作者：風(fēng)風(fēng)

作者：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

鮑曼不動(dòng)桿菌（Ab）是一種革蘭陰性的條件致病菌,，是引起呼吸科病房的患者出現(xiàn)通氣相關(guān)性肺炎的最常見的菌種。住院患者中的定植率可高達(dá)75％,，可隨意在患者間散播 , 極易引起尿路感染,、插管相關(guān)感染、肺炎,、燒傷,、菌血癥、血液系統(tǒng)感染,、傷口感染等院內(nèi)感染,，一旦擴(kuò)散，極易造成暴發(fā)性的流行,，且死亡率較高,，ICU感染患者死亡率大于35%；顱腦術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎死亡率可達(dá)70%,；濕熱地區(qū)酗酒患者不動(dòng)桿菌引起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）死亡率約為50%,。

鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體多見鮑曼不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因種3,、不動(dòng)桿菌基因種13TU,、醋酸鈣不動(dòng)桿菌。其特點(diǎn)多為G- ,、觸媒陽(yáng)性,、氧化酶陰性、不運(yùn)動(dòng),、非發(fā)酵糖球桿菌營(yíng)養(yǎng)要求低,、易生長(zhǎng)，形狀：短,、粗、柱狀難脫色,，易被誤認(rèn)為其它的G- 及G+桿菌,。

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常見臨床特征

感染的危險(xiǎn)因素及現(xiàn)狀

嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病并有鮑曼不動(dòng)桿菌感染史；抗生素藥物暴露,；暴露于感染患者旁,；侵入性操作,；接受機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間住院,；工作人員等相關(guān)因素,。近年來(lái)，該菌呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥趨勢(shì),，使得臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染可供選擇的抗生素范圍較窄,。相關(guān)研究顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯類抗生素的耐藥率已由5％上升到60％,，給臨床治療帶來(lái)很大困難,。

廣泛耐藥感染的常見臨床特征

1、血流感染：常繼發(fā)于肺及腹腔感染,，以及留置導(dǎo)管感染等,，血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)尋找原發(fā)感染灶及可能的遷徙病灶；

2,、皮膚軟組織感染：多發(fā)生于有糖尿病等基礎(chǔ)疾病,，手術(shù)或外傷等患者，外傷并有水接觸史者多見,；

3,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：除來(lái)源于手術(shù)等侵入性操作，有研究提示呼吸道,，尤其是呼吸機(jī)亦是重要傳播途徑,。XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素：全身麻醉，入住ICU及前期多種抗菌藥物的使用,。

不同標(biāo)本Ab培養(yǎng)陽(yáng)性,，是“動(dòng)”還是“不動(dòng)”？

1,、當(dāng)患者出現(xiàn)感染表現(xiàn),，培養(yǎng)出Ab--“動(dòng)”；

2,、當(dāng)患者無(wú)感染表現(xiàn),，培養(yǎng)出Ab等多種病原體--“不動(dòng)”；

3,、患者有感染表現(xiàn),，培養(yǎng)出腸桿菌科，同時(shí)培養(yǎng)出Ab--“不動(dòng)”,。

根據(jù)病情診斷選擇合適的治療方案,，精準(zhǔn)治療

鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療應(yīng)遵循以下原則：根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果；聯(lián)合用藥；通常需用較大劑量,；療程常需較長(zhǎng),，有學(xué)者推薦療程不小于2周；重點(diǎn)參考臨床病情改善而非細(xì)菌學(xué)的清除,；病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管,，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理,。最重要的是根據(jù)病情的診斷,，選擇合適的治療方案。

如何選擇抗菌治療方案,？

1,、非多重耐藥：敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥；

2,、多重耐藥（MDR）：根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳?xì)涿赶╊悾?/p>

3,、廣泛耐多藥（XDR）/PDRAB:舒巴坦或含舒巴坦合劑、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療,。

如何進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,？

1、在Ab爆發(fā)流行時(shí),，或既往曾定值的患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí),，推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋Ab；

2,、碳?xì)涿赶┠退幝瘦^低的地區(qū),，首選碳?xì)涿赶╊惪股兀細(xì)涿赶╊惸退幝瘦^高的地區(qū),，嚴(yán)重感染時(shí)不應(yīng)使用碳?xì)涿赶╊悊嗡幹委煟?/p>

3,、對(duì)于高度懷疑碳?xì)涿赶╊惸退幍腁b患者，建議經(jīng)驗(yàn)性使用多粘菌素,；

4,、經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素不應(yīng)使用其他藥物（即替加環(huán)素及舒巴坦，至少不能用于單藥治療）,。

如何進(jìn)行治療藥物的選擇,？

1、舒巴坦可用于MIC＜4 mg/L的Ab的針對(duì)性治療且首選,；

2,、粘菌素用于治療對(duì)所有β內(nèi)酰胺、氟喹諾酮,、替加環(huán)素均耐藥的Ab感染,；

3、替加環(huán)素：① MDR-Ab引起的批準(zhǔn)適應(yīng)癥（cSSSI及Ciai）感染的針對(duì)性治療（MIC＜1 mg/L）且劑量無(wú)需調(diào)整。②Ab引起的其他感染（肺炎）時(shí),，如果MIC＜1 mg/L且對(duì)其他抗生素耐藥，可以選擇替加環(huán)素,，但要調(diào)整劑量（負(fù)荷劑量200 mg,，維持100 mg q12 h）。③對(duì)于替加環(huán)素未經(jīng)批準(zhǔn)適應(yīng)癥的療效并不確定,，我們推薦可能時(shí)與其他敏感抗生素聯(lián)合使用,。如果臨床治療失敗或MIC在敏感區(qū)上限，可以考慮聯(lián)合使用舒巴坦或多粘菌素及第二種藥物（替加環(huán)素,、利福平或磷霉素）,。

如何選擇 XDR -Ab 感染的治療方案？

1,、兩藥聯(lián)合：①舒巴坦或其他合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素,；（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素；舒巴坦+碳?xì)涿赶╊?。②替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）,；替加環(huán)素+碳?xì)涿赶╊悾惶婕迎h(huán)素+多粘菌素,。③多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+碳?xì)涿赶╊?；多粘菌?替加環(huán)素。

2,、三藥聯(lián)合：頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳?xì)涿赶╊?；頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳?xì)涿赶╊悾粊啺放嗄?利福平+（多粘菌素或妥布霉素）,。

此外,，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染還需注意治療的療程，與其它致病菌相似,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)感染部位確定抗生素療程,。抗生素療程應(yīng)個(gè)體化,。但對(duì)于嚴(yán)重感染患者（如VAP或菌血癥）,，尤其是表現(xiàn)為嚴(yán)重全身感染或感染休克患者，建議抗生素療程至少為2周,，感染較輕時(shí)可以縮短,。