“危險吻合”是在臨床工作中經(jīng)常聽到的一個詞,。什么是“危險吻合”,？到底“危險”存在哪里？自此,，讓我們揭開“危險吻合”神秘的面紗,，一一去認識它們。

“危險吻合”特指顱內(nèi)動脈系統(tǒng)與顱外動脈系統(tǒng)之間的吻合,。從一般泛泛的理解來看，顱內(nèi)動脈系統(tǒng)主要供應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng),，而顱外動脈系統(tǒng)則主要供應(yīng)頭面頸部的附屬結(jié)構(gòu),。因而，“危險吻合”主要存在于顱底區(qū)域,。自前向后,，顱底區(qū)域可以分為前中后顱窩，而“危險吻合”也主要存在于眶區(qū),、海綿竇區(qū),、斜坡區(qū)與頸枕交界區(qū)（圖1 “危險吻合”主要存在區(qū)域 from Lasjaunias & I.S. Choi）。

圖1 沿顱底的彩色區(qū)域均是危險吻合的存在區(qū)

眶區(qū)的主要結(jié)構(gòu)是眼及眼的附屬結(jié)構(gòu),。正如“眼睛是心靈的窗戶”--視神經(jīng)與視網(wǎng)膜,，盡管位于硬膜外，在組織發(fā)生上依然是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的天然延續(xù),；除此以外,，眶區(qū)還存在許多非神經(jīng)上皮起源的附屬結(jié)構(gòu)，如淚腺,、眼外肌,、瞼板腺、皮膚等等,。因此,，眶區(qū)供血的“危險吻合”主要存在于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與頸外動脈系統(tǒng)之間。頸內(nèi)動脈系統(tǒng),，指的是ICA在顱內(nèi)的第一個分支—眼動脈,。頸外系統(tǒng)，則指的是頜內(nèi)動脈,、腦膜中動脈,、顳淺動脈對眶部供血的分支。

認識眶區(qū)的“危險吻合”,，讓我們從認識眼動脈開始,。眼部供血的研究始于十八世紀的F Meyer教授，而印度的SS Hayreh教授,，作為視神經(jīng)與眼部血管疾病研究的偉大先驅(qū),，眼底熒光造影的開拓者,，于1962年在《大英眼科雜志》上連續(xù)發(fā)表了三篇論著，介紹眼動脈的解剖,。眼動脈是ICA進入顱內(nèi)的第一個分支,，根據(jù)Hayreh教授的解剖，83.6%的眼動脈起源并行經(jīng)硬膜內(nèi),，10%起源于硬膜外并完全或部分行經(jīng)硬膜外,。眼動脈依行程分為3段，分別為顱內(nèi)段,，視神經(jīng)管內(nèi)段與眶內(nèi)段,；其中，第1,、2段之間與2,、3段之間，分別形成肉眼可見的“角(angel)”與“彎(bend)”（圖2）,，成為DSA上判斷眼動脈的特有標志,。而眼動脈的直徑，一般在0.7-1.4mm,。

圖2 眼動脈的分段

關(guān)于眼動脈的分支,，通常以其供血的區(qū)域命名，而其自眼動脈上的發(fā)出順序,，則相當(dāng)有趣的與眼動脈跨過視神經(jīng)的位置有關(guān)（圖3）,。通常，如果眼動脈自視神經(jīng)下方跨過（占17.4%）,，則分支的順序一般為睫后外側(cè)動脈,、視網(wǎng)膜中央動脈、內(nèi)側(cè)肌支,、睫后內(nèi)側(cè)動脈,、淚腺動脈、篩后動脈,、眶上動脈,、肌支與篩前動脈；如果眼動脈自視神經(jīng)上方跨過（占82.6%）,，則分支的順序則變?yōu)橐暰W(wǎng)膜中央動脈,、睫后外側(cè)動脈、睫后內(nèi)側(cè)動脈,、內(nèi)側(cè)肌支…余分支順序大致相同,。

圖3 眼動脈分支與眼動脈跨過視神經(jīng)的關(guān)系

正如“世間沒有無緣無故的愛”一樣，顱內(nèi)外也沒有“無緣無故”的“吻合”。而這種追溯,，依然要回到胚胎發(fā)育階段,，眶區(qū)的血供主要來自于兩套供血系統(tǒng)。一套最早出現(xiàn)的是眼動脈系統(tǒng)（圖4）,，應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的快速發(fā)育而生,。在胚胎發(fā)育的4-8mm階段，頸內(nèi)動脈出現(xiàn)兩支眼動脈,，一支為起自海綿竇段的背側(cè)眼動脈,，自眶上裂入眶；另一支則是起自大腦前動脈的腹側(cè)眼動脈,，自視神經(jīng)管入眶,。隨著胚胎的發(fā)育，至16-18mm階段,，背側(cè)眼動脈的近端逐漸退化，成為后來的海綿竇下外側(cè)干,，遠端則形成“原始眼動脈”的分支—腦膜返支供應(yīng)視神經(jīng)周圍的腦膜反折,；腹側(cè)眼動脈的近端逐漸退化，遠端則形成“原始眼動脈”,，即發(fā)育成熟后的眼動脈前身,。與此同時，另一套供血系統(tǒng)--頸外系統(tǒng)的前身,，鐙骨動脈系統(tǒng)（圖5）發(fā)出眶動脈,，繼而分為內(nèi)篩鼻動脈與外淚腺動脈，二者與原始眼動脈在視神經(jīng)周圍形成吻合的動脈環(huán),，遠端參與形成眼動脈第2段以遠的分支,；在胚胎發(fā)育的40mm階段，由原始眼動脈全面接管眶區(qū)的主要供血,，從而構(gòu)成了眶區(qū)“危險吻合”的胚胎學(xué)基礎(chǔ),。

圖4 原始眼動脈系統(tǒng)眶區(qū)供血

圖5 原始鐙骨動脈系統(tǒng)眶區(qū)供血

S S Hayreh教授為我們總結(jié)了眶區(qū)的血管吻合途徑，如圖6,。下面,，我們通過幾個例子，來看看主要的血管吻合途徑,。

圖6 眶區(qū)的血管吻合途徑（左側(cè)是ECA系統(tǒng),，右側(cè)是ICA-OA系統(tǒng)）

例1 頜內(nèi)動脈造影顯示鼻中隔動脈與眼動脈的吻合。左側(cè)為正位,，右側(cè)為側(cè)位,，可見明顯的鼻中隔染色，以及向上外側(cè)與眼動脈的吻合。

例2 顳前深動脈與眼動脈吻合,。左側(cè)為正位,，右側(cè)為側(cè)位，可見正位相上,，顳前深動脈自外側(cè)向內(nèi)與眼動脈吻合,。

例3 腦膜中動脈的分支腦膜淚腺動脈與眼動脈的吻合。左側(cè)為正位,，右側(cè)為側(cè)位,，淚腺位于眼眶的外上壁，腦膜淚腺動脈沿蝶骨大翼,、眶側(cè)壁通過淚腺孔（Hyrtl孔）到達眶內(nèi)與眼動脈的淚腺動脈吻合,。

例4 腦膜中動脈與眼動脈腦膜返支的吻合。左側(cè)為正位,，右側(cè)為側(cè)位,，可見此種腦膜中動脈與眼動脈吻合與例3的差別。此種吻合在眶上裂附近,，而例3的吻合在淚腺附近,。正位相（尤其是不減影相）有助于鑒別。

例5 顳淺動脈與眼動脈的吻合（以示意圖說明）,。顳淺動脈額支與眼動脈的眶上動脈吻合,。這也被有些學(xué)者用來作為眼動脈血運重建的來源。

可見,，由于胚胎發(fā)育基礎(chǔ)所決定,，眶區(qū)存在豐富的血管吻合。這些血管吻合之所以“危險”,，是因為無論在血管造影上是否能清晰的看到,，它們都是確確實實存在的，正所謂“見或不見,，都在那里,，不遠不近”。所以,，認識并了解血管吻合的途徑非常重要,，它決定了我們在栓塞治療中的風(fēng)險大小，也決定了在大血管急性閉塞后可能導(dǎo)致的后果,，以及血運重建前進行科學(xué)的評估,。

寫到這里，看到這些一直存在的吻合血管,，不由得想起那些由于太忙而疏于聯(lián)絡(luò)的朋友,。即使很久不見面,，不說話，不發(fā)信息,，心里總會留個位置,，安安穩(wěn)穩(wěn)的放著一些人…就以這篇小文問候遠方的你們，享受一起學(xué)習(xí)的快樂,，愿各位越來越好,。

（所有DSA圖像來自I.S.Choi教授）

馬妍

2016年1月17日晚