室性心動過速,，（簡稱室速，VT）和房顫是臨床工作中常見的兩種心律失常,。隨著近年來導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展,，房顫的治療策略發(fā)生了革命性地變化，并使治愈房顫成為可能,。而與之相比,，室速的治療，包括導(dǎo)管消融等技術(shù)的進展還相對較慢,。同時,，部分的室速還可導(dǎo)致突發(fā)心臟驟停或心臟性猝死（SCD）,，引起致命性后果,。因此，識別室速的高?；颊?，提高室速的治療效果，改善患者的預(yù)后,，是室速治療的重點,。

流行病及病因?qū)W365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　發(fā)達國家,，由VT導(dǎo)致的猝死是最常見的猝死原因。在美國,，猝死在各類疾病死亡率排行榜中位列第二,，僅次于癌癥，占全部心血管死亡率的63％,。美國猝死的年發(fā)生率約為45萬例,，即每80秒就發(fā)生1例SCD。但是,，猝死復(fù)蘇后的存活率約為5％,，目前仍不理想。據(jù)估計每年中國的猝死的年發(fā)病率約有41.8萬例,，猝死患者多合并有冠心病和左室功能不全等情況,，但救治效果很不理想。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　缺血性心臟病是導(dǎo)致VT的最主要病因,，心?；颊甙l(fā)生猝死的風(fēng)險是普通人群的4-6倍。與VT相關(guān)的其他結(jié)構(gòu)性心臟病包括：1.擴張型心肌??；2.肥厚性心肌病,；3.致心律失常性右室發(fā)育不良（ARVD）,；4.Brugada綜合征；5.長QT綜合征,；6.短QT綜合征,；7.二尖瓣脫垂；8.先天性心臟??；9.其他：急性心肌炎、肌營養(yǎng)不良,、Chagas’病,。與許多常見快速心律失常類似，VT的發(fā)生機制也主要為折返機制,，少部分的VT可能與自律性增強和觸發(fā)活動有關(guān),。目前，通過三維標(biāo)測技術(shù)對VT的標(biāo)測和消融研究,，對于VT的發(fā)生機制有了更深入的理解,。結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，VT的發(fā)生多是源于圍繞疤痕區(qū)的折返。折返激動可以是圍繞疤痕組織或部分穿行于疤痕組織的大折返環(huán),，也可以是全部激動限定在疤痕組織內(nèi)的相對小的折返環(huán),。應(yīng)用三維標(biāo)測技術(shù)可實現(xiàn)器質(zhì)性心臟病室速關(guān)鍵“峽部”的直觀化定位與測量，以便確定消融策略和消融經(jīng)線,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　約有10％的VT患者未合并伴有結(jié)構(gòu)性心臟病,，這些VT通常稱之為“特發(fā)性VT”。盡管預(yù)后相對較好,，但由于VT發(fā)作時癥狀較明顯,，對于癥狀明顯、發(fā)作頻繁的VT患者,，可選擇導(dǎo)管消融治療。此外,，對于一些類似“正常心臟”的VT患者,，國外研究顯示如心肌活檢或心臟電解剖標(biāo)測證實存在心肌纖維化，則隨訪期間突發(fā)心臟驟停（SCA）的風(fēng)險增加,。SCA通常指室顫導(dǎo)致的心臟停搏,，多數(shù)在發(fā)生前有VT發(fā)作，其發(fā)生是觸發(fā)灶和基質(zhì)相互作用,，從而促使折返形成,、VT發(fā)作并導(dǎo)致VT轉(zhuǎn)為室顫。盡管缺乏大規(guī)模臨床試驗證據(jù),，但是一些小型臨床研究和試驗已發(fā)現(xiàn),，通過導(dǎo)管消融室性觸發(fā)灶，可明顯減少SCA的發(fā)生,。此外,，自主神經(jīng)在VT發(fā)生中的作用也越來越引起研究者的注意，但是現(xiàn)有的實驗和臨床結(jié)果還不能明確自主神經(jīng)對VT的具體作用機制以及干預(yù)療效,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

診斷365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　除了有創(chuàng)的程序刺激以及心內(nèi)電生理檢查外,，記錄到自發(fā)的VT發(fā)作時心電圖是VT最可靠的診斷依據(jù)。常用的檢測VT的方法有：普通12導(dǎo)心電圖,、Holter記錄儀,、30-天事件記錄儀以及植入性事件記錄儀等手段。但是,，植入性記錄儀記錄的P波多不清楚,，不利于VT的診斷和分析。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　心電圖診斷VT最有價值的特征為室-房分離（圖1）,，但有賴于醫(yī)生的經(jīng)驗以及對各導(dǎo)聯(lián)心電圖波形的詳細(xì)觀察和分析,。應(yīng)當(dāng)指出血流動力學(xué)紊亂用與否并不是診斷或排除VT的必要條件，例如左后分支室速患者VT發(fā)作可持續(xù)數(shù)日,，但并不出現(xiàn)低血壓,、低灌注等情況,。對于正常心電圖各導(dǎo)聯(lián)波形正常形態(tài)與變異形態(tài)的認(rèn)識，有助于準(zhǔn)確鑒別VT和室上速伴束支阻滯的情況,。如將VT誤診為室上速,，并按室上速處理，則有可能延誤病情,，并有生命危險,；而另一方面，如將室上速誤診為VT,，則其處理通常對室上速也是有效的,。因此，從該角度出發(fā),，對于診斷不清的寬QRS心動過速適宜按VT進行處理,。寬QRS心動過速常見的可能原因：1.VT；2.室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（右束支,、左束支傳導(dǎo)阻滯或非特異性的室內(nèi)傳導(dǎo)延遲）,；3.預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）；4.室上速合并差傳,；5.起搏器介導(dǎo)的心動過速,；6.其他（如高血鉀等）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

治療365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　需要注意的是,，VT治療的目標(biāo)不僅是終止一次VT的發(fā)作,，而應(yīng)該在減少患者VT癥狀的同時，提高患者生存率（表1）,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

抗心律失常藥物治療365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　經(jīng)典的CAST試驗顯示,，抗心律失常藥物對于心梗合并室性心律失常患者盡管能夠有效控制心律失常的發(fā)生頻率,，但對于患者的生存率卻是中性或有害的效果,。目前，尚缺乏有效的用于SCD的預(yù)防藥物,，對于合并明顯結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄓ绕涫侨毖裕┗蜃笫夜δ苷系K者，抗心律失常藥物存在諸多禁忌,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　即便是目前使用廣泛的胺碘酮,，也不能有效預(yù)防SCD發(fā)生。心梗后患者使用胺碘酮可減少心率失常發(fā)作,，但不減少總死亡率,。對于充血性心力衰竭患者，使用胺碘酮傾向于改善患者生存率，但對于總生存率是中性的影響作用,。大量臨床研究證實ICD對于SCD的一級預(yù)防和二級預(yù)防作用明顯優(yōu)于胺碘酮,。因此，心梗后或心衰患者需要抗心律失常治療時,，選用胺碘酮是安全的,，但是，對于SCD高?；颊逫CD應(yīng)作為一線治療,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　值得注意的是，一些非傳統(tǒng)的抗心律失常藥物,，對一些患者卻顯示出降低死亡率的療效,。這些藥物包括β受體阻滯劑、他汀類,、ACE抑制劑,、血管緊張素受體阻斷劑，醛固酮拮抗劑以及魚油,。有學(xué)者稱之為“上游”治療，特別適用于合并其它導(dǎo)致心律失常危險因素的患者,，例如高血壓,、高脂血癥等。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

導(dǎo)管消融365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　導(dǎo)管消融對于合并/不合并結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性室性心律失常（VT和頻發(fā)室早）,，是一項有效的治療措施,。目前，VT的導(dǎo)管消融仍是一項充滿挑戰(zhàn)意義的介入治療手段,，因為該技術(shù)不僅要求術(shù)者精通心電生理知識,、心律失常機制，同時還需掌握嫻熟的導(dǎo)管操控和標(biāo)測技術(shù),。VT常用的標(biāo)測方法有激動順序標(biāo)測,、起搏標(biāo)測、拖帶標(biāo)測和基質(zhì)標(biāo)測（表2）,。根據(jù)VT發(fā)作特點以及病因,，合理應(yīng)用上述標(biāo)測技術(shù)，有助于明確VT的機制,，準(zhǔn)確定位和局灶VT的起源部位,、折返性VT的關(guān)鍵峽部。盡管多數(shù)VT可在心內(nèi)膜進行消融,，但對于小部分的VT可能要在心外膜進行消融,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　與其他標(biāo)測技術(shù)相比，激動標(biāo)測能夠更準(zhǔn)確、更詳細(xì)地記錄VT的激動順序,，從而提高消融的成功率,，降低復(fù)發(fā)率。大約20％的患者,，采用起搏標(biāo)測來定位VT起源灶是不可靠的,，與起搏標(biāo)測相比，采用激動順序標(biāo)測時分析確定消融靶點的準(zhǔn)確性明顯提高,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　但事實上,，僅有5％-10％的合并冠心病的VT患者能夠保持耐受長時間的激動順序標(biāo)測，以及起搏,、拖帶刺激等所導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂,，因而這些限制了上述標(biāo)測技術(shù)在該類患者中的應(yīng)用。由于上述合并冠心病的VT與心肌瘢痕相關(guān),，因此也可以在竇律下標(biāo)測瘢痕區(qū)（基質(zhì)標(biāo)測）從而作為VT的消融靶點,。筆者推薦采用激動標(biāo)測與其他幾種標(biāo)測手段相結(jié)合的方法來明確VT機制，尤其是在激動標(biāo)測不能明確VT的傳導(dǎo)徑路時,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　對于已經(jīng)植入ICD的患者,，SMASH-VT 試驗顯示采用預(yù)防性導(dǎo)管消融VT基質(zhì),可顯著消除或減少VT的發(fā)作，減少ICD治療,。此外,，導(dǎo)管消融可能是唯一有效的治療致命性電風(fēng)暴的方法。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

植入性心臟轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　自從1980年美國FDA首次批準(zhǔn)植入性自動除顫裝置以來,，ICD植入發(fā)展迅猛,，尤其是近來關(guān)于SCD一級預(yù)防的多項臨床試驗（MADIT II、SCD-HeFT）結(jié)果的公布,，更加促進了ICD植入技術(shù)的發(fā)展,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　與以往AADs對生存率影響的試驗結(jié)果不同，臨床試驗均顯示植入ICD可改善患者的生存率,。新近公布的ACC/AHA/HRS關(guān)于ICD治療指南對指出ICD植入的適應(yīng)證進行了細(xì)致的討論,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　ICD治療最大的問題在于由于缺乏理想的SCD危險分層方法，因而無法對ICD治療進行合理的費用效益評估,。盡管許多研究顯示ICD治療具有費用效益作用,，但是加拿大的CIDS研究發(fā)現(xiàn)植入ICD后總死亡率降低20％，但費用效益比為13.9萬元壽命年,。MADIT II研究中的費用效益比分析顯示,，隨訪2年時為23.5萬元壽命年，隨訪12年時則為7.86-11.4萬元壽命年,。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　目前已知,，心梗后患者缺血病變的進展,，室性心律失常以及左室功能下降與SCD風(fēng)險增加具有相關(guān)性。自發(fā)或誘發(fā)出持續(xù)性的VT已被視為ICD植入公認(rèn)的危險因素,。臨床實踐中LVEF降低也已被作為ICD植入的另一危險因素,。其他的危險因素包括暈厥、非持續(xù)性VT,、心率變異性降低,、心室晚電位以及T波離散度增加等。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

　　當(dāng)前的抗心律失常藥除了消除或減少心律失常發(fā)作外,，對于SCD并無預(yù)防的作用,。目前，植入性心臟轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）是預(yù)防SCD最有效的一級預(yù)防和二級預(yù)防手段,，導(dǎo)管消融適用于減少ICD放電頻率以及緩解VT的相關(guān)癥狀,。隨著標(biāo)測技術(shù)的提高以及技術(shù)的積累，導(dǎo)管消融可有效治療特發(fā)性VT和部分合并結(jié)構(gòu)性心臟病的VT,。目前VT領(lǐng)域的研究仍相對遲緩和有限,，未來還需要投入更大的精力和努力。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明