2010年,，WHO提出了胃腸和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類，將該腫瘤分為4類：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neroendocrine tumours,，NETs）,，其中包含了NET 1級（類癌）和NET 2級,；② 神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Neuroendocrine Carcinomas，NECs）,，其中有小細胞癌和大細胞癌,；③混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma，MANEC）,；④部位特異性和功能特異性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,。同時，根據(jù)核分裂象計數(shù)和Ki-67指數(shù)的高低將該類腫瘤分為三個組織級別,，即低級別（G1,，核分裂象為1 個∕ 10 HPF，Ki-67<3%）,，中級別（G2,，核分裂象為2~20個∕10 HPF，Ki-67 為3%~20%）和高級別（G3,，核分裂象＞20 個∕10 HPF,，Ki-67＞20%）。根據(jù)腫瘤的大小,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及身體遠處器官組織轉(zhuǎn)移情況對該類腫瘤進行了臨床分期,。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）是一種高分化NENs，低級別惡性腫瘤,。腫瘤細胞與正常原腸（gut）神經(jīng)內(nèi)分泌細胞類似，表達神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（常彌漫強陽性表達CgA 和Syn）和某些部位相關(guān)性激素標(biāo)記物,，細胞核具有輕到中度的異型性,，核分裂象少。根據(jù)增殖指數(shù)和組織學(xué)特征常為1級和2級,，相當(dāng)于WHO 2000年分類中的類癌,。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine  carcinomas，NECs）是一種低分化NENs,、高級別惡性腫瘤,，由小細胞或中~大細胞構(gòu)成，有時可見類似NETs中的器官樣結(jié)構(gòu),；彌漫表達神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)記物（Syn彌漫表達,，CgA局灶或弱陽性表達），核異型性明顯,，可見多灶性壞死,，分裂象活躍（> 20個/10HPF），按照增殖分?jǐn)?shù)和組織學(xué)歸為高級別（3級）,。本腫瘤相當(dāng)于以往的小細胞癌,、大細胞（神經(jīng)）內(nèi)分泌癌或低分化（神經(jīng)）內(nèi)分泌癌,。

2010年WHO分類如下：

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）

NET G1（類癌）………………………… 8240 /3

NET G2 …………………………………… 8249 /3

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）………………… 8246 /3

大細胞NEC ………………………………… 8013 /3

小細胞NEC ………………………………… 8041 /3

混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌………………… 8244 /3

EC細胞，5-羥色胺生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤… 8241 /3

神經(jīng)節(jié)細胞性副神經(jīng)節(jié)瘤…………………… 8683 /0

胃泌素瘤………………………………………… 8153 /3

L細胞,，胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性腫瘤…… 8152 /1

生長抑素生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤……………… 8156 /3

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumours,，PETs）是較少見的源于胰腺內(nèi)分泌細胞的腫瘤，按分泌激素的類型進行分類,，包括胰島素瘤,、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤,、血管活性腸多肽分泌瘤（VIP瘤）,、生長抑素瘤等，其中,，15～30%為無功能性腫瘤,。

胰島素瘤是最常見的PETs，占所有PETs的50%,，90%是位于胰腺內(nèi)的實質(zhì)性腫瘤,，在胰腺頭部、體部,、尾部的分布一致,，90%的腫瘤直徑＜2cm且40%＜1cm，90%的腫瘤為良性,。

胃泌素瘤是僅次于胰島素瘤的PETs,，占所有PETs的20%～30%，患者常常具有卓艾綜合癥（Zollinger–Ellison syndrome,，ZES）表現(xiàn),，并且20%的患者具有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（multiple endocrine neoplasia type 1 syndrome，MEN1）的家族史或者相應(yīng)表現(xiàn),。60%的胃泌素瘤在發(fā)現(xiàn)時是惡性的且伴有肝臟的轉(zhuǎn)移,，而在MEN1的患者中惡性機率更高。轉(zhuǎn)移通常出現(xiàn)在胰腺周圍淋巴結(jié)和肝臟,，但也有骨轉(zhuǎn)移的報道,。90%的胃泌素瘤出現(xiàn)在“胃泌素三角”區(qū)域，是位于胰腺頸部和體部交界的中間區(qū)域,。胃泌素瘤比胰島素瘤更易出現(xiàn)在胰腺外,，大小從0.3cm～3cm不等，而且比胰島素瘤的血供要少,。

其他功能性的PETs都很少見,，通常伴隨著MEN1，且多數(shù)是惡性的：60%～70%的胰高血糖素瘤,，50%～80%的VIP瘤,，50%～70%的生長抑素瘤是惡性的,。VIP瘤分泌血管活性腸肽，占PETs的3%,，超過80%的VIP瘤位于胰腺內(nèi)尤其是尾部,，但也可以發(fā)生于胰腺外，特別是后腹膜交感神經(jīng)鏈和腎上腺髓質(zhì),。胰高血糖素瘤主要位于胰腺的體部和尾部,，通常較大（2cm～10cm），發(fā)現(xiàn)時常常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,，主要是肝臟,，也可以是淋巴結(jié)和腸系膜。預(yù)后差,。生長抑素瘤的56%～75%位于胰腺內(nèi),，但高達50%的生長抑素瘤位于十二指腸，可以伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病,。生長抑素瘤生長非常緩慢且缺乏特異性的癥狀,，因此發(fā)現(xiàn)時常常較大。高達90%的生長抑素瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,，主要位于肝臟,，也可以是淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移。

非功能性的PETs包括胰腺多肽瘤（pancreatic polypeptide-secreting tumors,，PPomas）以及那些不分泌任何激素的腫瘤,，不引起明顯的臨床癥狀，因而比較隱匿,。因為沒有早期的臨床癥狀,，因此發(fā)現(xiàn)較晚，主要是由于占位效應(yīng)所致,，腫瘤生長緩慢但發(fā)現(xiàn)時較大，將近60%～90%為惡性,。

臨床表現(xiàn)

診斷功能性胰島細胞瘤最首要的依據(jù)是臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo),。胰島素瘤：患者表現(xiàn)包括①反復(fù)發(fā)作性低血糖癥，即Whipple三聯(lián)癥—空腹和運動促使低血糖癥發(fā)作（其他誘發(fā)因素有饑餓,、勞累,、精神刺激、月經(jīng)來潮和發(fā)熱等）,；發(fā)作時血糖<2.8mmol/L,，供糖后低血糖癥狀迅速緩解。②交感神經(jīng)興奮性表現(xiàn),，如交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)對低血糖代償反應(yīng),。③腦功能障礙,。患者的上述臨床表現(xiàn)易被誤診為癲癇,、癔癥或眩暈癥,，應(yīng)注意加以區(qū)別?？崭寡獫{胰島素及胰島素釋放指數(shù)等指標(biāo)是實驗室最常用的診斷指標(biāo),。

胃泌素瘤的胃酸分泌過多導(dǎo)致難治性多發(fā)胃潰瘍的發(fā)生，卓艾綜合癥和腹瀉,。胰高血糖素瘤具有特征性的皮膚壞死松解性游走性紅斑,，常常起于腹股溝和會陰，也可以累及口腔黏膜,。其他癥狀包括高血糖癥,、口腔炎、外陰炎,、貧血,、消瘦、腹瀉和精神障礙,。VIP瘤是胰島D1細胞的良性或惡性腫瘤,，由于D1細胞分泌大量血管活性腸肽而引起嚴(yán)重水瀉、低鉀血癥,、胃酸缺乏或胃酸過少,，故又稱為WDHA或WDHH綜合征。

非功能性胰島細胞瘤往往在其他腹部檢查中發(fā)現(xiàn)或因腹部無痛性腫塊就診,，可伴腹部腫脹,、隱痛等一些不典型消化道癥狀，主要表現(xiàn)為腫瘤對周圍臟器壓迫癥狀,。

影像學(xué)診斷

CT是最常用的診斷和分期技術(shù),，MDCT具有更多的優(yōu)勢，掃描速度快可以減少運動偽影,，團注追蹤技術(shù)有助于準(zhǔn)確把握動脈期,，薄層重建和多平面重建有助于提高分辨率和多方位的觀察。

由于90%的功能性胰島細胞瘤直徑常≤2cm,，因此通常不造成胰腺形態(tài)的改變,，平掃常常呈現(xiàn)為等密度，因此增強掃描顯得尤為重要,。功能性胰島細胞瘤為富血供腫瘤,，故動脈期增強掃描呈明顯均勻強化，表現(xiàn)為“紐扣征“；部分腫瘤可出現(xiàn)邊緣環(huán)形強化,。少見的表現(xiàn)包括平掃呈現(xiàn)高密度且伴有鈣化,，罕見的表現(xiàn)為低血供、囊性,，呈現(xiàn)為低強化,。腫瘤邊界清楚，有時可突出胰腺邊緣,，胰腺期和門脈期掃描腫瘤可持續(xù)強化或變?yōu)榈让芏?。多期掃描尤其是動脈期掃描對胰島素瘤的檢出尤為重要。囊性的PETs往往是良性的,，且常為無功能性的,，與胰腺囊性腫瘤的鑒別比較困難。

胃泌素瘤的診斷具有挑戰(zhàn)性,，尤其是位于胰腺外的時候,。與胰島素瘤一樣，胃泌素瘤也是富血供的腫瘤,，尤其要關(guān)注“胃泌素三角”區(qū)域,，也見于十二指腸和淋巴結(jié)。CT掃描要盡量充盈十二指腸且要薄層多平面重建,。VIP瘤的影像學(xué)表現(xiàn)僅有11例報道,，7例位于胰腺內(nèi)，其余位于十二指腸和后腹膜,，4例伴有轉(zhuǎn)移,，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性。

惡性功能性PETs更大且不均質(zhì),，伴有壞死和散在結(jié)節(jié)樣鈣化,，可以出現(xiàn)侵犯鄰近腹膜后結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。與胰腺癌不一樣,，PETs出現(xiàn)胰管梗阻的機會不大,，且PETs為富血供的腫瘤，而胰腺癌為乏血供的腫瘤,。

非功能性PETs發(fā)現(xiàn)時往往較大,，平均直徑達8.4cm；出現(xiàn)壞死,、囊變和鈣化的機會大于功能性PETs,，此時則表現(xiàn)為不均勻或環(huán)形強化,。生長方式呈膨脹與外生性生長,，常壓迫或推移周圍鄰近的組織和血管，而非直接侵犯。

MRI掃描應(yīng)該包括T1WI,、T2WI和脂肪抑制的T1WI,、T2WI，動態(tài)增強掃描以及延遲掃描,。PETs表現(xiàn)為T1WI低信號和T2WI高信號,，在脂肪抑制的T1WI、T2WI上更明顯,。奇怪的是,，增強后掃描出現(xiàn)腫瘤的掩蓋，即T1WI上低信號的腫瘤在增強后呈現(xiàn)為等信號,。囊性腫瘤呈現(xiàn)出環(huán)形強化,，與CT一樣，較大的腫瘤更易呈現(xiàn)出不均質(zhì)的特性,，包括信號和增強,。比較少見的是，腫瘤內(nèi)有膠原和纖維成分時呈現(xiàn)為T2WI低信號,，與胰腺癌類似,。

鑒別診斷

胰腺癌：胰腺癌占胰腺腫瘤的85%~90%；胰腺癌的5年生存率4%,。增強掃描腫瘤常不增強或略增強,，而正常胰實質(zhì)增強明顯，從而使腫瘤得以識別,。胰頭癌侵犯,、壓迫膽總管引起梗阻性黃疸時，膽總管以上肝內(nèi)外膽管擴張而胰頭處膽總管突然狹窄,、中斷或變形,。胰頭癌常阻塞胰管近段而使胰管擴大，表現(xiàn)為胰體中部偏前的管狀低密度帶,，這也是胰頭癌的一個重征象,。胰腺癌進展，可使胰周脂肪層消失,，鄰近血管可被推移甚至包埋,。肝門和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大。

胰腺實性假乳頭狀瘤：罕見的低度惡性或具有惡性傾向的腫瘤,，占所有胰腺外分泌腫瘤的1%~2%,，好發(fā)于30歲以上的年輕女性，腫瘤容易出血,、囊變,，出現(xiàn)這些繼發(fā)改變后,，腫瘤可迅速增大，腫塊常較大,，平均直徑約為8cm以上,，平掃密度極不均勻，腫塊邊緣較光滑,，與胰腺分界清晰,；有時還可見鈣化影；增強后,，腫瘤呈不均勻強化,，其內(nèi)似見裂隙狀改變；實質(zhì)性結(jié)構(gòu)增強后呈明顯強化,。

胰腺漿液性囊腺瘤：腫塊呈分葉狀或圓形,，邊界清晰；腫塊密度從水樣到肌肉樣密度不等,，中央可見條片狀不規(guī)則鈣化或特征性的日光放射狀鈣化,；增強后腫塊呈不規(guī)則強化，MRCP對于漿液性囊腺瘤具有診斷價值,。

胰腺粘液腺囊腺瘤：卵圓形或圓形,，CT值接近水密度，輪廓光滑,、無分葉,，瘤體多為大單囊，少數(shù)為幾個囊組成,，囊分隔菲薄呈直線狀,，囊壁厚薄不均且厚度常<1cm，囊壁或囊內(nèi)可見殼狀或不規(guī)則鈣化,，增強后囊壁輕度強化,。

胰腺粘液腺囊腺癌：原發(fā)單個大囊或數(shù)個小子囊，大囊長徑>2cm,，子囊位于大囊外,；囊內(nèi)有比較少的實性組織，為局限性囊壁增厚,，可形成囊壁黏膜向腔內(nèi)乳頭狀突起的腫物,；囊內(nèi)為均勻水密度，無強化效應(yīng),，囊內(nèi)可見線狀或弧狀分隔,。增強后分隔部、囊壁及結(jié)節(jié)均可見明顯強化,。囊壁可有鈣化,，常為不連續(xù)或斑點狀,。

胰腺淋巴瘤：淋巴瘤：結(jié)外、非霍奇金,，原發(fā)于胰腺或者胰周淋巴結(jié)擴散而來，有兩種類型：局灶性邊界清晰的腫塊,、彌漫浸潤伴有胰腺增大,。CT平掃密度均勻，類似胰腺組織,；增強后低強化,，呈現(xiàn)低密度。巨大胰頭腫塊不伴有胰管擴張傾向淋巴瘤,，腎靜脈水平以下淋巴結(jié)腫大可除外胰腺癌,，可以擴散到鄰近器官或者胃腸道。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤：常見的胰腺轉(zhuǎn)移瘤來自肺,、乳房,、腎臟及黑色素瘤，對胰腺的累及有三種不同形式：局灶性,，多灶性或彌漫性,。當(dāng)出現(xiàn)多個胰腺腫塊時應(yīng)該考慮到轉(zhuǎn)移瘤，多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度伴有不同程度的強化,。

胰腺結(jié)核：最常見的累及部位是胰頭,，其次是胰腺體部和尾部，而彌漫性累及相當(dāng)罕見,。通常表現(xiàn)為胰頭區(qū)的多囊樣腫塊,，類似胰腺癌或者假性囊腫；常見到局灶性腫塊,、胰腺結(jié)節(jié),、脾靜脈栓塞、膽總管梗阻所致的膽管擴張等征象,；胰腺彌漫腫脹類似急性胰腺炎的表現(xiàn)則非常少見,；尚可以發(fā)現(xiàn)肝臟、脾臟等病灶以及后腹膜淋巴結(jié)的腫大,。CT增強掃描,，病灶呈現(xiàn)不均勻強化或環(huán)形強化，鈣化不如其他部位的結(jié)核中常見,，有時表現(xiàn)為膿腫和假性囊腫,，有些患者中出現(xiàn)局灶性的胰腺低密度結(jié)節(jié)，有些類似于急性胰腺炎,，胰腺呈彌漫性腫大,；病灶累及胰管系統(tǒng)時出現(xiàn)邊緣強化,，具有一定特征性。雖然胰頭處的病灶會對胰管產(chǎn)生占位效應(yīng),，但在大部分病例中胰管擴張并不常見,。MDCT同時可以發(fā)現(xiàn)肝門、腸系膜和后腹膜的淋巴結(jié)腫大,，大部分表現(xiàn)為淋巴結(jié)中心壞死,，壞死的淋巴結(jié)很少融合成團，腫大的淋巴結(jié)呈現(xiàn)中央低密度伴有環(huán)形強化,；伴有腹部其他實質(zhì)性臟器累及時有相應(yīng)表現(xiàn),，如肝臟結(jié)核通常可以見到低密度病灶中有鈣化出現(xiàn),，膽囊結(jié)核類似急性膽囊炎的表現(xiàn)等,。