卵巢是個(gè)很小的器官，正常時(shí)位于盆腔內(nèi),。由于盆腔大,，而卵巢很小，卵巢周圍的空間就格外大,，所以卵巢患惡性腫瘤時(shí)，多數(shù)都是較晚的時(shí)候才去就診,。因此,，晚期卵巢癌就占了卵巢癌的絕大多數(shù)。少數(shù)早期卵巢癌患者被發(fā)現(xiàn),，基本上都是靠運(yùn)氣,，比如體檢或其他手術(shù)等。

　　卵巢是個(gè)組織和細(xì)胞構(gòu)成很復(fù)雜的器官,，其細(xì)胞可以向多個(gè)方向分化,，因此，卵巢是個(gè)具有多潛能分化的器官,，使得卵巢腫瘤的類型特別多,，分類上有幾十種，看了都頭痛,。但卵巢癌中以上皮性卵巢癌最為常見,，占卵巢惡性腫瘤的70%以上，所以這里介紹的卵巢癌的規(guī)范化治療,，僅指上皮性卵巢癌,。對(duì)于卵巢癌的其它類型，這里不做介紹,。

　　早期卵巢癌的瘤細(xì)胞僅僅局限在卵巢上,，屬于I期，但比較少見,。一旦腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到盆腔內(nèi)器官上,，就屬于II期了。II期腫瘤當(dāng)然比I期腫瘤多見,。I期腫瘤和IIa期腫瘤,，習(xí)慣上稱為早期腫瘤。如果卵巢癌的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)器官上,，如轉(zhuǎn)移到大網(wǎng)膜,、闌尾、腹壁尤其是膈下等臟器上,，或者有了后腹膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,，都屬于III期。超出腹腔這個(gè)范圍的轉(zhuǎn)移，屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，即IV期,，如轉(zhuǎn)移到肝臟內(nèi)部、肺臟等,。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療價(jià)值很小,。臨床上習(xí)慣于將IIb以上的腫瘤稱為晚期腫瘤，主要指IIb以上和III期腫瘤,。IV期腫瘤在臨床上也比較少,，治療價(jià)值不大。

　　卵巢癌一旦確診,，除IV期腫瘤外，原則上都應(yīng)該選擇手術(shù)治療,。跟其它腫瘤不一樣,，卵巢癌即使到了IIIc期，還有手術(shù)價(jià)值,。其它腫瘤如肝癌,、肺癌等惡性腫瘤，到了III期,，基本上就沒有治療價(jià)值了,，但卵巢癌IIIc期還有治療價(jià)值。卵巢癌的生物學(xué)行為與其它腫瘤最不一樣的地方,，是卵巢癌一般都局限在腹腔,、盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，III期也是如此,。從III期到IV期這個(gè)過程,，似乎比較長(zhǎng)。

　　跟其它惡性腫瘤的手術(shù)原則不一樣,，卵巢癌的治療原則是“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)” ,，就是使用機(jī)械方法將腫瘤的絕大部分去除。首先需要切除的,，是盆腔內(nèi)臟器,，如對(duì)側(cè)卵巢、子宮和輸卵管等,。其次,，要將患者體內(nèi)容易接受癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的大網(wǎng)膜、闌尾切除,。如果肉眼上看不出有什么腫瘤,，早期卵巢癌的手術(shù)到此為止。如果腫瘤轉(zhuǎn)移到了腹膜、腸系膜和腸管等臟器上,，建議行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù),。所謂細(xì)胞減滅術(shù)，就是使用機(jī)械辦法將轉(zhuǎn)移灶上的腫瘤細(xì)胞機(jī)械性地移除,，剩余的癌細(xì)胞使用化療等方法殺滅,，從而達(dá)到治療的目的。對(duì)于卵巢癌,，在行手術(shù)治療的同時(shí),，還要將盆腔和后腹膜的淋巴結(jié)予以清除，以了解卵巢癌的分期,。因此卵巢癌的手術(shù)也稱為分期手術(shù),。

　　卵巢癌手術(shù)是婦科腫瘤中，最顯示手術(shù)醫(yī)生膽量的一個(gè)手術(shù),。卵巢癌的手術(shù)幾乎沒有規(guī)律可循,，完全靠醫(yī)生自由發(fā)揮。與子宮頸癌的手術(shù)不同,，卵巢癌手術(shù)中,，大量的癌細(xì)胞附著在其它器官上，比如腹膜,、腸管,、腸系膜等。這些器官切還是不切,？不僅取決于主刀的婦科醫(yī)生,，還取決于與婦科手術(shù)醫(yī)生合作的外科醫(yī)生。一般而言,，對(duì)于大塊的,、受到侵犯的腸管，多數(shù)醫(yī)生主張一切了之,，而對(duì)于小的,、肉眼可見但侵犯不深的轉(zhuǎn)移性腫瘤，則盡量保留這些器官,。比如整個(gè)腸管上都有肉眼可見的小腫瘤,，或者整個(gè)腸系膜上都有一些小的轉(zhuǎn)移瘤，器官切除就不是個(gè)好辦法,。最好是保留器官而燒死腫瘤,。所謂“燒”，就是使用電刀將腫瘤細(xì)胞毀滅,。如何在腸管上燒死肉眼可見但體積又不大的瘤細(xì)胞,，如何使用電刀的功率和時(shí)間,？完全取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。燒重了會(huì)損傷腸管,，應(yīng)該避免,；燒輕了難以破壞瘤細(xì)胞，也不行,。

　　卵巢癌中比較考手術(shù)技巧的是如何切除有轉(zhuǎn)移的腹膜,？以前使用機(jī)械方法，也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀剔除腹膜,，但臨床上發(fā)現(xiàn)即使切除得很干凈,，效果也不好。主要原因是機(jī)械方法很難將所有轉(zhuǎn)移灶的腹膜全部切除?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)最好是使用電刀將所有的腹膜,，象卷地毯那樣干凈、徹底地清除掉,。這種方法看起來很恐怖,，實(shí)際上很簡(jiǎn)單。因?yàn)楦鼓づc腹膜下方的組織之間有層間隙,，利用這層間隙將腹膜及腹膜上的轉(zhuǎn)移灶全部切除并不難。難的是切除腹膜的部位,，會(huì)有很大的滲出,。大量滲出液滲出到腹腔內(nèi)，使患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的水,、電解質(zhì)平衡難以掌握,。因此，凡是有大量腹膜被切除的病人,，術(shù)中一定要麻醉師在手術(shù)過程中,，在患者的頸部置入中心靜脈壓導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓,，指導(dǎo)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)水,、電解質(zhì)的補(bǔ)充，否則,，很容易發(fā)生低血容量休克,，危及患者生命。

　　卵巢癌手術(shù)中第三難的是切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),，尤其是右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),。這個(gè)淋巴結(jié)群幾乎貼著下腔靜脈生長(zhǎng)，很容易損傷下腔靜脈,，所以有些醫(yī)生在做這里的手術(shù)時(shí)“偷懶”,。不過淋巴結(jié)切除與否,，目前學(xué)術(shù)界還有爭(zhēng)論。如果沒有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，也不一定需要切除,。如何判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移？最好行術(shù)前PET-CT掃描,。PET-CT的分辨率在5mm,，如果盆腔淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，腹主動(dòng)脈旁也沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，就沒有必要去冒險(xiǎn),。

　　上面的幾個(gè)難點(diǎn)其實(shí)都比較容易掌握，最難掌握的是如何切除右側(cè)膈下轉(zhuǎn)移病灶,。國內(nèi)絕大多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)生沒有接受過上腹部手術(shù)的訓(xùn)練,。膈下轉(zhuǎn)移灶多數(shù)位于膈肌上，以右側(cè)為主,，中間隔個(gè)肝臟,，后面是下腔靜脈，這個(gè)部位長(zhǎng)期被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū),。做這個(gè)部位的手術(shù)時(shí),，很容易將膈肌弄破，導(dǎo)致“人工氣胸”,、損傷下腔靜脈,。一旦損傷了下腔靜脈，基本上等于死,。再就是很難完全將這個(gè)部位的轉(zhuǎn)移瘤全部切除,。國外也只有部分醫(yī)師做這個(gè)手術(shù)。但文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn),，絕大 部分會(huì)做的婦科腫瘤醫(yī)生,，難以完全將這個(gè)部位的轉(zhuǎn)移瘤切除干凈。多數(shù)情況下是與肝外科專家一起合作切除,。當(dāng)然,，對(duì)于掌握了這個(gè)技術(shù)的專家來說，其實(shí)非常簡(jiǎn)單,。

　　卵巢癌的預(yù)后與手術(shù)中是否將腫瘤細(xì)胞,，尤其是轉(zhuǎn)移灶上的腫瘤細(xì)胞切除干凈。如果殘余腫瘤病灶直徑大于2cm,，預(yù)后與不做手術(shù)差不多,。當(dāng)然，這個(gè)問題上在學(xué)術(shù)界還存在一定的爭(zhēng)議,，有人建議如果殘余灶大于2cm時(shí),，先進(jìn)行化療,，等殘余灶縮小后再切除然后再化療。但接受這種方法治療的患者,，效果不如第一次徹底切除后再化療者,。如果手術(shù)能將所有的轉(zhuǎn)移灶切干凈，做到無肉眼可見的腫瘤,，是最好不過的事情,。如果做不到這一點(diǎn)，做到殘余病灶直徑小于5mm,，也是很好的,。如果只能做到2cm以下但在5mm以上，預(yù)后比不做手術(shù)好得多,，但絕對(duì)沒有前兩種情況好,。

　　很多醫(yī)生都聲稱手術(shù)很成功，做到了“最佳減滅”,。但是大約有50%的卵巢癌術(shù)前的腫瘤標(biāo)記物是升高的,，因此，手術(shù)到底做得好不好,，要對(duì)比術(shù)前術(shù)后腫瘤標(biāo)記物的變化,。一般而言，如果血漿腫瘤標(biāo)記物水平下降得很快甚至術(shù)后不久就降為正常,，說明手術(shù)的確做得很好,；如果血漿腫瘤標(biāo)記物下降得不多，甚至沒有什么變化,，說明手術(shù)中殘余瘤很大，手術(shù)算不上成功,。

　　與其它腫瘤不同,，除Ia期卵巢癌患者可以不化療外，其余所有期別的患者都應(yīng)該在術(shù)后接受規(guī)范化療,。如果患者很年輕,，尚未生育，腫瘤又屬于Ia期,， 選擇手術(shù)時(shí),，也可以考慮在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下保留患者的生育功能。也就是只切除患側(cè)的器官,，不切除患者對(duì)側(cè)的卵巢,、輸卵管和子宮。也有人在患者生育后再接受徹底的手術(shù),。我認(rèn)為在保留生育功能的同時(shí),，最好將大網(wǎng)膜和闌尾切除,，以免癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到這些部位。這些部位是最容易接受癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的,。

　　卵巢癌手術(shù)還是不手術(shù),？術(shù)前最大的誤區(qū)在于，很多醫(yī)生認(rèn)為有了腹水就不可以手術(shù),。其實(shí),，幾乎所有的晚期卵巢癌術(shù)前都有腹水，沒有腹水的晚期卵巢癌很少,。腹水并不可怕,，可怕的是治療方法不正確。另外一個(gè)誤區(qū)是合并胸水后,，很多人認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)的表現(xiàn),。其實(shí)這也是誤解。很多合并有胸水的患者,，并非腫瘤轉(zhuǎn)移到了胸腔內(nèi),，而是腹腔內(nèi)大量腹水后，腹水通過膈肌滲透到胸腔內(nèi),。如果在胸水中找到了癌細(xì)胞,，要分清癌細(xì)胞是從哪里到胸腔的。如果癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了胸腔內(nèi)器官,，建議放棄手術(shù),。如果癌細(xì)胞是通過膈肌轉(zhuǎn)移的，或者從膈肌轉(zhuǎn)移灶中通過穿透膈肌而脫落到胸水中,，只要將膈肌上的轉(zhuǎn)移病灶切除或消滅,，還是應(yīng)該手術(shù)。切除膈肌上的轉(zhuǎn)移瘤不難,，出現(xiàn)了膈肌的并發(fā)癥也不難處理,。所以即使是IIIc期腫瘤，也應(yīng)該盡力切除,，以期獲得一個(gè)好的結(jié)局,。

　　由于切除膈肌上的腫瘤涉及到外科或者胸外科，切除脾旁的轉(zhuǎn)移灶也比較困難,，涉及到普通外科,，所以太專業(yè)化的醫(yī)院，尤其是沒有設(shè)立這些科室的醫(yī)院,，不適合做晚期卵巢癌的手術(shù),。