前列腺癌根治術圍手術期下肢靜脈血栓的

預防及治療

《泌尿外科雜志（電子版）》 李連軍

前列腺癌根治術外景圖（Trocar放置位置）

前列腺癌根治手術和下肢靜脈血栓有什么關系,？

前列腺癌是老年男性多發(fā)的疾病，發(fā)病年齡大多都是60歲以后,，按古語來說,，可謂都是“年逾花甲”的老人。雖然現(xiàn)在生活水平日漸提高,，人均壽命逐漸延長,， 60多歲的老人也可以看起來很年輕，但身體內部的重要零件——心,、肺,、腦的功能結構，已是不可逆的走向衰老,，而在決定這些重要臟器功能的基礎病變中,，血液病變是非常重要的一個環(huán)節(jié)，血液粘稠度高了,，血液流動的慢了,，就容易發(fā)生下肢靜脈血栓。本來前列腺癌根治術就是一個大手術,，對病人來講就是不小的打擊,，如果圍手術期發(fā)生血栓，那就是雪上加霜,，所以,，如何預防前列腺癌根治術圍手術期的血栓形成，萬一發(fā)生了,，如何早期發(fā)現(xiàn)和防止出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥,，遠期如何避免血栓后遺癥的形成，這些問題都至關重要,。

圖示血栓形成過程

血管內為什么會長血栓,？

血液是人體生命的源泉，有了血液的滋潤,，才保持了人體器官零件的正常運轉,，就像汽油之于汽車，沒有了汽油，汽車就是一塊廢鐵而已,。血液是流動在人的血管和心臟中的一種紅色不透明的粘稠液體,，主要由血漿和血細胞組成。其中血漿里面,，90%以上都是水,，還有少量的蛋白質和低分子物質，凝血因子和纖維蛋白原就在血漿里面,；血細胞主要包括紅細胞和白細胞和血小板三類,。在血液里，血小板和凝血因子,、纖維蛋白原都是負責促進凝血的物質,，在我們機體出血的時候，參與凝血過程促進血液凝固,。既然血液是液體,，也就遵循著“流水不腐”的規(guī)律，流動著是最安全的,，一旦流的慢了或者不流動了,，就容易形成血栓。

圖示左髂血管間的位置關系

血栓為什么多見于下肢及左下肢,？

血栓多發(fā)生于下肢,，而且更多發(fā)生于左下肢。為什么多發(fā)于下肢,？簡單理解就是因為下肢血管比上肢血管總長度長,，所謂夜長夢多，路徑長還有重力作用血流速度較上肢緩慢,，很簡單的說,，就是地心引力，導致下肢比上肢更難回流,。為什么多發(fā)于左下肢,？因為解剖位置的原因，左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間,，易受右髂總動脈騎跨壓迫,，造成遠側靜脈回流障礙而較右側更容易發(fā)生血栓。我曾經有一個前列腺癌根治術后的病人,，術后左下肢術后長了血栓,，術中是將引流管放到了病人的下腹左側。查房時我常規(guī)告訴病人,，要多往有引流管的一側側臥以便于引流液可以引流出來,，這個病人執(zhí)行醫(yī)囑的能力是很強的,，所以一直往左側臥位睡覺，現(xiàn)在回頭想想,，左下肢長血栓和這一點也未必沒有關系,，所以,，從這個角度來講,，前列腺癌根治術還是應該將引流管自下腹右側盆腔穿出好一些，具體有沒有這方面的文獻來驗證這個結論,，我們也可以進一步研究,。

前列腺癌患者易發(fā)下肢靜脈血栓的危險因素有哪些？

19世紀著名醫(yī)學家魏爾肖（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩,，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài),。 目前一般認為，血管壁損傷,、血流淤滯,、血液成分改變的人容易得下肢深靜脈血栓。

具體到前列腺癌根治術患者,，其易患下肢靜脈血栓的具體原因包括：

（1）高齡：老年人血液中的凝血因子活性較高,，小腿肌肉促進血液回流的作用減弱，因而易患此??；

（2）長期臥床：因長期臥床致血流淤滯，靜脈回流明顯減慢,，易得下肢深靜脈血栓,，尤其于開展前列腺癌根治術的初期，膀胱尿道吻合技術還沒有那么確切,，術后不能讓患者早期下床活動,，導致血栓形成的風險進一步加大；

（3）惡性腫瘤：惡性腫瘤因素本身可以釋放促凝物質,，導致血液的高凝狀態(tài),；

（4）手術及創(chuàng)傷：因手術期間制動及手術過程中可能存在的血管損傷而容易導致血栓形成。

（5）合并糖尿病,、高脂血癥,、肥胖、吸煙者,；合并原發(fā)下肢血管疾病,、靜脈血栓病史、靜脈曲張病史者,；入院時檢查血D-二聚體即偏高者,；一定注意圍手術期需采取措施積極預防血栓形成,；

（6）此外，合并自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）易得此?。?strong>既往腦梗,、心梗病史的患者常規(guī)口服阿司匹林,，因為手術而必須停藥期間易患此病,；伴有遺傳缺陷所致的原發(fā)性血液高凝狀態(tài)病人也易患血栓,；而且，研究表明A型血的人此病發(fā)生率相對較高,。

前列腺癌手術如何預防下肢靜脈血栓,？

對于合并高危因素的前列腺癌手術患者，應采取積極的預防措施,，避免血栓形成,。主要包括以下方面：

（1）指導患者避免久站、坐時雙膝交叉過久,，休息時應抬高雙下肢,；

（2）囑患者術后早期下床活動，在床上主動屈伸下肢,，避免長時間肢體下垂,，經常按摩雙下肢肌肉，以促進血液循環(huán),；

（3）告知患者腰帶不要過緊,、勿穿緊身衣物，以免影響血液循環(huán),；

（4）指導患者進行適當?shù)捏w育鍛煉,，增加血管壁的彈性，如進行散步,、抬腿等活動,；

（5）控制飲食，減少動物脂肪的攝入,，飲食宜清淡,、易消化，戒煙酒,；

（6）針對高風險的患者,，術前預防性使用皮下注射速碧林等抗凝藥物，預防血栓形成,；術后視盆腔引流情況盡快繼續(xù)預防性應用抗凝藥物,，防止術后臥床期間出現(xiàn)下肢靜脈血栓,；

（7）圍手術期使用下肢循環(huán)驅動裝置及彈力襪等，都可以預防深靜脈血栓的形成,。

下肢靜脈血栓有什么嚴重后果,？

下肢靜脈血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外,，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干,，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)槎喟l(fā)血栓形成后遺癥,，長時間影響患者的生活質量,；還有一些病人可能出現(xiàn)血栓脫落后堵塞肺動脈,，引發(fā)肺栓塞,，而肺栓塞致人死亡的速度要比心梗還快。所以,，下肢靜脈中出現(xiàn)了血栓并不可怕,，可怕的是導致肺栓塞。曾經有位病人,，在接受前列腺癌根治手術之后,，其他一切恢復良好，因沒有聽醫(yī)生關于必須臥床的勸告,，起身到衛(wèi)生間,，結果就在衛(wèi)生間里出現(xiàn)了肺栓塞，很快就宣告死亡,。所以,，下肢靜脈血栓常引起嚴重后果。對于患者來說,，一旦發(fā)現(xiàn)自己的腿在短時間內腫起來,，并有脹痛之感，就應該高度懷疑下肢靜脈血栓,，立即告知醫(yī)生或護士,。這是因為下肢短時間內出現(xiàn)腫脹往往是血栓堵塞深靜脈主干，使得靜脈血無法回流所致,。

什么是肺栓塞,？有何癥狀？

人體靜脈中收集的是經組織和器官代謝后含氧少的血液,，靜脈血回到右心后經肺動脈散布于肺臟,，完成氧氣交換后形成動脈血，然后供給全身,。肺臟是人體氧氣和二氧化碳交換的器官,，通過呼吸將氧氣送到血液中,，又將二氧化碳排出體外，肺栓塞就是靜脈中的血栓脫落堵塞了肺動脈,，使得肺臟氧氣和二氧化碳交換不能完成,，無法給組織供氧，相當于窒息,，這是一種可以危及生命的狀況,。肺栓塞發(fā)生后，根據(jù)栓塞的范圍和嚴重程度不同,，會出現(xiàn)胸悶氣短,、憋氣、咳血,、胸痛,、呼吸費力等，嚴重者突然暈厥,，甚至猝死,。

下肢靜脈血栓有何癥狀？如何診斷,？

下肢靜脈血栓大多是急性起病,，主要的癥狀是是下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛,，有血栓的下肢要比健側粗,，小腿肌肉有明顯的壓痛。患者在走路時下肢會疼痛,，嚴重時不能下地走路,，看上去下肢皮膚顏色還會改變如發(fā)青紫、暗紅等,。

如果懷疑前列腺癌術后患者患有下肢靜脈血栓,，應該囑患者臥床制動，同時盡快進行靜脈彩超檢查（檢查時推輪椅或病床,，不可步行自己去）,，同時進行抽血檢查D-二聚體、血常規(guī)及凝血功能,，以便對大小血栓進行全面篩查,，一般即可診斷；特殊情況下可進一步行血管CTA檢查及血管造影,，進一步明確診斷,。

如何治療下肢靜脈血栓？

治療下肢靜脈血栓時,，往往需要將多種手段綜合應用,。如果已經確診下肢靜脈血栓,，當然是要請血管外科醫(yī)師會診進行專業(yè)治療指導。治療方面,，首先是要囑患者絕對臥床,，以免出現(xiàn)肺栓塞這樣的嚴重致命性并發(fā)癥；同時要盡快抗凝,，常用的藥物是速碧林或者同類抗凝血因子藥物,，讓血栓別再長大；其次是要溶栓,，使得血栓變小甚至消失,；最后是針對有高危因素的患者，必要時植入下腔靜脈濾器,，過濾掉脫落的能夠致命的血栓,。目前，放置下腔靜脈濾器自從被臨床應用以來,，大大減少了出現(xiàn)肺栓塞死亡病例的風險,。在治療中，抗凝和溶栓都需要靜脈或皮下注射給藥來實現(xiàn),。藥物如何配比，用量如何掌握,，必須結合患者的個體差異而定,。

常規(guī)抗凝治療兩周，期間注意復查血D-二聚體,，觀察下肢水腫情況,，用上芒硝外敷患肢進行下肢消腫治療；一般兩周后可以下床活動,，下床活動時要穿上彈力襪,。如果診為下肢深靜脈血栓，較嚴重,，需規(guī)范皮下注射速碧林等抗凝治療1個月,，其后可改為口服華法林等抗凝藥物，至少口服抗凝治療三個月,，口服華法林期間需要注意復查凝血常規(guī),，注意INR維持在其可允許的范圍之內。當然,，這些就需要血管外科醫(yī)生進行專業(yè)的指導了,。但是，抗凝藥物是把雙刃劍,。據(jù)統(tǒng)計,，抗凝藥物導致顱內出血的概率上升到10%左右,，醫(yī)生必須權衡出血和凝血的風險利弊。

年輕人也要注意預防血栓形成,！

還要說一點題外話,，下肢靜脈血栓可不是老年人的專利，年輕人也可以得,，也要注意預防,。剛才說過，導致靜脈血栓形成的三個主要因素是血流淤滯,、血管內膜損傷及血液成分的改變,，凡能引起上述三種改變的因素都易致靜脈血栓形成。所以,，長時間保持一個姿勢不變,，久坐、久臥,、久站,，都會引起靜脈回流減慢，導致靜脈血液淤滯,，從而導致靜脈血栓的形成,。因此不可長時間保持一個姿勢不變，如果工作性質不得不久坐或久站,，要善于自我調節(jié),，過一段時間就改變一下姿勢，如久坐辦公室的人,，工作一段時間后可站起來活動一下,，可以避免靜脈血栓的形成。