、面色無華,、舌淡苔薄白為氣血虛弱之象，應益氣養(yǎng)血（D對）,?；純阂云馓撊鯙橹鳎匆姺螝馓撊踔?，不需同補肺脾（A錯）,?；純杭扔袣馓摚灿醒?，需氣血雙補,，補中益氣不夠精確（B錯）。若肝腎虧虛,，應可見牙齒出遲,，毛發(fā)稀疏干枯，筋骨失養(yǎng)等表現(xiàn),，患兒無肝腎虧虛表現(xiàn),，不需補腎養(yǎng)肝（C錯）。若腎陽虧虛,，應可見面色?白,，畏寒，腰膝酸軟等表現(xiàn),，患兒不屬腎陽虧虛證型（E錯）,。
小兒水腫是由多種病證引起的體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚,，引起面目,、四肢甚則全身浮腫及小便短少，嚴重的可伴有胸水,、腹水為主要表現(xiàn)的常見病證,，臨床以腎臟疾病引發(fā)者多見。好發(fā)于2-7歲小兒,，一年四季均可發(fā)病,。小兒水腫與體質(zhì)稚弱，不慎感受外邪,，導致肺的通調(diào),、脾的傳輸、腎的開闔及三焦,、膀胱的氣化異常,，不能輸布水津有關。水腫的基本病機為水液泛濫,。主要病因為外感風邪,、濕熱等。風邪從口鼻而入,，首先犯肺,。肺是水之上源，主通調(diào)水道，下輸膀胱,。風邪外襲,，客于肺衛(wèi)，肺失宣降,，通調(diào)失司,，氣不化水，水液潴留,，流溢肌膚,，發(fā)為水腫。濕熱瘡毒由皮毛肌膚而入,，濕熱熏蒸,，內(nèi)歸肺脾，肺失通調(diào),，脾失運化,，影響水液的轉(zhuǎn)輸代謝，水液泛濫,，而發(fā)為水腫,。肺為水之上源，水由氣化,，氣行則水行,；脾主運化精微，主傳化水氣,，為水之堤防、脾健土旺,，水濕自能運行,。肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克,，故導致水不歸經(jīng),，滲于脈絡，橫溢皮膚,，從而周身浮腫,。脾惡濕，主運化,；腎主水,，為水之下源，主溫煦和蒸化水液,。脾腎陽虛,，命門火衰，膀胱氣化不利,，水濕內(nèi)停,，泛于肌膚,，而發(fā)為水腫。由于遷延不已,，脾氣已損,，腎陰不足，故現(xiàn)氣陰兩虛證候,，如潮熱,、面紅、頭暈,、舌紅等,。①前驅(qū)感染史：本病發(fā)病前1~4周多有呼吸道或皮膚感染、丹痧等鏈球菌感染病史或其他急性感染史,。③浮腫及尿量減少：浮腫為緊張性,，浮腫輕重與尿量呈相關性,。⑤高血壓：1/3-2/3患兒病初有高血壓,，常為120-150/80-110mHg(16.0-20.0/10.7-14.4kPa)。非典型病例可無水腫,、高血壓及肉眼血尿,，僅鏡下血尿。⑥并發(fā)癥：重癥早期可出現(xiàn)高血壓腦病,、嚴重循環(huán)充血,、急性腎衰竭的并發(fā)癥。高血壓腦?。貉獕杭眲≡龈?，常見劇烈頭痛及嘔吐；繼之出現(xiàn)視力障礙,，嗜睡,，煩躁，或陣發(fā)性驚厥,，漸至昏迷,；少數(shù)可見暫時偏癱失語，嚴重時發(fā)生腦疝,。具有高血壓伴視力障礙,、驚厥、昏迷三項之一者即可診斷。嚴重循環(huán)充血：可見氣急咳嗽,，胸悶,，不能平臥，肺底部濕啰音,，肺水腫,，肝大壓痛，心率快,、奔馬律等,。急性腎衰竭：嚴重少尿或無尿患兒可出現(xiàn)血尿素氮及肌酐升高、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒,。一般持續(xù)3~5日,，在尿量逐漸增多后，病情逐漸好轉(zhuǎn),。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復,，則預后嚴重，可能為急進性腎炎,。⑦實驗室檢查：尿檢均有紅細胞增多,。尿蛋白增高，也可見透明,、顆粒管型,。血清總補體C3可一過性明顯下降，6-8周恢復正常,。非鏈球菌感染后腎炎,，補體C3不低。抗鏈球菌溶血素“0”(AS0)抗體可增高,，抗脫氧核糖核酸酶B或抗透明質(zhì)酸酶升高,，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增多。②大量蛋白尿：尿蛋白定性在(+++)以上，24小時尿蛋白定量≥50mg/kg,。③低蛋白血癥：血漿白蛋白,，兒童<30g/L，嬰兒<25g/L,。④高脂血癥：血漿膽固醇,，兒童>5.7mmol/L，嬰兒>5.2mmol/L,。其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必要條件,。除單純型腎病的四大特征外，還具有以下四項中之一項或多項：①明顯血尿，尿中紅細胞≥10個/HP(見于2周內(nèi)3次離心尿標本),。②高血壓持續(xù)或反復出現(xiàn),，學齡兒童血壓≥130/90mmHg(17.3/12kPa)，學齡前兒童血壓≥120/80mmHg(16.0/10.7kPa),，并排除激素所致者,。③持續(xù)性氮質(zhì)血癥(血尿素氮≥10.7mol/L)，并排除血容量不足所致者,。腎病綜合征與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)槠渲饕卣鳎I病綜合征以大量蛋白尿為主,，且伴低蛋白血癥及高脂血癥,，浮腫多為指陷性。急性腎炎則以血尿為主,，浮腫多為非指陷性,。本病首重辨陰陽虛實，凡起病急,，病程短,，水腫以頭面為重，按之凹陷即起者,，多為陽水,，屬實；起病緩,，病程長,，水腫以腰以下為重，皮膚色暗,，按之凹陷難起者,，多為陰水，屬虛或虛中夾實,。尚辨常證與變證,，凡病情單純，精神,、食欲尚可者,，為常證；病情復雜,，除水腫外,，兼有胸滿、咳喘,、心悸,，甚則尿閉,、惡心嘔吐者，均為危重變證,。證候：水腫自眼瞼開始，迅速波及全身,，以頭面腫勢為甚,，皮色光亮，按之凹陷,，隨手而起,，尿少或有尿血，微惡風寒或伴發(fā)熱,，咽紅咽痛,，肢體酸痛，苔白,，脈浮,。證候：浮腫或輕或重，小便黃赤短少或見尿血,，伴膿皰瘡,、癤腫、丹毒等,，發(fā)熱口渴,，煩躁，頭痛頭暈,，大便干結(jié),，舌紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。證候：浮腫不著，或僅面目浮腫,，面色少華,，小便少,，氣短乏力,，納呆便溏,，自汗出，易感冒,，舌淡苔薄白,，脈緩弱。證候：全身浮腫明顯,，按之深陷難起,，腰腹下肢尤甚，面白無華,，畏寒肢冷,，神疲蜷臥，小便短少或不利,，可伴有胸水,、腹水，納少便溏,，惡心嘔吐,，舌質(zhì)淡胖，苔白滑,，脈沉細,。證候：面色無華，腰膝酸軟或浮腫,，頭暈耳鳴,，口干咽燥，舌紅苔少,，脈細弱,。證候：全身明顯浮腫，尿少或無尿,，頻咳氣急,，胸悶心悸，夜間煩躁不寧,，喘息不能平臥,，唇指青紫,，苔白或白膩，脈沉細無力,。證候：頭痛眩暈,，視物模糊，煩躁不安,，甚者抽搐,、昏迷，舌質(zhì)紅,，苔黃燥,，脈弦。證候：全身浮腫,，尿少或尿閉,，頭暈頭痛，惡心嘔吐,，口中氣穢,，腹脹，甚則昏迷,，苔膩,，脈弦。2.預防感冒，保持皮膚清潔,，徹底治療各種皮膚瘡毒,。3.發(fā)病早期臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動,。4.水腫期及血壓升高者,，應限制鈉鹽及水的攝入。每日準確記錄尿量,、入水量和體重,，監(jiān)測血壓,。五遲,、五軟是小兒生長發(fā)育障礙的病證。五遲指立遲,、行遲,、發(fā)遲、語遲,、齒遲,；五軟指頭項軟、口軟,、手軟,、腳軟、肌肉軟,。本病由先天稟賦不足,、后天調(diào)護失當引起。父母精血虧損,，或孕期調(diào)攝失宜,，精神、飲食,、藥治不慎等致病因素遺患胎兒,，損傷胎元之氣，或年高得子,，或墮胎不成而成胎者,，先天精氣未充，髓腦未滿臟氣虛弱筋骨肌肉失養(yǎng)而成,。分娩時難產(chǎn),、產(chǎn)傷，使顱內(nèi)出血,；或生產(chǎn)過程中胎盤早剝,、臍帶繞頸，生后護理不當,，發(fā)生窒息,、中毒；或溫熱病后,，因高熱驚厥,、昏迷造成腦髓受損；或乳食不足,，喂養(yǎng)失調(diào)致脾胃受損,，氣血虛弱,，精髓不充而致生長發(fā)育障礙。概括為正虛和邪實兩個方面,。正虛是五臟不足,，氣血虛弱，精髓不充,；邪實為痰瘀阻滯心經(jīng)腦絡,，心腦神明失主所致。(1)可有孕期調(diào)護失宜,，藥物損害,，產(chǎn)傷，窒息,，早產(chǎn),，以及喂養(yǎng)不當史，或有家族史,，父母為近親結(jié)婚者,。(2)小兒2~3歲還不能站立、行走,，為立遲,、行遲；初生無發(fā)或少發(fā),，隨年齡增長,，仍稀疏難長，為發(fā)遲,；12個月時尚未出牙以及此后牙齒萌出過慢,，為齒遲；1~2歲還不會說話,，為語遲,。(3)小兒半歲前后頸項仍軟弱下垂，為頭項軟,；咀嚼無力,，時流清涎，為口軟,；手臂不能握舉,，為手軟；2歲以后尚不能站立,、行走,，為足軟；皮寬肌肉松軟無力，為肌肉軟,。(4)五遲,、五軟不一定悉具，但見一二癥者可分別作出診斷,。臨床還應根據(jù)小兒生長發(fā)育規(guī)律,，及早發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育遲緩的變化。①智能明顯低于同齡兒童正常水平,，即智商低于均值以下兩個標準差,，在70以下。②同時存在適應功能缺陷或損害,，即與其年齡和群體文化相稱的個體功能，如社會技能,、社會責任,、交談、日常生活料理,、獨立和自給智力的缺陷或損害,。③出現(xiàn)在發(fā)育年齡階段，即18歲以下,，其輕度者智商為50~70,，中度者為35~49，重度者為20~34,，極重度者在20以下,。④理化檢查：某些疾病引起的智能低下，如苯丙酮尿癥者,，尿三氯化鐵試驗陽性,；先天性愚型者，染色體檢查有助診斷,；甲狀腺功能減低者,，骨骼X線檢查提示發(fā)育落后，甲狀腺功能檢查提示甲低,。①出生前到生后1個月以內(nèi)各種原因(如早產(chǎn),、多胎、低體重,、高齡妊娠,、窒息、高膽紅素血癥)所致的非進行性腦損傷,。②中樞性運動障礙及姿勢異常,，表現(xiàn)為多臥少動,，頸項,、肢體關節(jié)活動不靈，分為痙攣型(約占2/3)、共濟失調(diào)型,、肌張力低下型、混合型等,。③常伴有智力遲緩,，視、聽,、感覺障礙,，及學習困難。④行頭顱X線或CT檢查,，了解腦部有無異常,、畸形，或異常鈣化影等,，腦電圖有助于支持合并癲癇的診斷,。立遲、行遲,、齒遲,、頭項軟、手軟,、足軟,，主要在肝腎牌不足；語遲,、發(fā)遲,、肌肉軟、口軟,，主要在心脾不足,。伴有腦性癱瘓、智力低下者,，常兼有痰濁瘀血阻滯心經(jīng)腦絡,。肉眼能查出的腦病(包括遺傳變性)及原因不明的先天因素、染色體病,，可歸屬于先天不足,，病多在肝腎腦髓；代謝營養(yǎng)因素所致者,，病多在脾,；不良環(huán)境，社會心理損傷,，伴發(fā)精神病者,，病多在心肝；感染、中毒,、損傷,、物理因素所致者，多屬痰濁瘀血為患,。五遲,、五軟僅見一二癥者，病情較輕,；五遲,、五軟并見，病情較重,，腦性癱瘓伴重度智力低下或癇證者,，病重。五遲,、五軟多屬于虛證,，以補虛為其根本治療原則。證候：筋骨痿弱,，發(fā)育遲緩,，坐起,、站立行走,、生齒等明顯遲于正常同年齡小兒，頭項痿軟,，天柱骨倒,，頭型方大，目無神采,，反應遲鈍,，囟門寬大，易驚,，夜臥不安,，舌淡舌苔少，脈沉細無力,，指紋淡,。證候：語言發(fā)育遲滯，精神呆滯,，智力低下,，頭發(fā)生長遲緩，發(fā)稀萎黃，四肢萎軟,，肌肉松弛,，口角流涎，吮吸咀嚼無力,，或見弄舌,，納食欠佳，大便秘結(jié),，舌胖苔少,，脈細緩，指紋色淡,。證候：失聰失語,，反應遲鈍，意識不清,，動作不自主,，或有吞咽困難，口流痰涎,，喉間痰鳴,，或關節(jié)強硬，肌肉軟弱,，或有癲癇發(fā)作,，舌體胖有瘀斑瘀點，苔膩,，脈沉澀或滑,，指紋暗滯。 |
