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痛風(fēng)見于世界各國,、各民族,，我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率也是逐年上升，痛風(fēng)已經(jīng)成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病,。

編輯：蕭蕭

參考資料：中國風(fēng)濕病公眾論壇

來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

在第四屆東方痛風(fēng)論壇會(huì)議上,，參與討論的50余位專家達(dá)成以下15條共識(shí)，參考第五屆東方論壇會(huì)議中的一些變化,，小編整理出以下精華筆記,。

關(guān)鍵點(diǎn)1：

痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)液或沉積結(jié)節(jié)中找到尿酸鹽結(jié)晶，而典型的發(fā)作特征,、秋水仙堿治療有效,、高尿酸血癥和/或雙能CT及超聲檢查，有助于早期診斷,。

關(guān)鍵點(diǎn)2：

痛風(fēng)治療前,，需了解有無繼發(fā)因素，并評估病情嚴(yán)重性：（1）血尿酸到底高多少,、24h尿尿酸排泄情況如何等,；（2）有無腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病,、長期服藥史、鉛中毒等,；（3）關(guān)節(jié)炎情況,、疼痛程度、關(guān)節(jié)受累數(shù),、是否反復(fù)發(fā)作及關(guān)節(jié)破壞,；（4）有無可見痛風(fēng)石；（5）有無高血壓,、心腦血管病,、糖尿病等合并癥。

專家達(dá)成以下共識(shí)：血尿酸超過9 mg/dl（540umol/L）,，不管是無癥狀性高尿酸血癥還是痛風(fēng),，不管有無心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素，均需要降尿酸治療,。根據(jù)尿酸排泄情況判定選擇降尿酸藥類型,。

痛風(fēng)急性發(fā)作期，會(huì)有30%的患者因應(yīng)激反應(yīng)使皮質(zhì)激素分泌過多促進(jìn)尿酸排泄,、停用利尿藥,、戒酒等因素，出現(xiàn)血尿酸正常的現(xiàn)象。故建議在非痛風(fēng)發(fā)作期間檢測血尿酸,。

關(guān)鍵點(diǎn)3：

非藥物治療是痛風(fēng)治療基礎(chǔ),，包括教育,、運(yùn)動(dòng)、減輕體重、低嘌呤飲食,、戒煙酒、多飲水保持充足尿量等,。雖然控制飲食只能降低1mg/dl尿酸,，但仍然很重要，非藥物治療應(yīng)貫穿痛風(fēng)治療的始終,。

國外研究已經(jīng)證實(shí),，肉類、海鮮,、啤酒,、白酒、含糖飲料可使血尿酸升高,，適當(dāng)紅酒,、奶制品可輕微降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。另外,，適當(dāng)進(jìn)食嘌呤含量高的蔬菜不會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),。

關(guān)鍵點(diǎn)4：

痛風(fēng)急性發(fā)作，我國指南首選秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs）,，秋水仙堿需小劑量使用,，NSAIDs足量使用、首日加倍,。此外也可選擇關(guān)節(jié)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,，外用鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥效果更佳。且用藥時(shí)機(jī)很重要,，使用時(shí)間越早越好（24h之內(nèi)）,，療程7~10天。

關(guān)鍵點(diǎn)5：

NSAIDs和秋水仙堿不耐受或有禁忌癥時(shí),，可選擇口服,、肌注、靜脈糖皮質(zhì)激素（0.5mg/kg·d）,，足量使用5~10d停藥或足量使用3~5d后逐步減量,，7~10d后停藥。使用時(shí)間不宜超過10天,，不推薦長期使用,。

關(guān)鍵點(diǎn)6：

對發(fā)作時(shí)疼痛嚴(yán)重者,，可聯(lián)合用藥，難治性患者可考慮白介素1拮抗劑等生物制劑,。

重度疼痛者（VAS評分≥7分）,，推薦起始聯(lián)合方案：（1）秋水仙堿+NSAIDs；（2）秋水仙堿+口服糖皮質(zhì)激素,；（3）關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素+口服激素或秋水仙堿或NSAIDs,。

劑量上，兩藥均足量或一種足量+一種預(yù)防量,。不推薦NSAIDs+激素,。

關(guān)鍵點(diǎn)7：

秋水仙堿用于急性發(fā)作期治療時(shí)，推薦采用小劑量療法：開始負(fù)荷量1mg,，1h后0.5mg,，12h后0.5mg，bid/tid,。

一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲多中心研究-AGREE研究結(jié)果提示：與口服大劑量相比,，秋水仙堿小劑量的療效相當(dāng)，但副作用顯著減少,。故秋水仙堿的使用應(yīng)按照EULAR或ACR指南推薦,，摒棄傳統(tǒng)用藥。

關(guān)鍵點(diǎn)8：

痛風(fēng)發(fā)作＞1次或有腎功能減退或已有痛風(fēng)石形成時(shí),，應(yīng)開始持續(xù)降尿酸藥物治療,，并根據(jù)血尿酸值調(diào)節(jié)劑量。

關(guān)鍵點(diǎn)9：

首次加用降尿酸藥的時(shí)機(jī)宜在痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后,，或在急性發(fā)作期給予足量抗炎鎮(zhèn)痛藥物后,。一旦加上，痛風(fēng)再次發(fā)作時(shí),，不再停用。

對此,，ACR指南與國內(nèi)專家共識(shí)意見不同,。ACR認(rèn)為急性痛風(fēng)發(fā)作期，在有效抗炎開始后就可以降尿酸治療（C級(jí)）,，其依據(jù)一項(xiàng)樣本量較小的研究得出：別嘌醇急性期應(yīng)用不影響急性期緩解,、不增加急性復(fù)發(fā)率。

而國內(nèi)專家認(rèn)為,，急性痛風(fēng)發(fā)作平息至少2周后開始降尿酸治療,。因?yàn)榻的蛩崾且粋€(gè)長期過程，推后2周不影響長期療效,，且大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作與血尿酸水平變化速率有關(guān),。臨床上，急性發(fā)作期用抗炎鎮(zhèn)痛藥+降尿酸藥，使關(guān)節(jié)癥狀不愈或發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)的情況亦不少見,。

關(guān)鍵點(diǎn)10：

別嘌醇,、非布司他和苯溴馬隆均為常用降尿酸藥，應(yīng)根據(jù)患者腎功能,、是否有痛風(fēng)石及尿酸排泄情況而定,，劑量均從小劑量逐步增加。

中國和日本指南中推薦抑制生成藥及促尿酸排泄藥均是一線藥,，應(yīng)根據(jù)患者尿酸代謝情況來定,。腎功能正常或輕度異常,、無腎結(jié)石,、尿酸排泄不良型患者傾向首選苯溴馬隆,；反之首選別嘌醇和非布司他,。

關(guān)鍵點(diǎn)11：

為防止嚴(yán)重超敏反應(yīng)綜合征發(fā)生，用別嘌醇前,，最好檢測HLA-B*5801基因,。

別嘌醇不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、皮疹,、肝損,、骨髓抑制等，2012ACE指南建議,，亞裔用別嘌呤醇前,，應(yīng)快速檢測HLA-B*5801，陽性者禁用,，有條件時(shí)用藥前先檢測基因,。

關(guān)鍵點(diǎn)12：

單用降尿酸藥療效不佳時(shí)，可換用或聯(lián)用其他降尿酸藥,，抑制尿酸合成藥可與促尿酸排泄藥聯(lián)用,，也可與雙重功能（如兼有降尿酸和降血脂作用）的藥物聯(lián)用。

降尿酸三大途徑可用藥物：

難治性痛風(fēng)可聯(lián)合用藥：

（1）促尿酸排泄藥+抑制尿酸合成藥：

別嘌醇（200~600mg/d）+苯溴馬?。?00ng/d）/丙磺舒（0.5g/d）/RDEA594（200~600mg/d）＞別嘌醇或丙磺舒；

RDEA594（600mg/d）+非布索坦（40~80mg/d）＞非布索坦,。

（2）兩種抑制尿酸合成藥間的聯(lián)合：

別嘌醇（100~300mg/d）+嘌呤腺苷磷酸化酶抑制劑BCX4208（20~80mg/d）＞別嘌醇,。

（3）2011年美國指南指出，別嘌醇不與非布索坦聯(lián)用,。

（4）氯沙坦,、非諾貝特,、鹵芬酯和Arholofenate等兼有降尿酸和降血脂作用。

關(guān)鍵點(diǎn)13：

降尿酸治療時(shí)應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作,。從降尿酸開始,，合用小劑量秋水仙堿（0.5mg，1~2次/d）或低劑量非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素,，建議優(yōu)先選擇秋水仙堿,，持續(xù)6個(gè)月。

2012年ACR預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作路線圖：

關(guān)鍵點(diǎn)14：

降尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)（無痛風(fēng)石者＜360umol/L,、有痛風(fēng)石者＜300umol/L）是痛風(fēng)治療的關(guān)鍵。血尿酸持續(xù)在200~300 umol/L的好處很明顯：減少急性發(fā)作,、阻止關(guān)節(jié)損害,、逆轉(zhuǎn)慢性病程、減少臟器受損等,。

關(guān)鍵點(diǎn)15：

無癥狀高尿酸血癥是否降尿酸治療,，取決于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素。以下3種情況開始降尿酸治療：

（1）血尿酸超過9mg/dl,；

（2）血尿酸7~9mg/dl,，無心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素，飲食控制6個(gè)月無效,；

（3）血尿酸7mg/dl以上,，有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素。

雖然還有很多問題亟待解決,，如痛風(fēng)的個(gè)體化治療,、基因與遺傳研究等，但此15條專家共識(shí)規(guī)范了診斷和治療方法,、強(qiáng)調(diào)綜合診斷和治療,，并兼顧專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此對痛風(fēng)的規(guī)范治療有很大意義,。