最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任,。”即醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置,。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的現(xiàn)代社會(huì),，該規(guī)定的出臺(tái)無(wú)疑是保護(hù)了患方的利益。

一,、醫(yī)療事故概念及構(gòu)成要件

（一）醫(yī)療事故的概念

根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定：“本條例所稱的醫(yī)療事故,，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故,。”

（二）醫(yī)療事故的構(gòu)成要件

第一,，從行為主體上看,，醫(yī)療事故的行為人必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)過(guò)考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員,。首先，除醫(yī)務(wù)人員外，與診療護(hù)理有關(guān)的行政管理人員,、工程技術(shù)人員和后勤人員,，他們不具有從事醫(yī)療護(hù)理的資格，故不能成為該責(zé)任的行為主體,。二是不具有行醫(yī)資格的人在行醫(yī)時(shí)造成患者人身?yè)p害的,，即非法行醫(yī)所造成的損害，也不能產(chǎn)生醫(yī)療事故責(zé)任,。對(duì)此,，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六十一條規(guī)定：“非法行醫(yī)，造成患者人身?yè)p害,，不屬于醫(yī)療事故,。觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任,；有關(guān)賠償由受害人直接向人民法院提起訴訟,。”

第二,，從主觀方面上看,，醫(yī)療事故的行為人必須有診療護(hù)理的過(guò)失。醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有這種過(guò)失的,，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任,。這種過(guò)失行為分為兩種：第一種是疏忽大意所引起的過(guò)失。這是在醫(yī)療事故發(fā)生中,，根據(jù)行為人相應(yīng)職稱和崗位責(zé)任制要求,，應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)和可以預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能造成患者的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛搭A(yù)見(jiàn)到,、并致使危害發(fā)生的,；第二種是由于自信引起的過(guò)失。這是指行為人雖然遇見(jiàn)到自己的行為可能給患者導(dǎo)致危害的結(jié)果,，但是輕信借助自己的技術(shù),、經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虮苊猓蚨鴮?dǎo)致了判斷上和行為上的失誤,，致使危害發(fā)生的,。具體地講，具有下列情形之一的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)療人員具有醫(yī)療過(guò)失行為：

1,、有涂改、偽造,、隱匿,、銷毀或搶奪病歷資料行為的,。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條明確規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造,、隱匿,、銷毀或搶奪病歷資料?！币虼?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反這一規(guī)定，即為有過(guò)失,；

2,、未盡到必要說(shuō)明義務(wù)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情,、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,，及時(shí)解答其咨詢,。”如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有盡到必要的說(shuō)明義務(wù),，即為有過(guò)失,。

3、違反醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德的,。

第三,，從其性質(zhì)上看，構(gòu)成醫(yī)療事故過(guò)失行為必須具有違法性,。

其違法性表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī),。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有“嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法律,、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”的義務(wù),。

第四,，從時(shí)間上看，必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中,。

國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條明確規(guī)定了醫(yī)療事故是指“在醫(yī)療活動(dòng)中,，”因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失造成的后果?！霸卺t(yī)療活動(dòng)中,，”是醫(yī)療事故發(fā)生的時(shí)間特征,。相反，在醫(yī)療活動(dòng)之外,，均不應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故,。

第五,，從產(chǎn)生的后果上看,，須造成患者的人身?yè)p害。

醫(yī)療事故所侵害的是患者的人身權(quán),。因此,，只有造成患者的人身?yè)p害，才能產(chǎn)生醫(yī)療事故責(zé)任,。即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的,。必須是“直接造成病員死亡、殘廢,、組織器官損害導(dǎo)致功能障礙的,。”達(dá)不到這種程度,，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故,。

第六，從相互關(guān)系上看,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間必須有直接的因果關(guān)系,，才能認(rèn)定為醫(yī)療事故。

醫(yī)療行為是導(dǎo)致患者人身?yè)p害發(fā)生的原因,。在醫(yī)療事故責(zé)任中,，因果關(guān)系的認(rèn)定與醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定一樣，須采用舉證責(zé)任倒置的方法,。即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明醫(yī)療行為與患者人身?yè)p害之間不存在因果關(guān)系,。如果不能證明，即應(yīng)認(rèn)定兩者之間具有因果關(guān)系,。如果對(duì)于醫(yī)療行為與患者人身?yè)p害之間是否存在因果關(guān)系有爭(zhēng)議的,，可以通過(guò)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

二,、醫(yī)療糾紛中適用的舉證責(zé)任倒置

（一）舉證責(zé)任倒置的含義

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及醫(yī)療過(guò)程有無(wú)過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證的責(zé)任。這與《民事訴訟法》中“誰(shuí)主張,，誰(shuí)舉證”的一般原則正好相反,，即一方當(dāng)事人提出的主張而由對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是通常被稱為的“舉證責(zé)任倒置”,。

（二）舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中適用的原因

根據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定,，人民法院在處理一般的人身?yè)p害賠償案件中,，依據(jù)舉證責(zé)任分配的一般原則：即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”,。而在醫(yī)療事故賠償?shù)陌讣?，患者的確存在舉證方面的障礙。為平衡當(dāng)事人利益,，更好地實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨,。自2002年4月1日起實(shí)行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了“舉證責(zé)任倒置”的分配原則。其原因具體表現(xiàn)在三個(gè)方面：

首先,，醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng),、技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下,，患方不可能具備相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí),，對(duì)醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)難以了解,，因此無(wú)法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過(guò)失行為,。

其次，診療護(hù)理雖都有病歷記載,，但這些病歷都在醫(yī)師或醫(yī)院的實(shí)際控制和支配之中,，患者無(wú)法接近或獲取。即使衛(wèi)生部在《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問(wèn)題的說(shuō)明》中,，對(duì)病歷的保管與查閱作出過(guò)規(guī)定,，對(duì)患方也是大為不利的。

再次,，有些情況下,，如患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)、死亡等情況,，對(duì)醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)失不可能認(rèn)知,，也就更不可能舉證。以上三條理由,，最終說(shuō)明：患者無(wú)法窺知醫(yī)方控制領(lǐng)域內(nèi)所發(fā)生的事件經(jīng)過(guò),，通常處于無(wú)證據(jù)狀態(tài)，而醫(yī)方對(duì)于自己領(lǐng)域內(nèi)所發(fā)生的侵權(quán)行為,，較容易了解真相,，也更能接近或占有證據(jù)。

綜上所述,，“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定是公平公正解決醫(yī)療訴訟案件的需要,。

（三）醫(yī)療糾紛中適用的舉證責(zé)任倒置的特征

1、醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置為法定舉證責(zé)任倒置,，必須適用,，法官?zèng)]有自由裁量權(quán),。

2、醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任倒置為部分反駁主張舉證責(zé)任倒置,，即過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系反駁主張舉證責(zé)任倒置,。在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，“舉證責(zé)任倒置”并不意味著舉證責(zé)任完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),，作為原告的患者就不承擔(dān)舉證責(zé)任了,，首先原告應(yīng)提供其在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診即與就診機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系和原告有損害后果。由于醫(yī)療侵權(quán)糾紛中,，實(shí)行的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任推定原則,，所以,，在原告提供了上述證據(jù)后,，舉證責(zé)任就轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，就首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須證明自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系,，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償?shù)呢?zé)任。

（四）應(yīng)當(dāng)正確識(shí)別“倒置”

固然,，在處理醫(yī)療事故的案件中,，人民法院在舉證方式上實(shí)行其“舉證責(zé)任倒置”有其合理性。但是我們不能簡(jiǎn)單地理解為被告對(duì)其所否認(rèn)的原告主張的所有事實(shí)都負(fù)有舉證責(zé)任,。即被告舉證責(zé)任時(shí),，就是舉證責(zé)任倒置。這種理解是錯(cuò)誤的,。在一個(gè)訴訟中,，不管是原告還是被告，都有可能承擔(dān)一定的法律要件事實(shí)的舉證責(zé)任,。同樣,，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中也是如此，并不是所有的舉證責(zé)任都在醫(yī)方,，而患方不需要承擔(dān)任何舉證責(zé)任,。

一般侵權(quán)行為要有四個(gè)構(gòu)成要件：行為人的行為要有違法性；行為人要有主觀過(guò)錯(cuò),；有損害結(jié)果,；違法行為與損害結(jié)果有直接的因果關(guān)系。在舉證責(zé)任的分配上,，只要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系和有無(wú)主觀過(guò)錯(cuò)兩個(gè)要件上承擔(dān)舉證責(zé)任,，并不是所有的舉證責(zé)任都倒置。

但是,，在醫(yī)患關(guān)系中,，患者是相對(duì)弱勢(shì)的群體,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證時(shí)，有比患者更多的便利條件,，在取得證據(jù)的能力上優(yōu)于患者,。所以，法律是向弱勢(shì)的患者傾斜,，在很大程度上解決了以往患者自行取證難的問(wèn)題,，更好地保護(hù)了患者的知情權(quán)，盡可能地避免了醫(yī)療行為中患者與醫(yī)務(wù)人員信息不對(duì)稱所引發(fā)的問(wèn)題,。這一新規(guī)則,，是符合司法實(shí)踐發(fā)展要求的，也是與國(guó)際慣例接軌的重要措施,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要了解患者的權(quán)益,，并尊重這些權(quán)益。同時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也要了解患者的義務(wù),，在抗辯時(shí)，多從患者是否違反了醫(yī)院制度,、是否侵犯了醫(yī)務(wù)人員的人格,、是否對(duì)醫(yī)療積極配合、是否同意檢查等方面考慮,。

三,、醫(yī)療事故糾紛舉證責(zé)任的分配

（一）受害人（患者或其法定代理人）的舉證責(zé)任

在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，受害人應(yīng)當(dāng)就自己受損害的事實(shí)和接受過(guò)醫(yī)療的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任,。損害包括病員生命和健康的損害,，患者本人及其親屬的財(cái)產(chǎn)損害和精神損害。接受醫(yī)療的事實(shí)可以通過(guò)掛號(hào),、交費(fèi)等診療手續(xù)來(lái)證明,。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)院或經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員。在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)如下舉證責(zé)任：

第一,，病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。侵權(quán)責(zé)任中的因果關(guān)系是指違法行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系,。在多數(shù)案件中,，醫(yī)療行為與病員損害之間的因果關(guān)系比較明確。但在一些疑難,、復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中,，必須經(jīng)過(guò)專門技術(shù)鑒定方可確定因果關(guān)系。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果要免除自己承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任,，就要證明自己在診療過(guò)程中不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。有的學(xué)者在這方面已經(jīng)作了一些探索和研究,，是值得借鑒和參考的,。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的途徑表現(xiàn)為：

1、損害結(jié)果屬于醫(yī)療意外,。醫(yī)療意外是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法預(yù)料的原因造成的損害后果或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)無(wú)法避免醫(yī)療損害結(jié)果,；

2、出現(xiàn)了難以預(yù)料的并發(fā)癥,。這種“并發(fā)癥”必須是難以預(yù)料和難以避免時(shí),，才可以成為免責(zé)的條件；

3,、病員及其家屬不配合治療,。如果病員及其家屬不配合治療是造成損害后果的全部原因，則可以免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任,；如果病員及其家屬不配合治療只是損害后果的出現(xiàn)的原因之一,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有過(guò)失時(shí)，應(yīng)依過(guò)失相抵的原則,，由雙方分擔(dān)責(zé)任。

在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天,，“舉證責(zé)任倒置”原則的出現(xiàn)很好的解決了這個(gè)問(wèn)題,。它既要求法院全面、準(zhǔn)確地了解醫(yī)療事故本身,，也要求對(duì)事故原因及責(zé)任有一個(gè)明確的判斷,；既要求正確、妥善地解決醫(yī)患雙方的糾紛,，對(duì)受到損害的患者作出合理賠償,，也要求在醫(yī)療事故發(fā)生后對(duì)承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)方作出的判決符合法律規(guī)定。只有這樣,，才能更好地保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，維護(hù)法律公平公正的尊嚴(yán)與權(quán)威。

來(lái)源：中國(guó)法院網(wǎng)

作者：譚艷