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1.茯苓其藥

茯苓為多孔菌科植物茯苓的干燥菌核,，產(chǎn)地頗廣，以云南所產(chǎn)者質(zhì)量較佳，視為道地藥材,，稱為云茯苓（云苓）,。西漢《淮南子》：“千年之松，下有茯苓”,。唐代詩(shī)人李商隱：碧松之下茯苓多,。茯苓既與青松相伴，故自古被視為延壽之品,。茯苓常被制成糕點(diǎn)——茯苓餅,，為清代宮廷名點(diǎn)，現(xiàn)成為北京特產(chǎn)之一,。茯苓餅色白如雪,，薄如紙棉，中夾芝麻,、松子仁等,，甜美可口。宋代文學(xué)家蘇東坡為制作茯苓餅的能手,，在《服茯苓賦》及《東坡雜記》中記載：“以九蒸胡麻,，用去皮茯苓少入白蜜為餅食之，日久氣力不衰,，百病自去,，此乃長(zhǎng)生要訣”。茯苓在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為上品,， “味甘,，平。主胸脅逆氣,，憂恚（hui,怒也）,，驚邪，恐悸,，心下結(jié)痛,，寒熱煩滿，咳逆,，口焦舌干,，利小便。久服安魂養(yǎng)神,，不饑,，延年,?！?/span> 其中《傷寒論》入15方次，《金匱要略》入30方次。茯苓臨床被作為利水藥,、健脾藥及安神藥廣泛應(yīng)用,，在《慈禧光緒醫(yī)方選議》的長(zhǎng)壽方中，茯苓的使用率高居榜首,，占78%,。

2.茯苓其方

《傷寒論》入15方次，《金匱要略》入30方次,。方名有茯苓者,，有苓桂劑（苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯,、茯苓甘草湯）,、茯苓四逆湯、五苓散,、小半夏加茯苓湯,、外臺(tái)茯苓飲、茯苓澤瀉湯,、防己茯苓湯,、桂枝茯苓丸等。方名無茯苓者,，有真武湯,、豬苓湯、柴胡加龍骨牡蠣湯,、腎氣丸,、附子湯、酸棗仁湯,、當(dāng)歸芍藥散等,。

3.茯苓藥證

藥證是中醫(yī)辨證論治的最高境界！

藥證是中醫(yī)安全有效用藥的指征和證據(jù),，如“桂枝證”“柴胡證”等,。每味中藥都有其特異性的指征和證據(jù)，而不是一說補(bǔ)氣藥就人參黃芪一把抓,，一說活血藥就桃仁紅花當(dāng)歸一起上,。藥證可以是單個(gè)癥狀，如黃連梔子除煩,，白頭翁治痢,，桂枝甘草定悸；可以是綜合癥,，如白術(shù)主眩冒四肢沉痛,，桂枝湯主惡風(fēng)自汗,；可以是病，如半夏瀉心湯治心下痞,；還可以是一種體質(zhì),，如黃芪體質(zhì)、柴胡體質(zhì)等,。

經(jīng)方茯苓藥證總結(jié)：

1)眩悸：配桂枝甘草（苓桂術(shù)甘湯,、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯）

2)口渴而小便不利：配白術(shù)澤瀉豬苓（五苓散,、豬苓湯,、真武湯）

3)短氣、氣滿：配杏仁,、橘皮枳實(shí)（茯苓杏仁甘草湯,、外臺(tái)茯苓飲）

4)心煩失眠：配棗仁知母、龍骨牡蠣（酸棗仁湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯）

5)浮腫腹痛：配當(dāng)歸芍藥,、桂枝桃仁（當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸）

與《神農(nóng)本草經(jīng)》所述茯苓功效“主胸脅逆氣3),，憂恚,，驚邪4)，恐悸1),，心下結(jié)痛5),，寒熱煩滿3)，咳逆,，口焦舌干,，利小便2)。久服安魂養(yǎng)神4)”十分契合,，顯示了《傷寒雜病論》與《神農(nóng)本草經(jīng)》一脈相承,。

3.1茯苓藥證之眩悸

①眩暈—旋轉(zhuǎn)感、上下或左右晃動(dòng)感,、傾斜感,、如坐舟車感，多伴有惡心嘔吐

②幻覺—視物怪異感,、恐怖感,、恍惚感，多伴有驚悸噩夢(mèng)

“心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”,。

“心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩……身為振振搖者,，苓桂術(shù)甘湯主之”,。

“卒嘔吐,，心下痞,，膈間有水，眩悸者,，小半夏加茯苓湯主之”,。

“假令瘦人，臍下有悸,，吐涎沫而癲眩,，此水也，五苓散主之”

③悸,、臍下悸——?jiǎng)?，如心慌心悸、臍腹?dòng)悸,、肌肉跳動(dòng)等,。

苓桂棗甘湯（65條）“發(fā)汗后，其人臍下悸者,，欲作奔豚”,，茯苓用最大量（半斤）；小柴胡湯條下（96條）有“若心下悸,，小便不利者,，去黃芩，加茯苓四兩”,；理中丸條下（386條）有“悸者,，加茯苓二兩”。

3.2茯苓藥證之口渴

1)口渴不能多飲喝水而不解渴,；2)口渴與嘔吐并見,；3)口渴與腹瀉、大便溏薄并見,；4)伴有胸腹脹悶感,；5)最常伴見小便不利（口渴與口干：口干，多指口腔干燥,、舌面干燥等而言,，是客觀癥狀；口渴為一種自覺癥狀）

小半夏加茯苓湯主治“先渴后嘔”（水停心下）,；豬苓湯主治“渴欲飲水,，小便不利者”,；“若脈浮，小便不利,，微熱消渴者,，五苓散主之”“發(fā)汗已，脈浮數(shù),，煩渴者,，五苓散主之”“中風(fēng)發(fā)熱，渴欲飲水,，水入則吐者,，名曰水逆，五苓散主之”,；茯苓澤瀉湯主治“胃反,，吐而渴，欲飲水者”,。

3.3茯苓藥證之小便不利

小便不利即小便的量,、排尿次數(shù)等發(fā)生異常，如小便量少,，尿次減少或小便不暢,，出現(xiàn)尿痛、尿急等癥狀,，并可伴有浮腫

小青龍湯條下（40條）“若小便不利,，少腹?jié)M者，去麻黃,，加茯苓四兩”,；

小柴胡湯條下（96條）“若心下悸，小便不利者,，去黃芩,，加茯苓四兩”；

四逆散條下（318條）“小便不利者,，加茯苓五分”,；

真武湯條下（316條）“若小便利者，去茯苓”,。

4.茯苓方證

4.1茯苓方證之眩悸

化飲制水——治以眩悸為特征的疾病,，多與桂枝相伍，方如苓桂術(shù)甘湯,、苓桂棗甘湯,、茯苓甘草湯等。

“心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之”；“心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩......身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之”,；“發(fā)汗后,，其人臍下悸者，欲作奔豚,，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”,；“傷寒,，厥而心下悸者,，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯,，欲治其厥”,。

苓桂劑應(yīng)用互參：

苓桂術(shù)甘湯：表證誤吐下后損傷中陽(yáng)，陽(yáng)虛不能制水導(dǎo)致飲停中焦,，另有心下逆滿,、氣上沖胸，起則頭眩的飲動(dòng)的表現(xiàn),，故在茯苓四兩,、桂枝三兩溫陽(yáng)化飲之外，加白術(shù),、甘草各二兩以健脾除濕,。

苓桂棗甘湯：汗多傷心陽(yáng)后，陽(yáng)虛不能制水,，但是飲停部位在下焦,，故小便不利，又見水飲欲動(dòng)的臍下悸動(dòng),，欲作奔豚的表現(xiàn),，除重用茯苓半斤、桂枝四兩溫陽(yáng)化飲外,，加大棗十五枚,、甘草二兩以健脾和中，另以甘瀾水煮藥不助飲邪,。

認(rèn)識(shí)甘瀾水：

甘瀾水最早見于《內(nèi)經(jīng)》之半夏秫米湯,。做法是：“取水二斗，置大盆內(nèi),，以杓揚(yáng)之,，水上有珠子五六千顆相逐,，取用之?！奔从蒙鬃硬煌５貙⒋笈鑳?nèi)的水舀起再?gòu)母咛幍瓜?，直到盆面上水珠滾滾相連。需人力操作,，故稱為“勞水”,，揚(yáng)其千下，水爛熟,，故又稱“甘瀾水”,。錢天來：“動(dòng)則其性屬陽(yáng)，揚(yáng)則其勢(shì)走下,?！币鉃楦蕿懰驌P(yáng)水的過程得了天陽(yáng)之氣，去除了水的陰寒之性,，不致助腎水之邪,；又因其勢(shì)下行，可降欲上逆之腎水,。以上下之落差激蕩后,，甘瀾水中的水分子由普通的大分子水（六到八個(gè)水分子組成）變成了小分子水（三到四個(gè)水分子組成）。小分子水的含氧量更高,，更利于人體吸收,，故不助水飲。以此方法操作后的甘瀾水,，水中亞硝酸等有害物質(zhì)明顯少于普通水,，更有利于人體健康。所以,，經(jīng)方中各種煎煮湯劑的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用,，在臨床中也需引起重視。

病案：（苓桂術(shù)甘湯,、苓桂棗甘湯）

李某某,，男，50歲,。2013年6月4日初診,。

主訴：虛里悸動(dòng)2年，加重1月,。

患者無明顯誘因出現(xiàn)虛里悸動(dòng),，悸動(dòng)感在左胸第五肋間、胸骨劍突下及右脅下游走，搏動(dòng)表皮可見,，其動(dòng)應(yīng)手,，伴胸悶、短氣,、自汗,，每逢陰雨天或體力勞動(dòng)后明顯。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院行心電圖,、超聲心動(dòng)等檢查未見異常,，僅運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)顯示三尖瓣略有反流?？淘\：虛里悸動(dòng),，悸動(dòng)發(fā)作時(shí)煩躁易怒，大便日二行,，不成形,，小便可。舌紅胖邊齒痕,，苔薄白滿布,，脈滑有力,，兩關(guān)脈大,。

處方：苓桂術(shù)甘湯合小柴胡湯、枳實(shí)薤白桂枝湯 茯苓20g,、桂枝15g,、炒白術(shù)15g、炙甘草6g,、柴胡15g,、黃芩10g、清半夏10g,、黨參15,、枳實(shí)15g、薤白15g,、瓜蔞10g,、厚樸15g、生姜4片,、大棗5枚7劑,，甘瀾水煎服。

三方相合,，意含苓桂棗甘湯,，因本案患者飲邪為患，特囑其置大盆，揚(yáng)水百余遍自制甘瀾水煮藥,，取甘瀾水不助飲邪之義,。

2013年6月11日二診：悸動(dòng)減輕，已無走竄感,，胸悶緩,，大便日一行，量少質(zhì)粘,，解不盡,，小便略增。因大便量少質(zhì)粘,，故炒白術(shù)改生白術(shù)30g以健脾通便,。

7月2日就診時(shí)，虛里悸動(dòng)已消,，無氣短,、右脅不適，改服丸藥?kù)柟獭?/span>

7月23日其家屬告知,，半月來天津夏雨連綿,，患者心悸未作，諸無不適,，心情愉悅,。

按語(yǔ)：本案患者為虛里悸動(dòng)所苦，患者悸動(dòng)感在左胸第五肋間,、劍突下及右脅下,，可歸入中醫(yī)“虛里悸動(dòng)”、“心下悸動(dòng)”等范疇,。因患者舌胖,、有齒痕、苔白滿布,、大便不成形,，呈脾虛飲盛之象?；蚍觋幱晏鞖?，內(nèi)飲得外濕之助，飲邪泛濫,，上凌于心,；或逢勞倦太過，脾虛乏源,，無以制水,，水飲逆上,，皆可出現(xiàn)悸動(dòng)不安。陽(yáng)虛飲動(dòng),，“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之”，故以健脾化飲,、溫陽(yáng)制水的苓桂術(shù)甘湯為主方,。

4.2茯苓方證之口渴、小便不利

化氣利水——治以口渴,、小便不利為主要特征的疾病,，多與豬苓澤瀉白術(shù)相伍，如五苓散,、豬苓湯,、真武湯。

“若脈浮,，小便不利,，微熱消渴者，五苓散主之”,；“若脈浮,，發(fā)熱，渴欲飲水,，小便不利者,，豬苓湯主之”；《傷寒論》第316條：“少陰病,，二三日不已,，至四五日，腹痛,，小便不利，四肢沉重疼痛,，自下利者,，此為有水氣?！嫖錅髦?。”

五苓散中澤瀉,、豬苓,、茯苓滲水利濕，白術(shù)健脾利濕,，桂枝通陽(yáng)化氣,。遵用原方比例，效果更佳，即澤瀉,、豬苓,、茯苓、白術(shù),、桂枝比例為5:3:3:3:2,。

病案1：(五苓散)

趙某，男,，70歲,，2015年6月22日初診。

主訴：呃逆1周,。

患者1月前腎囊腫切除術(shù)后受涼引起呃逆,，夜間為甚，飲水后加重,，自服中成藥,、西藥后緩解不明顯。伴口渴口干,，口苦納差,，寐可但因呃逆而差，大便日1行,，小便不利,，常自汗，怕涼,。舌紅苔白中根稍膩,，脈滑微弦。

處方：澤瀉25茯苓15生白術(shù)15豬苓15桂枝10柴胡15黃芩10黨參10半夏10白芍10炙甘草10黃連3干姜6生姜4大棗（五苓散合柴胡桂枝湯加減 ）7劑,，水煎服,。

2015年6月29日二診，不但口渴得緩,，小便得調(diào),，而且呃逆消失，他癥亦緩解,。

按語(yǔ)：

患者呃逆飲水后加重,，乃因水液代謝失常，阻遏脾胃中焦氣機(jī),，升降失司所致,。膀胱氣化失司，故小便不利,；水蓄不化,，郁遏陽(yáng)氣,，氣不化津，津液不得上承于口,，故渴飲欲水,。以五苓散通陽(yáng)化氣利水。

《傷寒論》第72條言： “······煩渴者,，五苓散主之,。”黃煌教授謂五苓散是中醫(yī)的全身水液代謝障礙調(diào)節(jié)劑,。

病案2：（豬苓湯）李姿病案

患者張某某,，女，69歲,。

初診：2015年6月11日入住于包頭市河?xùn)|鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科病房,。

主訴：咳嗽10余日。

患者10余日前感冒后咳嗽至今,，干咳少痰,，口苦咽干，渴多飲水,，寒熱交作,，時(shí)汗出淋漓，乏力肢軟,，心慌心悸,，下肢腫，按之凹陷,，納尚可,，食后胃脘脹滿，寐差易醒,，難復(fù)入睡,，大便調(diào)，小便尚可,。舌暗紅胖,，有瘀點(diǎn)，苔薄黃,，脈右寸浮，左沉細(xì),。

考慮患者外感之后表邪未解,，入里化熱，邪熱壅肺而見咳嗽,、口干渴等癥,，邪陷少陽(yáng)見寒熱交作,、口苦等癥，故以柴胡桂枝湯合麻杏甘石湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),、和解樞機(jī),、清熱宣肺。

二診：2015年6月15日

患者咳嗽稍減,，寒熱交作及口苦緩解,，仍口咽干，渴欲飲水,，量不多,，時(shí)汗出淋漓，心慌心悸,，手足冷,，但覺有熱自骨而出，納尚可,，但進(jìn)食及飲水后脘腹脹滿,，寐尚可，下肢腫,，按之凹陷,，小便不利，色黃,，大便調(diào),。舌暗紅胖，有瘀點(diǎn),，苔薄黃,，根部略厚，脈澀時(shí)有一止,?？紤]患者太陽(yáng)膀胱氣化失司，致津液不能上承,、廢水不得排泄,、水蓄下焦上犯阻滯中焦氣機(jī)，故見口干口渴不多飲,，脘腹脹滿,、下肢水腫、小便不利,，故以上方去麻杏甘石湯加五苓散,。

三診：2015年6月17日

口苦與寒熱交作明顯緩解，現(xiàn)咽干,，口渴不多飲,，手足冷,，但覺有熱自骨而出，失眠早醒,，下肢水腫,，尿道口墜痛，小便灼熱,，量少,，色微黃（追問病史，患者患慢性尿道炎數(shù)年,，反復(fù)發(fā)作）,，大便調(diào)。舌暗紅胖,，有瘀點(diǎn),，苔薄黃，根部略厚,，脈沉澀,。

細(xì)問患者小便不利，量少,，尿時(shí)尿道灼熱疼痛,、兼見口渴、身熱,、寐差,、下肢水腫等癥，知其為津傷有熱,、水氣不利,、結(jié)于下焦，故加豬苓湯清熱滋陰利水,。

按語(yǔ)：患者病情復(fù)雜,，思考甚久，仍難以抓住病機(jī)關(guān)鍵,，并有顧及不全之處,，再者患者剛剛服用三診湯劑，學(xué)生就返回天津,，心中不安,，就囑咐當(dāng)?shù)刭Z大夫及時(shí)向我反饋患者病情。三天后,，賈大夫微信回復(fù),，患者服藥后癥狀明顯改善，小便轉(zhuǎn)佳,，并表示感謝,，觀生從包頭回來后也向我轉(zhuǎn)述該病人服藥后改善較好，并連連稱贊,。

319條:“小便不利,，咳而嘔，渴,，心煩不得眠者,，豬苓湯主之”。

五苓散,、豬苓湯,、真武湯應(yīng)用鑒別：

五苓散：以二苓、澤瀉配桂枝通陽(yáng)化氣,，白術(shù)培土制水,，合成化氣利水之劑，主治膀胱氣化不利之蓄水證,。（偏寒,，全身，無尿血,，有汗出）

豬苓湯：以二苓,、澤瀉配滑石清熱通淋，阿膠滋陰止血,，合成清熱滋陰利水之劑,，主治水熱互結(jié)之小便不利。（偏熱,，偏下,，有尿血，無汗出）

真武湯：以茯苓白術(shù)配附子辛熱壯陽(yáng)制水,，生姜宣散水氣,，芍藥斂陰止痛，主治腎陽(yáng)虛衰,，膀胱氣化不利之小便不利,。（寒性，全身,，水腫,，痛瞤）

茯苓白術(shù)辨：

主心悸（苓桂棗甘湯）、小便不利（豬苓湯）之方,，可以無白術(shù),，但一定有茯苓；主水腫（越婢加?xùn)X湯）,、下利（理中湯）之方,，可以無茯苓,，但是一定有白術(shù)。只眩不悸用白術(shù)（澤瀉湯）,，只悸不眩用桂枝（桂枝甘草湯）,。眩悸并作，茯苓白術(shù)都用（苓桂術(shù)甘湯,、五苓散）,。