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抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)是神經(jīng)外科危重病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,，如不及時(shí)糾正，死亡率較高,。腦性鹽耗綜合征(CSWS)也表現(xiàn)為低血鈉,，但治療與SIADH截然不同，因此診斷上需仔細(xì)鑒別,，以免導(dǎo)致治療錯(cuò)誤,。

1 臨床資料：

例1男性，37歲因車禍傷及頭部致昏迷1 h于2014年7月26日入院,。體檢：呈深昏迷,，雙側(cè)瞳孔直徑4mm，光反射消失,，額部及雙眼瞼腫脹明顯,，雙鼻腔流血，頸部抵抗感明顯,，四肢肌張力稍低,，四肢腱反射消失，雙側(cè)巴賓斯征(一),。頭顱CT示右額顳葉腦挫裂傷,，右側(cè)硬膜外、下血腫,，額顳骨粉碎性骨折,。診斷：特重型顱腦損傷，腦疝，右額顳葉腦挫裂傷,，右側(cè)硬膜外,、下血腫，額顳骨粉碎性骨折,，顱底骨折,。人院后急診在全身麻醉(全麻)下行硬膜外下血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后生命征較平穩(wěn),，雙瞳孔回縮,，但一直處于昏迷狀態(tài)。術(shù)后第2天血Na+134 mmol／L,、Cl-106mmol／L,、血K+、肝腎功及尿量正常,。每日補(bǔ)充鈉鹽12.5 g(靜脈9g,，鼻飼3.5 g)，術(shù)后第4天血Na+122 mmol／L,，C1—90mmol／L,。考慮CSWS,，繼續(xù)靜脈補(bǔ)鈉鹽9 g,，增加鼻飼補(bǔ)鹽8～10g，其問尿量一直正常,，每天人量3000 ml左右,。第5、6,、7、8天血Na+分別為121,、125,、122、124 mmol／L,，血Na+水平未回升,，此時(shí)考慮可能為SIADH所致，改變治療方案,，控制鈉鹽人量在5～6 g／d,，減少液體人量，控制在1000 ml／d以內(nèi),，靜脈輸注速尿40 mg,、2次／d，第9、10,、11,、12天血Na+分別為126、13l,、129,、133 mmol／L，再繼續(xù)治療3 d后復(fù)查血Na+137mmol／L,，以后復(fù)查血Na+一直在正常范圍,。但患者一直處于昏迷狀態(tài)，植物生存,。

例2男性,，58歲。因突發(fā)意識不清2 h于2012年1月19日人院,。體檢：血壓190／110mmHg(1mm Hg=0．133kPa),，中度昏迷，雙瞳空L直徑3．5 mm,，對光反射遲鈍,，頸抵抗，四肢肌張力增高,，左側(cè)肢體刺痛躲避反應(yīng)較好,，右側(cè)差。CT示左側(cè)丘腦出血破入腦室,。診斷：左側(cè)丘腦出血破入腦室,，高血壓病(3級)。人院后行側(cè)腦室外引流術(shù),。術(shù)后第1天血Na+136 mmol／C1—107 mmol／L,，肝腎功能及尿量正常。靜脈及鼻飼補(bǔ)鹽10．5 g

ee／d,，人量2600 ml／d,。第3天血Na+125 mmol／L、CI一94 mmol／L,，考慮為CSWS所致,，增加補(bǔ)鹽6 g／,t，入量不變,。第4,、5、6,、7天血Na+分別為122,、124、121、124 mmoL／L,，此時(shí)考慮為SIADH所致,，控制鈉鹽人量5～6g／a，限制入量在1000 ml／d以內(nèi),，靜脈輸注速尿40 mg,、2次／d，第8,、9,、10天血Na+分別為124、129,、132 mol／L,，第12天血Na+為136 mol／L。以后多次復(fù)查血Na+均正常,?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級,。

2 討論

SIADH是神經(jīng)外科危重病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,，多并發(fā)于垂體和丘腦下部直接或間接性損害，如不及時(shí)糾正,，死亡率較高,，且臨床上與CSWS難以區(qū)分，極易造成誤診,、2,。l，給治療帶來困難,。SIADH是指由抗利尿激素(ADH)分泌過剩造成的低鈉,、低滲的綜合征，是由于下丘腦及垂體后葉受到損害而引起ADH分泌釋放的增多,，作用于腎集合管及遠(yuǎn)曲小管,，加強(qiáng)水分的再吸收，同時(shí)由于進(jìn)水增多,，加重水潴留及稀釋性低Na+血癥。此時(shí),，由于容量擴(kuò)張,，腎小球?yàn)V過率增加，醛固酮分泌被抑制,，尿鈉排出增多,，細(xì)胞外液擴(kuò)張，抑制近曲小管對鈉的重吸收，更促使尿鈉大量排出,，形成低鈉血癥及低血漿滲透壓(低滲),。低滲導(dǎo)致水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，形成細(xì)胞內(nèi)水腫,，即滲壓性腦水腫,。

臨床表現(xiàn)：早期可有疲勞、頭痛,、焦躁,、惡心及嘔吐等，晚期表現(xiàn)為抽搐甚至昏迷,。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為換氣過度,、肌無力、深反射消失,，伸張反射亢進(jìn)以及延髓麻痹等癥狀,。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低血Na+：血Na+<130><270nlosiil·kg ·h20；③高尿鈉：尿鈉="">80 mmo]／L,；④尿滲壓>血滲壓,；⑤血和尿中ADH量明顯升高；⑥腎功能,、腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能正常,。治療上主要是限水(<1000>

CSWS則是與腦部疾病時(shí)心房鈉尿肽、腦鈉尿肽等利尿因子的分泌紊亂及神經(jīng)因素對腎功能直接影響有關(guān),，細(xì)胞外液減少,，存在低血容量，體內(nèi)真正缺鈉,。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低血Na+,；②尿鈉升高，常伴多尿,，尿量增加而尿比重正常,；③中心靜脈壓下降；④限水治療后不能糾正正低血Na+,，反而使病情惡化,，治療上主要是補(bǔ)液補(bǔ)鈉。

SIADH和CSWS是低血Na+的常見原因,，治療上卻截然不同,，若診斷與治療錯(cuò)誤，會使病情進(jìn)一步惡化,，給患者造成不可逆的功能損害,。本文2例誤診病例教訓(xùn)深刻,。

作者：白利平 周宣

來源：中華全科醫(yī)師雜志