久?。冃越Y(jié)腸炎）診療方案

一 ,、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標準：參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識”制定。

（1）有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉,，黏液膿血便,，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀,。

（2）病程較長,，多在4～6周以上，常持續(xù)或反復發(fā)作,。

（3）發(fā)病常與飲食,、情志、起居,、寒溫等誘因有關,。

（4）結(jié)合結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸,、結(jié)腸黏膜組織學檢查結(jié)果即可確診,。

2．西醫(yī)診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組“對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見”,。

（1）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛,、里急后重和不同程度的全身癥狀,。病程多在4～6周以上?？捎嘘P節(jié)、皮膚,、眼,、口腔及肝膽等腸道外表現(xiàn)。

（2）結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始,，呈連續(xù)性,、彌漫性分布。表現(xiàn)為：

①黏膜血管紋理模糊,、紊亂或消失,、充血、水腫,、質(zhì)脆,、出血、膿血性分泌物附著,，亦常見黏膜粗糙,、呈細顆粒狀；

②病變明顯處可見彌漫性,、多發(fā)性糜爛或潰瘍,；

③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋形黏膜等,。

（3）鋇劑灌腸檢查：

①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變,；

②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣, 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；

③腸管短縮, 袋囊消失呈鉛管樣,。

（4）黏膜組織學檢查：活動期和緩解期有不同表現(xiàn),。

活動期:

①固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細胞、中性粒細胞,、嗜酸性粒細胞浸潤,；

②隱窩內(nèi)有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎,，甚至形成隱窩膿腫,，可有膿腫潰入固有膜；

③隱窩上皮增生,，杯狀細胞減少,；

④可見黏膜表層糜爛,、潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期:

①中性粒細胞消失,，慢性炎性細胞減少,；

②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則,，排列紊亂,；

③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；

④潘氏細胞化生,。

在排除細菌性痢疾,、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病,、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD,、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎上,，可按下列標準診斷：

①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,，安排進一步檢查。

②同時具備以上條件（1）和（2）或（3）項中任何一項,，可擬診本病,。

③如再加上（4）項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診,。

④初發(fā)病例,、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC,，需隨訪3～6個月,，觀察發(fā)作情況。

⑤結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直,、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同,，應觀察病情變化，認真尋找病因,。

完整的診斷應包括疾病的臨床類型,、嚴重程度、病情分期,、病變范圍及并發(fā)癥,。

①臨床類型：可分為初發(fā)型、慢性復發(fā)型,、慢性持續(xù)型和暴發(fā)型,。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重，血便每日10次以上,，伴全身中毒癥狀,，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔,、膿毒血癥等并發(fā)癥,。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化,。

②嚴重程度：可分為輕度,、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下,，便血輕或無,，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血,，紅細胞沉降率正常；中度：介于輕度和重度之間,；重度：腹瀉每日6次以上,，伴明顯黏液血便，體溫>37.5℃,，脈搏>90次/分,，血紅蛋白（Hb）<100ｇ/Ｌ，紅細胞沉降率>30ｍｍ/1ｈ,。詳見Truelove分度表（表1）,。

表1：Truelove 和 Witts UC分度表*

*中度介于輕、重度之間

③病情分期：分為活動期和緩解期,。Sutherland疾病活動指數(shù)（DAI）,，也稱Mayo指數(shù)，較為簡單實用,，見Sutherland DAI表（表2）,。慢性活動性或頑固性UC指誘導或維持緩解治療失敗, 通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的病例。前者指潑尼松龍足量應用4周不緩解, 后者指潑尼松龍減量至10mg/d即無法控制發(fā)作或停藥后3個月復發(fā)者,。

表2：Sutherland DAI表

注：總分為各項之和,?！?分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動,；6～10分為中度活動,；11～12分為重度活動。

④病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸,、左半結(jié)腸（脾曲以遠）,、廣泛結(jié)腸（脾曲以近）、全結(jié)腸,。

⑤腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關節(jié),、皮膚、眼部,、肝膽等系統(tǒng)受累,；并發(fā)癥可有大出血、穿孔,、中毒性巨結(jié)腸和癌變等,。

（二）證候診斷

參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識。

1．大腸濕熱證：腹痛,，腹瀉,，便下黏液膿血，肛門灼熱,，里急后重,，身熱，小便短赤,，口干口苦,，口臭，舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)。

2．脾虛濕蘊證：大便溏薄,，黏液白多赤少,，或為白凍，腹痛隱隱,，脘腹脹滿,，食少納差,，肢體倦怠,，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅,，邊有齒痕,，苔白膩，脈細弱或細滑,。

3．寒熱錯雜證：下痢稀薄,，夾有黏凍，反復發(fā)作，,，腹痛綿綿,，四肢不溫，腹部有灼熱感,，煩渴,，舌質(zhì)紅，或舌淡紅,，苔薄黃,，脈弦，或細弦,。

4．肝郁脾虛證：腹痛即瀉,，瀉后痛減，常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多,，大便稀溏,，或黏液便，情緒抑郁或焦慮不安,，噯氣不爽,，食少腹脹，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈弦或弦細,。

5．脾腎陽虛證：久瀉不止,，夾有白凍，甚則完谷不化,，滑脫不禁,，形寒肢冷，腹痛喜溫喜按,，腹脹,，食少納差，腰酸膝軟,，舌質(zhì)淡胖,，或有齒痕，苔薄白潤,，脈沉細,。

6．陰血虧虛證：排便困難，糞夾少量黏液膿血,，腹中隱隱灼痛,，午后低熱，盜汗，口燥咽干,，頭暈目眩,，心煩不安，舌紅少津,，少苔或無苔,，脈細數(shù)。

二,、治療方案

（一）內(nèi)治法

1．辨證選擇口服中藥湯劑,、中成藥。

（1）大腸濕熱證

治法：清熱化濕,，調(diào)氣行血,。

推薦方藥：芍藥湯（《素問病機氣宜保命集》）加減，黃連,、黃芩,、白頭翁、木香,、炒當歸,、炒白芍、生地榆,、白蘞,、三七粉（沖服），生甘草,。

中成藥：香連丸,、葛根芩連丸、腸胃康等,。

（2）脾虛濕蘊證

治法：健脾益氣,，化濕助運。

推薦方藥：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減,，黨參,、茯苓、炒白術(shù),、山藥,、炒苡仁、炙黃芪,、白芷,、炒白芍、煨木香,、黃連,、地榆,、三七粉（沖服）、炙甘草,。

中成藥：補脾益腸丸,，參苓白術(shù)丸等。

（3）寒熱錯雜證

治法：溫中補虛,，清熱化濕,。

推薦方藥：烏梅丸（《傷寒論》）加減、烏梅,、黃連,、黃柏、肉桂（后下）,、炮姜,、黨參、炒當歸,、三七粉（沖服）,、炙甘草。

中成藥：烏梅丸等,。

（4）肝郁脾虛證

治法：疏肝解郁,，健脾益氣。

推薦方藥：痛瀉要方（《景岳全書》引劉草窗方）合四逆散（《傷寒論》）加減,，炒陳皮,、白術(shù)、白芍,、防風,、炒柴胡、炒枳實,、黨參,、茯苓,、三七粉（沖服）,、炙甘草。

中成藥：健脾疏肝丸等,。

（5）脾腎陽虛證

治法：健脾補腎,，溫陽止瀉。

推薦方藥：理中湯（《傷寒論》）合四神丸（《證治準繩》）加減,，黨參,、干姜、炒白術(shù),、甘草,、補骨脂,、肉豆蔻、吳茱萸,、五味子,、生姜、三七粉（沖服）,。

中成藥：附桂理中丸,，固本益腸片等。

（6）陰血虧虛證

治法：滋陰清腸,，養(yǎng)血寧絡,。

推薦方藥：駐車丸（《備急千金要方》）加減，黃連,、阿膠（烊化）,、當歸、太子參,、北沙參,、麥冬、白芍,、烏梅,、山藥、三七粉（沖服）,、炙甘草,。

（二）外治法

1．中藥灌腸治療

（1）常用藥物：一般將斂瘡生肌、活血化瘀與清熱解毒類藥物配合應用,。

斂瘡生肌類：珍珠,、牛黃、冰片,、琥珀,、兒茶、白芨,、赤石脂,、枯礬和訶子等；

活血化瘀和涼血止血類：蒲黃,、丹參,、三七、地榆,、槐花,、仙鶴草、血竭和云南白藥等,；

清熱解毒類：青黛,、黃連,、黃柏、白頭翁,、秦皮,、敗醬草和苦參等。

（2）推薦灌腸方藥：黃柏,、地榆,、白及、三七粉,、錫類散,。

（3）灌腸方法

①灌腸液溫度：與腸腔溫度接近，一般在38℃～39℃為宜,。

②灌腸液劑量：直腸型液量100ml,；乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸液量120～150ml,；左半結(jié)腸（脾曲以遠）,、廣泛結(jié)腸（脾曲以近）和全結(jié)腸液量150～200ml。根據(jù)病人耐受程度,，調(diào)節(jié)液量,。

③灌腸時間：首選晚睡前灌腸，必要時可上午增加1次,。

④方法與體位：向病人解釋→囑其排尿→取左側(cè)臥位→暴露臀部,，下墊橡膠單、治療巾→抬高臀部10cm→連接,、潤滑肛管前端→排氣,、夾管→顯露肛門→肛管插入直腸10～12cm，液面距肛門不超過20cm,。根據(jù)患者的耐受情況,，調(diào)節(jié)灌腸速度為80～100滴/分，同時觀察病情→灌腸結(jié)束后,，取左側(cè)臥位30分鐘→平臥位30分鐘→右側(cè)臥位30分鐘,，后可取舒適體位,。

可根據(jù)病變部位,，選擇體位。病位在直腸、乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸（脾曲以遠）,，取左側(cè)臥位；廣泛結(jié)腸和全結(jié)腸,，取左側(cè)臥位30分鐘→平臥位30分鐘→右側(cè)臥位30分鐘,，可使藥液在腸道內(nèi)保留較長時間,。

2．直腸栓劑療法：野菊花栓等

3．中藥外敷治療

膿血便者：取黃連、吳茱萸,、木香適量分別研未,，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后,，外敷臍部,，紗布固定。2-3日/次,。

伴有腹痛者：

（1）熱證：取五倍子,、黃柏、吳茱萸適量分別研未,，混合均勻,，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部,，紗布固定,。1-2日/次。

（2）寒證：取丁香,、肉桂,、吳茱萸適量分別研未，混合均勻,，裝入布袋或取適量醋調(diào)后,，外敷臍部，紗布固定,。1-2日/次,。

（三）其他療法

1．常規(guī)針灸治療

治則：大腸濕熱、肝郁脾虛,、血瘀腸絡者行氣化滯,、通調(diào)腑氣，只針不灸,，用瀉法,；脾胃氣虛、脾腎陽虛,、陰血虧虛者健脾益腎,、滋陰養(yǎng)血，針灸并用,，用虛補實瀉法,。

處方：以大腸的俞、募,、下合穴為主,。如神闕,、天樞、大腸俞,、上巨虛,、三陰交。

加減：大腸濕熱加合谷,、下巨虛清利濕熱,；

      脾胃氣虛加中脘、脾俞,、足三里健脾和胃,；

      脾腎陽虛加脾俞、腎俞,、命門,、關元健脾益氣、溫腎固本,；

      肝郁脾虛加期門,、太沖、脾俞,、足三里疏肝健脾,；

      陰血虧虛加脾俞、血海滋陰養(yǎng)血,；

      血瘀腸絡加血海,、足三里行氣活血。

操作：諸穴均常規(guī)針刺,；神闕穴可用隔鹽灸或隔姜灸,；脾胃氣虛可施隔姜灸、溫和灸或溫針灸,；脾腎陽虛可用隔附子餅灸,。根據(jù)臨床具體情況，也可選用多功能艾灸儀治療,。

2．耳針

取大腸,、小腸、腹,、胃,、脾、神門,。每次選3～5穴,，毫針淺刺；也可用王不留行籽貼壓。

3．中醫(yī)穴位埋線：取脾俞,、大腸俞、八髎,、關元,、阿是穴、天樞,、足三里,、陰陵泉等，每次選3-5個穴位,。肝脾不和加肝俞,；久病傷腎陽虛五更瀉加腎俞、命門,。

4. 隔藥灸治療技術(shù)： 適應于脾胃虛弱型者,。操作方法：取穴天樞（雙）、氣海,、關元等穴,， 患者仰臥位將藥餅（配方：附子10g、肉桂2g,、丹參3g,、紅花3g、木香2g,。每只藥餅含藥粉2.5克,，加黃酒3克調(diào)拌成厚糊狀，用藥餅模具按壓成直徑2.3cm,，厚度0.5cm大小,。）放在待灸穴位，點燃艾段上部后置藥餅上施灸,。

5. 結(jié)腸透析儀中藥灌腸治療：根據(jù)臨床具體情況,，也可選用結(jié)腸透析儀進行中藥灌腸治療。

（五）護理與調(diào)攝

1．基礎護理

定時測體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,，觀察腹痛及腹瀉次數(shù),、量、色,、形等,，必要時留取標本送檢。如有患者便血，則應估計出血量及出血部位,。腹瀉頻繁者應注意水,、電解質(zhì)、酸堿平衡,，鼓勵多飲水,。注意觀察并發(fā)癥如腸穿孔、腸梗阻等,，及時告知醫(yī)師,。

2．生活調(diào)攝

注意休息，重癥者應臥床休息,，輕癥可適當活動,，如散步、太極拳等,，但應保證充分睡眠及休息,。避免受涼、防止腸道感染,。

3．心理護理

注意勞逸結(jié)合,，生活有序，保持充足的睡眠,。保持情緒穩(wěn)定愉快,，避免不良刺激，避免精神過度緊張,。

4．飲食護理

注意飲食調(diào)節(jié),，以清淡、易消化,、高維生素,、低脂少渣及營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流無刺激性飲食為主，避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品,。忌食油膩,、生冷、辛辣,、煎炸等刺激性飲食,。必要時可進行一些食療，煲湯,、粥,，如蓮子山藥粥等。急性期重癥者應禁食,，采取靜脈內(nèi)營養(yǎng)治療,，使腸道休息,，避免可能引起腸道過敏的過敏源。

5．皮膚護理  

保持臀部清潔干燥,，便后用溫水擦洗,，肛周涂油保護。長期臥床者注意皮膚護理,，如臀部及肛門等,，必要時可外擦萬花油于長期受壓的皮膚面。

三,、療效評價

（一）評價標準

1．臨床癥狀療效評價標準

分別觀察治療前后腹瀉,、膿血便,、腹痛等主要癥狀記分變化（表3）,。

表3：癥狀量化分級標準表

2．證候療效評價標準：參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識（2009）,。

療效指數(shù)=（療前積分-療后積分）÷療前積分×100%

臨床緩解：用藥前,、服藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數(shù)≥95%）,。

顯效：服藥后,，癥狀和體征明顯改善（70%≤療效指數(shù)＜95% 。

有效：服藥后,，癥狀和體征有改善（30%≤療效指數(shù)＜70% ,。

無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數(shù)＜30% ,。

3. 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸黏膜病變療效評價標準（Baron評分標準）

內(nèi)鏡下黏膜愈合已成為目前UC治療的目標之一,。內(nèi)鏡評分具有重要作用，目前Baron內(nèi)鏡評分應用最廣,，其標準為：

（1）正常黏膜圖像記0分,。

（2）輕度病變（血管紋理模糊，黏膜充血但無出血）記1分,。

（3）中度病變（黏膜呈顆粒樣變化,，中度接觸性出血）記2分。

（4）重度病變（黏膜潰瘍并自發(fā)性出血）記3分,。

觀察并評價治療前后記分變化,。

4．黏膜組織學檢查療效評價標準（Geboes指數(shù)）

腸黏膜組織學與內(nèi)鏡評分結(jié)合可準確評價UC黏膜愈合情況。Geboes指數(shù)（表4 ）描述詳細，可重復性,，效度高,，是UC理想的組織學評分指數(shù)，已被用于許多臨床試驗,。觀察Geboes指數(shù)治療前后記分變化,，作為藥效評估的終點指標之一。

表4  Geboes指數(shù)

5．臨床療效評價標準（參照中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組2007年“對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見”制定）

完全緩解：臨床癥狀消失,，結(jié)腸鏡復查發(fā)現(xiàn)黏膜大致正常,。

有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復查黏膜輕度炎癥或假息肉形成,。

無效：經(jīng)治療后臨床癥狀,、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善。

6．病情緩解評價標準

Sutherland DAI總分≤２分,。

7．病情復發(fā)評價標準 Sutherland DAI總分＞２分,。

（二）療效評價方法

1．近期療效評價方法

在患者進入路徑不同時間對主要癥狀和客觀指標進行評價。

（1）進入路徑第1周,、第2周,、第3周按照臨床癥狀療效評價標準和證候療效評價標準進行療效評價。

（2）進入路徑第4周,，進行臨床癥狀療效評價和證候療效評價,，行腸鏡和病理檢查者按照Baron評分標準和Geboes指數(shù)分別評價結(jié)腸黏膜病變療效、黏膜組織學療效,，根據(jù)臨床療效評價標準進行臨床療效評價,，根據(jù)Sutherland DAI疾病活動指數(shù)判斷病情緩解情況。

2.遠期療效評價方法

通過長期隨訪觀察,，評價臨床療效和復發(fā)率,。