垂體腺瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤,，多數(shù)病人預(yù)后良好，但有一部分腫瘤常常侵襲到周圍結(jié)構(gòu),，如硬膜,、骨質(zhì)（鞍底和斜坡）,、海綿竇、鞍上,、鞍旁,、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈等，手術(shù)不易全切,，術(shù)后易復(fù)發(fā),，這部分腫瘤在臨床上稱之為侵襲性垂體腺瘤（invasivepituitaryadenoma，IPA）,，占垂體腺瘤的6%~24%,。目前，垂體腺瘤侵襲性的概念以及其與不典型性之間的關(guān)系模糊復(fù)雜,，診斷標(biāo)準(zhǔn)也較混亂，而且其生長(zhǎng)也受到周圍解剖結(jié)構(gòu)的影響,。為此,，本文作一綜述總結(jié)，以幫助臨床醫(yī)師理解侵襲性的概念及其與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,。

1,、垂體腺瘤的侵襲性

1940年Jefferson最早提出IPA的概念，認(rèn)為垂體腺瘤中侵及垂體包膜和局部廣泛浸潤(rùn)者為IPA,。其后又有學(xué)者將其定義為突破包膜生長(zhǎng)或向鄰近結(jié)構(gòu)侵襲的垂體腺瘤,，是介于非侵襲性垂體腺瘤和垂體癌之間的過(guò)渡類型，三者在組織學(xué)上不能完全分開(kāi),，只是生物學(xué)行為上不同,，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為垂體癌。2004年世界衛(wèi)生組織將垂體腫瘤劃分為典型性垂體腺瘤,、不典型垂體腺瘤和垂體癌,，將侵襲性生長(zhǎng)、有絲分裂指數(shù)升高,、Ki-67標(biāo)記指數(shù)＞3%及有廣泛的P53表達(dá)的垂體腺瘤定義為“不典型垂體腺瘤”,。IPA是從臨床角度出發(fā)定義的，而不典型垂體腺瘤是從組織病理和分子生物學(xué)角度界定的,。文獻(xiàn)報(bào)道典型和不典型垂體腺瘤均有局部侵襲性,，侵襲性是典型和不典型垂體腺瘤常見(jiàn)的特點(diǎn)，而且多見(jiàn)于大腺瘤,，因此,，侵襲性只是腫瘤的一種生長(zhǎng)方式，一種生物學(xué)行為,，不代表潛在惡性和不典型性,。

目前IPA的診斷還主要依賴術(shù)前影像學(xué)、術(shù)中探查（內(nèi)鏡下）及術(shù)后組織病理學(xué)檢查。三者所采用的標(biāo)準(zhǔn)不同,，存在一定的主觀因素,，因此診斷差異性很大。

① 目前影像學(xué)上診斷主要依賴MRI,，主要有兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn),，即Knosp分級(jí)和HardyWilson的分級(jí)分期。

Knosp分級(jí)是腫瘤向兩側(cè)海綿竇侵襲生長(zhǎng)的分級(jí),，Ⅲ級(jí),、Ⅳ級(jí)可以診斷為海綿竇侵襲性垂體腺瘤；Hardy-Wilson的分級(jí)分期是腫瘤向鞍膈或鞍底,、上下生長(zhǎng)的分級(jí),，Ⅲ～Ⅴ級(jí)或C、D,、E期的腫瘤歸為侵襲性腺瘤,。曹磊等對(duì)3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI序列參數(shù)改良后，可以顯示海綿竇內(nèi)側(cè)壁,，通過(guò)觀察海綿竇內(nèi)側(cè)壁的連續(xù)性,、是否有穿孔破損來(lái)判斷侵襲性。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)容易擴(kuò)大侵襲性的診斷范圍,，因?yàn)橛袝r(shí)MRI的Knosp分級(jí)判斷為IPA,，其海綿竇內(nèi)側(cè)壁在神經(jīng)內(nèi)鏡顯示下是光滑完整的。這可能是因?yàn)槟[瘤呈膨脹性生長(zhǎng),，海綿竇內(nèi)側(cè)壁被腫瘤向外側(cè)推壓而造成侵入海綿竇內(nèi)的假象,。

② 術(shù)中探查是目前診斷IPA的可靠手段，很多研究均以術(shù)中診斷作為標(biāo)準(zhǔn),，一直被認(rèn)為是診斷侵襲性的金標(biāo)準(zhǔn),。

凡是術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下或顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有硬膜侵蝕，突破鞍底長(zhǎng)入蝶竇,，或是腫瘤長(zhǎng)入海綿竇內(nèi)等侵襲周圍解剖結(jié)構(gòu)的征象即可診斷IPA,。與原來(lái)的三晶片攝像相比，目前神經(jīng)內(nèi)鏡高清攝像系統(tǒng)在圖像清晰度以及色彩還原性方面帶來(lái)革命性的改變,。神經(jīng)內(nèi)鏡可以經(jīng)鼻腔進(jìn)入術(shù)野,，通過(guò)移動(dòng)內(nèi)鏡或成角內(nèi)鏡，近距離觀察海綿竇內(nèi)側(cè)壁,、鞍底和鞍膈,，準(zhǔn)確判斷是否有侵襲破損，可以排除影像學(xué)上的海綿竇假侵襲現(xiàn)象,。

③用常規(guī)的病理組織學(xué)檢查,，如核分裂相,、異型性、核深染和細(xì)胞多形性等,，很難區(qū)分非侵襲性垂體腺瘤,、IPA和垂體癌。

Ki-67抗原是細(xì)胞增殖周期特異性核抗原,，是一種反映腫瘤增殖活性的指標(biāo),。Thapar等研究發(fā)現(xiàn)：判斷垂體腺瘤是否具有侵襲性的Ki-67標(biāo)記指數(shù)截?cái)嘀禐?/span>3%，即Ki-67＞3%判定為IPA,。

2,、解剖學(xué)基礎(chǔ)

目前有研究表明蝶鞍的相關(guān)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是影響垂體腺瘤生長(zhǎng)方式的重要因素，尤其是向蝶竇方向生長(zhǎng)的IPA,，蝶竇的氣化程度對(duì)鞍底形態(tài)影響較大,。全鞍型蝶竇的鞍底多呈現(xiàn)凹陷性，而且氣化程度越好,，鞍底越薄,，骨質(zhì)缺損處的硬膜亦變得較薄。一般情況下垂體下緣形狀與鞍底一致,，鞍底形態(tài)與垂體上緣形態(tài)也密切相關(guān)。垂體上緣隆起或平坦者,，鞍底多為平坦型,；上緣凹陷者鞍底也多凹陷，這說(shuō)明鞍底變薄下陷不僅與蝶竇氣化程度密切相關(guān),，還可能與鞍內(nèi)壓力有關(guān),。對(duì)于因一定壓力梯度差造成鞍底凹陷者，鞍內(nèi)一旦發(fā)生垂體腺瘤,，隨著腫瘤所造成的鞍內(nèi)壓力增高,，自然會(huì)首先沿著壓力梯度發(fā)展，導(dǎo)致垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)侵襲生長(zhǎng),。氣化良好的蝶竇為IPA侵犯提供廣闊的空間,，為腫瘤順利突破鞍底長(zhǎng)入蝶竇提供較好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。如果同時(shí)存在鞍底骨質(zhì)局部缺損,，則使得腫瘤更容易擴(kuò)展至蝶竇,。此外，蝶鞍骨性上口大小,、鞍膈的堅(jiān)厚程度和鞍膈孔的大小決定垂體腺瘤向蝶鞍上生長(zhǎng)的難易和速度,，如鞍膈堅(jiān)厚，腫瘤則向其他方向發(fā)展,；如鞍膈薄弱,，腫瘤就可突破鞍膈向上發(fā)展,；具有小鞍膈孔的病人，能有效地阻止腫瘤向上擴(kuò)展,，從而使腫瘤向阻擋力小的方向（如兩側(cè)的海綿竇）生長(zhǎng),。Michael等在100例尸頭解剖中發(fā)現(xiàn)鞍底凹陷＞2mm的標(biāo)本常伴有鞍膈的缺損，而鞍膈缺損的標(biāo)本常伴有蝶鞍的擴(kuò)大,。Ferreri等也詳細(xì)描述鞍膈與蝶鞍形態(tài)的關(guān)系,，鞍膈缺如或缺損常出現(xiàn)蝶鞍的擴(kuò)大和蝶鞍骨質(zhì)的變脆。腫瘤的生長(zhǎng)方式與鞍膈病理類型之間存在相關(guān)性,，鞍膈破裂或缺損增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。術(shù)前根據(jù)病史、體征及增強(qiáng)磁共振分析腫瘤生長(zhǎng)性狀,，可以預(yù)估鞍膈病理形態(tài),，對(duì)術(shù)前手術(shù)計(jì)劃有指導(dǎo)意義，而鞍膈的術(shù)后形態(tài)也可輔助判斷鞍區(qū)腫瘤是否有殘留,。

傳統(tǒng)定義海綿竇屬于硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu),，位于硬膜的骨膜層與腦膜層之間，因此海綿竇內(nèi)側(cè)壁為硬膜結(jié)構(gòu),，將垂體與海綿竇分隔,，與外側(cè)壁相比較薄弱。Yasuda等報(bào)道52.5%的人垂體與海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈直接接觸,。Yokoyama等發(fā)現(xiàn)大部分無(wú)功能垂體腺瘤進(jìn)入海綿竇是通過(guò)海綿竇的薄弱點(diǎn)向海綿竇生長(zhǎng),，使原已存在的通往頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的內(nèi)側(cè)和外側(cè)通路擴(kuò)大。Dolenc則認(rèn)為垂體窩外側(cè)壁存在天然的缺損,，垂體腺瘤是通過(guò)這種缺損處侵入海綿竇組織內(nèi)的,。王海軍等研究20例頭顱標(biāo)本發(fā)現(xiàn)海綿竇內(nèi)側(cè)壁明顯較外側(cè)壁和上壁薄弱，內(nèi)側(cè)壁的厚度只有外側(cè)壁的1/6～1/8,，而且其中3例存在自然缺損,，垂體通過(guò)缺損突入海綿竇內(nèi)，因此,，認(rèn)為內(nèi)側(cè)壁薄弱甚至缺陷是垂體腺瘤生長(zhǎng)至海綿竇的原因,。解剖學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)正常垂體組織可以突入海綿竇內(nèi)及頸內(nèi)動(dòng)脈上方等。以上這些研究結(jié)果都為IPA的廣泛發(fā)展和破壞骨質(zhì)提供解剖學(xué)基礎(chǔ),。從解剖學(xué)上可以看出,，因?yàn)榘半鹾秃＞d竇的先天缺損或薄弱，垂體腺瘤組織完全可以向海綿竇內(nèi)侵襲性生長(zhǎng),。

3,、總結(jié)

綜上，從不同的角度對(duì)侵襲性的理解和解釋都不一樣,，侵襲性是指腫瘤侵襲周圍結(jié)構(gòu),，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的一種生物學(xué)行為,，惡性腫瘤常見(jiàn)。良性腫瘤一般為膨脹性生長(zhǎng),，少數(shù)良性腫瘤呈侵潤(rùn)生長(zhǎng),，也具有侵襲性。因此,，侵襲性不等同于惡性和不典型性,，例如其他顱內(nèi)良性腫瘤如腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤都可以侵襲骨質(zhì)和硬膜,。垂體腺瘤沒(méi)有真正的包膜,，一旦突破假包膜，腫瘤會(huì)趨向鞍膈和海綿竇的先天缺損或薄弱區(qū)生長(zhǎng),，這也說(shuō)明了解剖結(jié)構(gòu)影響生長(zhǎng)方式,，是侵襲性生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。

影像和術(shù)中探查都是從腫瘤外在表現(xiàn)來(lái)確定侵襲性,，目前無(wú)法確定侵入海綿竇的垂體腺瘤是由于解剖缺陷所致,，還是歸因于腫瘤自身的侵襲性。臨床醫(yī)師經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn),，很多影像和術(shù)中探查確定為侵襲性垂體腺瘤的Ki-67表達(dá)卻很低（＜1%或1%左右）,，這種臨床與病理不符的現(xiàn)象使得侵襲性的診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂、不統(tǒng)一,。下一步研究的關(guān)鍵點(diǎn)是垂體腺瘤的侵襲性是腫瘤自身固有的特性（內(nèi)因）,，還是腫瘤生長(zhǎng)到一定程度受周圍解剖結(jié)構(gòu)趨向作用的結(jié)果（外因）。目前侵襲性的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤的外在表現(xiàn)（影像和術(shù)中探查）和內(nèi)在機(jī)制（病理）亟待明確,。以上還需要對(duì)垂體腺瘤侵襲性的進(jìn)一步研究和探索,。

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