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鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii, Ab）是一種需氧,、非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌,，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境。Ab能夠耐受異常酸堿度及高溫,，對醫(yī)院內(nèi)常用消毒措施均有一定抵抗力,，紫外線和一般消毒劑僅能抑制其生長而不能將其殺滅,，該菌具有較強的粘附能力更易在潮濕環(huán)境中，如呼吸機,、加濕器等表面生存,。 一、Ab的表現(xiàn)及危險因素 2016年中國耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）分析發(fā)現(xiàn)AB的分離率占10.77%,，已超過銅綠假單胞菌,，位居第三。研究發(fā)現(xiàn)Ab的主要感染部位是下呼吸道（57.6%）,，其次是血流感染（23.9%）及皮膚或傷口感染（9.1%）,。表現(xiàn)為：呼吸機相關(guān)性肺炎、尿路感染,、敗血癥,、軟組織感染、腹部感染以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,。感染者死亡率高達26%,，ICU患者高至43%。常見危險因素：呼吸機依賴,，中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù),，氣管切開術(shù)，機械通氣,，腸內(nèi)營養(yǎng),，三代頭孢菌素、氟喹諾酮或碳青霉烯類抗生素治療,。隨著抗菌藥物的廣泛使用,，尤其是三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物，逐漸出現(xiàn)了多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-Ab）,。根據(jù)CHINET顯示,，從2005年到2018年，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從31%和39%上升到73.7%和76.1%,。二,、Ab的常見耐藥機制 Ab具有多重耐藥機制，其耐藥基因主要為質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo),，受到耐藥基因等情況影響而形成多重耐藥性。（1）Ab通過生成各種類型的氨基糖苷修飾酶對氨基糖苷類抗菌藥物形成耐藥,；（2）在其他抗生素的長期選擇壓力下,，細菌可過度表達外排泵系統(tǒng)，通過直接或協(xié)同作用,，對替加環(huán)素產(chǎn)生耐藥,；（3）Ab可天然產(chǎn)生AmpC β-內(nèi)酰胺酶（也稱為不動桿菌源性的頭孢菌素酶）,，還可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，這種酶可使細菌對頭孢菌素類耐藥,；（4）外膜蛋白,、外膜通透屏障等變化使其對多粘菌素類藥物產(chǎn)生耐藥；（5）受到藥物作用靶點變化影響出現(xiàn)喹諾酮類藥物耐藥,。三,、Ab的治療現(xiàn)狀 對于敏感的Ab，單一有效的抗生素治療已足夠,，但對于MDR-Ab，常需要聯(lián)合治療,，聯(lián)合治療應(yīng)統(tǒng)籌體外耐藥譜及影響抗生素治療效果的各種因素,，綜合確定方案，保證有效的抗感染治療,，阻止多重耐藥性的進一步發(fā)展,，減少抗菌藥物的不良反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦通過抑制青霉素結(jié)合蛋白-2及多種β-內(nèi)酰胺類物質(zhì)而對Ab產(chǎn)生殺菌效果,。舒巴坦和亞胺培南治療菌血癥獲得相似的效果,。有研究報道，包含氨芐西林/舒巴坦的治療方案對血流感染,、呼吸道感染和泌尿道感染有效,，治愈率達67.5%。舒巴坦治療MDR-Ab引起的感染均取得較好治療效果,，在治療醫(yī)院感染嚴重病例時,，若分離株對舒巴坦敏感，則每日劑量至少6ｇ效果較好,。多粘菌素在與脂多糖（LPS）結(jié)合后抑制細菌細胞膜與外膜的脂質(zhì)A相互作用,，并破壞膜磷脂而引起細胞膜通透性增大而死亡。大多數(shù)MDR菌株對多粘菌素類敏感,，多粘菌素E對治療血流感染,、傷口和泌尿道感染具有臨床效力，盡管多粘菌素有腎毒性,，仍是目前治療Ab的中堅力量,。替加環(huán)素是一種名為甘氨酰環(huán)類抗生素，是米諾環(huán)素的衍生物,，體外實驗顯示對MDR-Ab有較好的抗菌活性,，己被批準用于治療復(fù)雜的皮膚、軟組織及腹腔內(nèi)感染,。在標準指征外,，替加環(huán)素亦被用于其他部位感染的治療,，包括血流感染和呼吸道感染，臨床應(yīng)答率為68%～84%,。未來須進一步評估應(yīng)用高劑量及聯(lián)合用藥時的安全性和有效性,。替加環(huán)素和舒巴坦不應(yīng)該被作為單一療法用于經(jīng)驗性治療，已被證明與多粘菌素聯(lián)合使用具有更高的微生物治愈率,，還可提高14天生存率和根除率,，降低死亡率。臨床應(yīng)用的碳青霉稀類抗生素包括亞胺培南,、美羅培南,、帕尼培南和比阿培南，曾被認為是對抗革蘭陰性桿菌的最后一道防線,。然而,，隨著碳青霉烯類在臨床的廣泛應(yīng)用，耐藥形勢嚴峻,，迫使臨床醫(yī)師和科研工作者探索其他替代治療方案,。此外，Ab在獲得碳青霉烯類耐藥的同時,，還會獲得對其他臨床常用抗生素耐藥,，從而使抗Ab感染的藥物選擇更加局限。由于缺乏新的有效藥物,，越來越多的治療方案聯(lián)合應(yīng)用二聯(lián)甚至三聯(lián)抗菌藥物,。舒巴坦制劑為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用米諾環(huán)素、多粘菌素Ｅ,、氨基糖苷類或碳青霉烯類抗生素等,，對亞胺培南敏感菌株顯示協(xié)同作用；多粘菌素聯(lián)合利福平（或美羅培南和阿奇霉素）對亞胺培南敏感菌株有協(xié)同作用,；替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合舒巴坦制劑,、碳青霉烯類、多粘菌素Ｅ,、喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素,。Ab的院內(nèi)感染及對常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。臨床應(yīng)加強對多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施,，包括加強無菌操作,，手衛(wèi)生、醫(yī)療器械的清潔消毒,、減少不必要的侵入性操作等,。強化臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物,，盡可能減少多重耐藥菌的產(chǎn)生，避免多重耐藥菌株在病房及醫(yī)院內(nèi)擴散傳播,。[1]Muhammad, Asif, Iqbal, et al. Insight intoAcinetobacter baumannii: pathogenesis, global resistance, mechanisms ofresistance, treatment options, and alternative modalities.[J]. Infection &Drug Resistance, 2018.[2] Queenan A M , Pillar C M , Deane J , et al.Multidrug resistance among Acinetobacter spp. in the USA and activity profileof key agents: results from CAPITAL Surveillance 2010[J]. DiagnosticMicrobiology & Infectious Disease, 2012, 73(3):267-270.[3] Sumanth G, Tseng K K , Anita A, et al. TheMortality Burden of Multidrug-resistant Pathogens in India: A Retrospective,Observational Study[J]. Clinical Infectious Diseases, 2019, 69(4):563-570.[4] Lin HS, Lee MH, Cheng CW, et al. Sulbactamtreatment for pneumonia involving multidrug-resistant Acinetobactercalcoaceticus-Acinetobacter baumannii complex. Infect Dis (Lond). 201547:370-8.[5] Gordon N C , Wareham D W . A review of clinical and microbiological outcomesfollowing treatment of infections involving multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii with tigecycline.[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2009,63(4):775.
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