經(jīng)驗(yàn)性治療

• 鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)或之前有鮑曼不動(dòng)桿菌的定植,，如果發(fā)生嚴(yán)重感染,，推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌。

• 碳氰酶烯類藥物耐藥率低的地區(qū),，針對鮑曼不動(dòng)桿菌感染可使用碳氰酶烯類藥物,。

• 高度懷疑耐碳氰酶烯類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，可考慮使用多粘菌素,；如果沒有多粘菌素,，不推薦單獨(dú)用替加環(huán)素或舒巴坦。

針對性治療

• 臨床醫(yī)生要依靠臨床微生物實(shí)驗(yàn)室將不動(dòng)桿菌屬中的鮑曼不動(dòng)桿菌與其他不動(dòng)桿菌區(qū)分開來,。

• 嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染,，推薦舒巴坦劑量為9-12g/天，分三次用藥,。

• 針對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的復(fù)雜皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染或復(fù)雜腹腔感染,，可以考慮用替加環(huán)素做為針對性治療藥物。針對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起其他部位感染（尤其是肺部感染）,，可考慮采用更高劑量的替加環(huán)素（負(fù)荷量200mg,，以后每12小時(shí)100mg），甚至需要與其他藥物聯(lián)用,。

• 嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染,，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或菌血癥，治療療程為2周,。

預(yù)防

• 所有鮑曼不動(dòng)桿菌定植或感染的患者均應(yīng)接觸隔離,。

• 推薦采用多方面措施消除鮑曼不動(dòng)桿菌流行，包括加強(qiáng)教育,、抗生素管理,、重視手衛(wèi)生、嚴(yán)格的接觸和隔離措施,、環(huán)境清潔和主動(dòng)監(jiān)測。

一、微生物學(xué)問題

1.臨床實(shí)驗(yàn)室鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)能夠?qū)⒉粍?dòng)桿菌屬中的鮑曼不動(dòng)桿菌與其他不動(dòng)桿菌區(qū)分開來（BII）,。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室不需要常規(guī)鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌具體為哪一種,，但從研究的角度或鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)分析時(shí)，推薦鑒定到種（BII）,。推薦臨床實(shí)驗(yàn)室采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）準(zhǔn)確鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌為哪一種,，避免使用基因表型鑒定（BIII）。

2.臨床實(shí)驗(yàn)室檢測鮑曼不動(dòng)桿菌的不均一耐藥

標(biāo)準(zhǔn)化或商品化的微稀釋法并不能很好檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的不均一耐藥,，但在平板上觀察抑制區(qū)的菌落或E試驗(yàn)可能做為一種間接的方法（CII）,。基于目前發(fā)表的數(shù)據(jù),，做出任何關(guān)于不均一耐藥的臨床意義的結(jié)論都為時(shí)尚早（CIII）,。[歡迎關(guān)注“重癥之聲”！]

二,、鮑曼不動(dòng)桿菌的治療

1.危重患者,，何時(shí)應(yīng)考慮覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌？經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案有何推薦,？

鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)或之前有鮑曼不動(dòng)桿菌的定植,，如果發(fā)生嚴(yán)重感染，推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌（BIII）,。碳氰酶烯類藥物耐藥率低的地區(qū),，針對鮑曼不動(dòng)桿菌感染可使用碳氰酶烯類藥物（BII）。碳氰酶烯類藥物耐藥率高的地區(qū),，不推薦使用碳氰酶烯類藥物,，或至少不推薦單用碳氰酶烯類藥物。高度懷疑耐碳氰酶烯類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)可考慮使用多粘菌素（CIII）,。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),，不推薦別的抗感染藥物，如替加環(huán)素或舒巴坦,，至少是不推薦單獨(dú)用（CIII）,。[歡迎關(guān)注“重癥之聲”！]

2.舒巴坦治療嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染的地位是怎樣的,？推薦的劑量是多少,？

舒巴坦內(nèi)在具有抗鮑曼不動(dòng)桿菌和其他不動(dòng)桿菌的活性。當(dāng)MIC≤4mg/l時(shí),，舒巴坦可能作為特定的針對鮑曼不動(dòng)桿菌的藥物（CIII）,。當(dāng)鮑曼不動(dòng)桿菌對多粘菌素E敏感同時(shí)舒巴坦的MIC≤4mg/l時(shí)，使用舒巴坦更合適,，因?yàn)槠浒踩愿?，并且可以保護(hù)多粘菌素E以便以后使用（CIII）,。嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染，推薦舒巴坦劑量為9-12g/天,，分三次用藥（BII）,。為達(dá)到良好的PK/PD，推薦4小時(shí)靜脈泵入,，這種方法可能能夠用于MIC為8mg/l的鮑曼不動(dòng)桿菌菌株（BIII）,。

3.多粘菌素治療嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染的地位是怎樣的？應(yīng)該使用多粘菌素B還是E,？推薦劑量是多少,？

當(dāng)嚴(yán)重感染很可能是由耐碳氰酶烯的鮑曼不動(dòng)桿菌引起的，如鮑曼不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)或有鮑曼不動(dòng)桿菌定植的患者發(fā)生感染時(shí),，推薦使用多粘菌素E做為經(jīng)驗(yàn)性治療的一部分（BIII）,。當(dāng)確定為鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，為保護(hù)多粘菌素,，只有其對β內(nèi)酰胺類藥物,、氟喹諾酮類藥物及替加環(huán)素耐藥時(shí)，才可使用多粘菌素E（BIII）,。對肌酐清除率大于50ml/min的危重患者或嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克的患者,，除非有新的數(shù)據(jù)，推薦使用多粘菌素E首劑為6-9百萬單位,，之后是大劑量,、長時(shí)間維持即4.5百萬單位/12h；維持劑量應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率調(diào)整（BII）,。盡管數(shù)據(jù)并不一致,，持續(xù)性腎臟替代治療患者的推薦劑量為至少9百萬單位/天（BIII）。間斷血透的患者,，推薦正常負(fù)荷量后,，每12小時(shí)給予2百萬單位的多粘菌素E苯磺酸鈉。血透應(yīng)安排在下一劑多粘菌素E苯磺酸鈉前完成,。

多粘菌素B是多粘菌素E的合適替代品,，其副作用更少。推薦每日多粘菌素B的劑量為1.5-3mg/kg/天,，負(fù)荷劑量為2-2.5mg/kg,。持續(xù)性腎臟替代治療的患者，無需調(diào)整劑量（BIII）,。

（未完待續(xù),，敬請繼續(xù)關(guān)注“重癥之聲”！）Edited by Shang Y.