|
作者：溫州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 林加鋒 室性早搏/室性心動過速（PVCs/VT）是臨床上最常見的心律失常，雖然心室的各個部位均可發(fā)生室性期前收縮/室性心動過速,，但其存在好發(fā)區(qū)域,，目前研究發(fā)現(xiàn)右心室流出道及其延伸部位（肺動脈干）是最常見的好發(fā)部位，約占室性期前收縮/室性心動過速的70％左右,，其次是左心室流出道左冠竇內(nèi),、左冠竇下及左心室間隔部和房室環(huán)（二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)）等是其較常見的好發(fā)區(qū)域，各約占5~10％（圖1）,。 圖1 室性早搏/室性心動過速常見發(fā)生區(qū)域分布圖 注：LAO=左前斜位,，RAO=右前斜位，PA=后前位,，下同 本文根據(jù)我中心近年來的研究結(jié)果,，將PVCs/VT分為心室流出道及其鄰近結(jié)構(gòu)（包括右心室流出道,、左心室流出道,、二尖瓣環(huán)前側(cè)壁及心大靜脈遠端遠端移形區(qū)）及心室非流出道，分析其體表心電圖特征并提出定位及鑒別流程,。 一,、心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)室性心律失常的體表心電圖定位 本文根據(jù)我中心經(jīng)導管射頻消融治療成功的175例起源于左心室流出道(LVOT)及其鄰近結(jié)構(gòu)的特發(fā)性PVCs/VT的心電圖特征，并與272例右心室流出道（RVOT）特發(fā)性PVCs/VT進行比較,，以探討心室流出道及其鄰近結(jié)構(gòu)不同部位特發(fā)性PVCs/VT的心電圖(ECG)特征,，并提出定位流程。 1. 175例消融成功者,，根據(jù)有效靶點X線影像及三維標測定位,，可將其分為以下6組：①左冠竇（LCC）組73例；②右冠竇（RCC）組22例,；③左右冠竇交界處（L-RCC）組6例,；④左冠竇下（ULCC）組25例；⑤二尖瓣環(huán)前壁心內(nèi)膜（end-MAA）組11例,；⑥心大靜脈遠端（DGCV）移形區(qū)組38例,。 2. 主動脈瓣上、瓣下及二尖瓣環(huán)前壁心內(nèi)膜起源PVCs/IVT心電圖特征的比較 這些部位共分為5組,，其起源PVCs/IVT的共同心電圖特征是①Ⅱ,、Ⅲ、aVF導聯(lián)均呈單向R波,；②aVR,、aVL導聯(lián)均呈QS型；③除二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜組在V4~V6導聯(lián)有s波呈Rs型外,，其他各組均呈單向R波,。5組體表12導聯(lián)ECG的比較見圖2及表1,。 注：RVOT=右心室流出道，LCC=左冠竇,，RCC=右冠竇,，ULCC=左冠竇下，end-MAA=二尖瓣環(huán)前壁心內(nèi)膜,，DGCV1=心大靜脈遠端1,，DGCV2=心大靜脈遠端2，PAIV=前室間靜脈近端,，EDGCV=心大靜脈遠端延伸支,，L-RCC=左右冠竇交界區(qū) 圖1 左心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)不同起源PVCs/VT心電圖特征比較 表1 5組體表12導聯(lián)心電圖QRS波群特征的比較（例 ％）
注：胸導聯(lián)移行指數(shù)[8]=室性早搏移行區(qū)-竇性心律移行區(qū)；a 為LCC組與ULCC組和end-MAA組比較p< 0.01;b為RCC組與ULCC組和end-MAA組比較p< 0.01; c為ULCC組與LCC組和RCC組比較p< 0.01; d為end-MAA與LCC組和RCC組比較 p< 0.01 表1可見,， ①RCC組及L-RCC組多數(shù)患者Ⅰ導聯(lián)以正向波為主呈R,、r或m型（78.57％）明顯多于LCC組的16.67％及ULCC組和end-MAA組的0（均p<0.01）；②雖然5組在Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導聯(lián)均呈R型，在aVR,、aVL導聯(lián)均呈QS型,，但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同，RCC組（100.00％）及L-RCC組（66.67％）表現(xiàn)為RⅡ＞RⅢ,、QSaVR＞QSaVL,，而另3組則相反，多數(shù)表現(xiàn)為RⅢ＞RⅡ,、QSaVL＞QSaVR（均p<0.01）,；③5組胸前導聯(lián)QRS波群形態(tài)亦有區(qū)別，ULCC組及end-MAA組多數(shù)患者在V1導聯(lián)以正相波為主呈R型（84.00％及90.91％）,，胸前導聯(lián)移行在V1之前（2組均100.00％）,，而RCC組及LCC組多數(shù)以負相波為主呈rS型（分別占78.95％及62.32％），胸前導聯(lián)移行多數(shù)在V2~V3,，L-RCC組100.00％在V1呈qrS型為其特征,；④ULCC組及end-MAA組多數(shù)患者下壁導聯(lián)R波降支有切跡（91.67％及100.00％），而另3組下壁導聯(lián)R波降支均無切跡,；⑤ULCC組及end-MAA組的主要區(qū)別是后者在V4~V6導聯(lián)有s波呈Rs型,，前者無s波呈單向R波。 若以Ⅰ導聯(lián)呈R,、r或m型作為診斷RCC及L-RCC起源的指標,；以V1 及V4~V6導聯(lián)呈單向R型作為診斷ULCC起源的指標,；以V1呈R型、V4~V6導聯(lián)呈Rs型作為診斷end-MAA起源的指標,；則其敏感性,、特異性、陽性預測值,、陰性預測值見表2,。 表2 不同指標對主動脈瓣上、瓣下及二尖瓣環(huán)前壁心內(nèi)膜不同起源PVCs/IVT的診斷價值
3. 心大靜脈遠端移形區(qū)PVCs/IVT的ECG特征 38例DGCV消融成功者，若按圖3以前室間靜脈開口為界,，將DGCV分為4個區(qū)域,，分別為DGCV1組、DGCV2組（前室間靜脈開口近端）,、EDGCV組（前室間靜脈開口以遠）及PAIV組,，則4組患者共同的心電圖特征是Ⅱ、Ⅲ,、aVF導聯(lián)均呈單向R波,，aVR,、aVL均呈QS型,。仔細分析DGCV移形區(qū)的心電圖特征發(fā)現(xiàn)，其與LCC,、RCC,、ULCC及end-MAA的心電圖特征有類似之處：①EDGCV組與RCC組類似，表現(xiàn)為RⅡ>RⅢ,、QSaVR>QSaVL,，Ⅰ導聯(lián)以正向波為主呈R或r型，其他3組則相反,；② DGCV2組與ULCC組相似,，在V1及V4～V6導聯(lián)多數(shù)呈單向R波為其特征；③DGCV1組與end-MAA組類似,，在V1導聯(lián)呈R型無S（s）波,，V5～V6導聯(lián)呈RS或Rs型（有S波）；④PAIV組與LCC組相似,，V1導聯(lián)呈rS或RS型（有S波）,，V5～V6導聯(lián)呈R型（無S波）。此外,，胸前導聯(lián)移行區(qū)DGCV1及DGCV2組常在V1導聯(lián)之前,，EDGCV組在V1導聯(lián),，而PAIV組常在V2或V2～V3導聯(lián)之間。DGCV不同部位PVCs/IVT心電圖特征的比較見圖1及表3,。
圖3 將心大靜脈遠端分為4個區(qū)域,， DGCV1=心大靜脈遠端1，DGCV2=心大靜脈遠端2,，PAIV=前室間靜脈近端,，EDGCV=心大靜脈遠端延伸支，RVOT=右心室流出道,，LVOT=左心室流出道 表3 DGCV不同部位PVCs/IVTs心電圖特征的比較
若以下壁導聯(lián)存在升支與降支雙挫折作為診斷DGCV1、DGCV2起源PVCs/IVT的指標,，Ⅰ呈R或r型作為診斷EDGCV的指標,，V1及V4~V6均呈R波作為DGCV2起源的指標，V1呈R型V4~V6呈Rs型作為DGCV1起源的指標,，則其敏感性,、特異性、陽性預測值,、陰性預測值見表4,。 表4 不同指標對DGCV不同起源PVCs/IVT的鑒別價值
4. DGCV與end-MAA,、ASOV,、ULCC起源PVCs/IVT心電圖特征的比較 因PAIV與LCC、EDGCV與RCC,、ULCC與DGCV2及end-MAA有相似的QRS波形特征,，如何進一步鑒別DGCV與end-MAA、ASOV,、L-RCC,、ULCC起源PVCs/IVT呢？我們對上述各組按圖4的方法測量下列心電圖指標：①假性δ波時間：QRS波起始至其升支第一個挫折的最大時間,；②IDT：QRS波起始至V2導聯(lián)R波頂峰時間,；③QRS時間：12導聯(lián)中QRS波起始至終末的最大時間；MDI：為IDT與QRS時間的比值,。結(jié)果見表5,。 圖4 心電圖各種間期的測量方法 表5 DGCV與end-MAA、ASOV、ULCC起源PVCs/IVT心電圖指標的比較
注： DGCV移行區(qū)組與其他3組比較,，a p<0.01 如果以假性δ波時間≥54ms,、IDT≥70ms、 表6 假性δ波IDT、 MDI在DGCV與ASOV,、ULCC及end-MAA起源PVCs/IVT中的鑒別價值 例（％）
表6提示,，上述各項指標中，以假性δ波時間≥54ms對鑒別DGCV組與LCC,、RCC,、L-RCC、ULCC和end-MAA具有更大的價值,。 5 LVOT及鄰近結(jié)構(gòu)與RVOT起源PVCs/IVT心電圖特征的比較為進一步比較LVOT及鄰近結(jié)構(gòu)與RVOT起源PVCs/IVT心電圖特征的異同,，隨機選取同期住院經(jīng)消融成功的272例右心室流出道(RVOT) PVCs/IVT進行對照分析，男性96例,，年齡48.01±16.87(15～78)歲,。其中持續(xù)性VT4例，短陣VT29例,，單純PVCs239例,。評價近年來Ouyang F等[7]、Naoki Yoshida等[6],、Betensky等[8]、Shiro Kamakura等[9]標準的鑒別價值,，結(jié)果見表7,。 表7 RVOT與LVOT不同起源PVCs/IVT心電圖特征的比較
注：RVOT=右心室流出道，LVOT=左心室流出道 表7顯示,，上述各鑒別標準中,，Naoki Yoshida等[6]提出的胸導聯(lián)移行指數(shù)< 0對鑒別LVOT及其鄰近結(jié)構(gòu)與RVOT PVCs/IVT具有更高的價值，其敏感性,、特異性,、陽性預測值、陰性預測值分別為93.71％、93.75％,、90.61％及95.86％,。 根據(jù)上述分析，我們提出RVOT,、LVOT及其鄰近結(jié)構(gòu)不同起源PVCs/IVT的體表心電圖定位流程見圖4,。 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 為探討心室非流出道于左心室流出道特發(fā)性PVCs/VT的心電圖特征，本文根據(jù)我中心經(jīng)導管射頻消融治療156例起源于右心室非流出道（NRVOT）特發(fā)性PVCs/VT,，并與同期經(jīng)消融治療的203例左心室非流出道（NLVOT）特發(fā)性PVCs/VT進行比較,，以探討心室非流出道不同起源特發(fā)性PVCs/VT的心電圖(ECG)特征，并提出定位流程,。 根據(jù)有效靶點或最早心室激動點X線影像及三維標測定位,，可將患者分為以下幾組：①NRVOT156例：分為間隔（上部、中部,、下部）與游離壁（上部,、中部、下部）2組,；②NLVOT組202例：分為間隔組（包括左前分支,、左后分支及中間支）、左小葉三角組,、二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜組,、乳頭肌組及其它組。不同起源體表12導聯(lián)心電圖特征基本特征的比較見表1及圖1~圖4,。 表1 NRVOT與NLVOT PVCs/VT心電圖主要特征的比較
注：#下壁導聯(lián)均呈qR型：*下壁導聯(lián)只要1個導聯(lián)呈rS,、RS或Rs均歸入rS型中 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 圖1 右心室間隔不同起源PVCs/IVT體表12導聯(lián)心電圖的特征 右心室間隔部起源的PVCs/VT12導聯(lián)心電圖存在以下特征：⑴Ⅰ導聯(lián)以正向波為主呈R型，其起源點高低與R波振幅無明顯的相關(guān)性,；⑵aVL導聯(lián)多數(shù)呈R型,，少數(shù)呈m、r或qr型,，從右心室間隔鄰近三尖瓣環(huán)段上部→中部→下部→右心室間隔基底段上部→中部→下部,，其R波的振幅遞增；⑶aVR導聯(lián)主波向下均呈QS或qs型,，其起源點由高位至低位,，QS波的深度遞減；⑷由右心室間隔高位至低位，其Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導聯(lián)R波振幅遞減甚至消失，S波逐漸變深,；⑸與右心室流出道起源室性早搏/室性心動過速在下壁導聯(lián)均呈R波不同,，本組右心室間隔部起源的室性早搏/室性心動過速在下壁導聯(lián)中，至少有1個導聯(lián)有S(s)波（一般出現(xiàn)在Ⅲ導聯(lián)）,；⑹除右心室間隔基底段前上部起源者V1導聯(lián)可見r波呈rS型外,，其他部位起源者V1導聯(lián)均無r波呈QS型，且隨著起源點逐漸向下向心室間隔中段移動,，其胸前導聯(lián)R波高度及其分布的導聯(lián)范圍越來越少,，QS波群的范圍則越來越廣，S波深度越來越深,；⑺亞組分析顯示,，若以V1導聯(lián)呈QS型作為診斷間隔中下部起源PVCs/IVTs的依據(jù)，其敏感性96.55％,、特異性83.33％,、陽性預測值100.00％、陰性預測值71.43％,；若以胸前導聯(lián)移行≤V4導聯(lián)作為診斷鄰近三尖瓣環(huán)起源PVCs/IVTs的依據(jù),，其敏感性、特異性,、陽性預測值,、陰性預測值均為100.00％； ⑻右心室間隔鄰近三尖瓣環(huán)段上部或中部起源者胸前導聯(lián)移行區(qū)較早,，多數(shù)在V2～V3之間,，少數(shù)在V3～V4之間,，其下部鄰近冠狀竇口起源者胸前導聯(lián)移行可能很早,，可在V1～V2之間，此時易誤判為左心室后間隔起源,，應注意鑒別,，后者V1導聯(lián)常呈qR或qr型，而前者呈QS型,，有助兩者鑒別；而右心室間隔中段起源者胸前導聯(lián)移行較遲,，均在V4之后,。 注：A-鄰近三尖瓣環(huán)游離壁上部起源PVCs12導聯(lián)心電圖特征；B-鄰近三尖瓣環(huán)游離壁中部起源PVCs12導聯(lián)心電圖特征；C-鄰近三尖瓣環(huán)游離壁下部起源PVCs12導聯(lián)心電圖特征,；D-右心室游離壁中段中部PVCs12導聯(lián)心電圖特征 圖2 右心室游離壁不同起源PVCs體表12導聯(lián)心電圖的特征 右心室游離壁不同部位的心電圖特征及其變化趨勢進行分析,，具有以下共同心電圖特征：⑴Ⅰ、aVL,、V5~V6導聯(lián)多數(shù)呈R型,，僅少數(shù)前側(cè)壁起源者在aVL導聯(lián)可呈qr型；⑵V1~V3導聯(lián)呈rS型,，V4導聯(lián)可呈rS,、RS、Rs,、rSr’或R型,，胸前導聯(lián)移形區(qū)常在V3或之后。③從三尖瓣環(huán)后側(cè)壁→側(cè)壁→前側(cè)壁,，其在Ⅱ,、Ⅲ、aVF導聯(lián)的r(R)波逐漸增高而S波逐漸變?。◤腝S,、rs或rS→Rs甚至R型），且r或R波呈Ⅱ>aVF>Ⅲ,，s或S波呈Ⅲ>aVF>Ⅱ的變化趨勢,，而Ⅰ、aVL導聯(lián)的R波逐漸變小,，aVR導聯(lián)的QS波逐漸變深,；三尖瓣環(huán)前部（前間隔、前壁）起源的PVCs和/或VT下壁導聯(lián)以正向波為主（呈R或Rs型）,，而三尖瓣環(huán)后部起源的PVCs/VT上述導聯(lián)以負向波為主（呈QS或rS型）,。由鄰近三尖瓣環(huán)游離壁→游離壁中段→游離壁心尖段，其左胸導聯(lián)的R波高度遞減,，S波深度遞增,。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 圖3 鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜起源PVCs/VT的心電圖特征 鄰近二尖瓣環(huán)的PVCs/VT具有以下心電圖特征：①胸前導聯(lián)R波移行早,，通常在V1導聯(lián)以前，V2~V6導聯(lián)均以正向波為主,，一般V5~V6導聯(lián)常有s或S波,；②下壁導聯(lián)正向波為主（伴降支切跡）,，常起源于二尖瓣環(huán)前上部（前間隔、前側(cè)壁,、側(cè)壁）,；反之,，起源于二尖瓣環(huán)后下部（后間隔,、后側(cè)壁）,；③Ⅰ導聯(lián)正向波為主者,，起源于二尖瓣環(huán)后下部（中,、后間隔及后側(cè)壁）,；反之,，起源于二尖瓣環(huán)前上部（前間隔,、前側(cè)壁）,；④除二尖瓣環(huán)中,、后間隔起源者V1導聯(lián)呈qR或QR型外，其他均呈R或rsR’型,；⑤二尖瓣環(huán)前壁（心內(nèi)膜或心外膜）起源者在Ⅱ,、Ⅲ及aVF導聯(lián)均呈R型，與左心室流出道左冠竇起源者類似,，但前者在V1導聯(lián)呈R型無s波,，V5~V6導聯(lián)均有S(s)波呈Rs(S)型；而后者則相反,，在V1導聯(lián)有S(s)波呈rS或Rs型,，V5~V6導聯(lián)無s波呈R型；⑥起源于二尖瓣環(huán)間隔部的PVCs,，在V1導聯(lián)呈QR,、qR、qr或Qr為其特征,，左胸導聯(lián)可呈R或Rs型,，其起源點由高位至低位，下壁導聯(lián)的R波高度遞減,，S波深度遞增,。 注：A為左小葉三角起源PVCs的12導聯(lián)心電圖特征：B為左前分支起源PVCs的12導聯(lián)心電圖特征；C為右小葉三角附近起源PVCs的12導聯(lián)心電圖特征 圖4 下壁導聯(lián)呈qR型的窄QRS波群PVCs不同起源心電圖特征 下壁導聯(lián)呈qR型PVCs具有以下共同的臨床特征：①多數(shù)患者PVCs以并行心律形式出現(xiàn),，QRS時限較窄在0.08~0.125s之間,根據(jù)起源點及消融結(jié)果不同可將此類患者分為以下3組,，不同起源及消融結(jié)果的室早具有不同的心電圖特征： ①左心室前間隔上部（左前分支分布區(qū)域）起源組，其QRS波群時限較窄,，多數(shù)在0.11~0.125s,，QRS波群呈右束支阻滯伴左后分支阻滯（RBBB+LPFB）形態(tài),心電軸右偏，在V1導聯(lián)常呈R或rsR’型,，胸前導聯(lián)移行區(qū)在V1導聯(lián)之前,；②左小葉三角起源組,，其QRS波群形態(tài)與左心室前間隔上部起源組類似,，呈RBBB+LPFB形態(tài),心電軸右偏,，在V1導聯(lián)常呈R或Rs型，胸前導聯(lián)移行區(qū)亦在V1導聯(lián)之前,，但QRS波群時限較前者更窄,，常在0.095~0.11s之間；③消融失敗組,，其QRS波群在肢體及左胸導聯(lián)與前2組類似,，但右胸導聯(lián)與前2組明顯不同，V1導聯(lián)常呈rs或rS型（r/S或r/s≤1）,V2~V3導聯(lián)呈RS（R/S＜1）,，胸前導聯(lián)移行區(qū)常在V3導聯(lián)或其之后,，而且QRS波群時限更短，常在0.08~0.10s之間,。 此外,，我們發(fā)現(xiàn)，左心室前組乳頭肌起源者在Ⅲ導聯(lián)常呈qR型,，Ⅱ?qū)?lián)常呈r或R型,，RⅢ>RⅡ；而左心室后組乳頭肌起源者在下壁導聯(lián)常呈rS型伴S波升支挫折為其特征,，兩者QRS波較寬常在0.16s以上,。 如果以下壁導聯(lián)呈非R型作為診斷心室非流出道起源PVCs/VT的指標；以胸導聯(lián)移行指數(shù)＜0作為診斷NLVOT起源PVCs/VT的指標,；以V1呈QR,、qR、qr或qR型作為診斷鄰近二尖瓣環(huán)間隔起源PVCs/VT的指標,；以V1呈QS型作為診斷右心室間隔中下部起源PVCs/VT的指標,；以V1呈R或rsR’、V5～V6呈Rs型作為診斷二尖瓣環(huán)游離壁起源PVCs/VT的指標,；以下壁導聯(lián)呈qR型,、V1呈R或rR’型作為診斷左前分支或左小葉三角起源PVCs/VT的指標，則其敏感性,、特異性,、陽性預測值、陰性預測值見表2. 表2 不同心電圖指標在心室非流出道起源PVCs/VT鑒別診斷中的價值（％,，n）
根據(jù)上述分析，我們提出心室非流出道起源PVCs/VT的體表12導聯(lián)心電圖定位流程（見圖5）,。 圖5 心室非流出道起源PVCs/VT心電圖定位及鑒別流程 注：VOT為心室流出道,；NVOT為心室非流出道；NRVOT為右心室流出道,；NLVOT為左心室非流出道,；RVS為右心室間隔部；RVF為右心室游離壁,；MAS為二尖瓣環(huán)間隔部,；MAF為二尖瓣環(huán)游離壁；LAF為左前分支,；LIT為左小葉三角 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
