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隨著結(jié)腸鏡檢查的普及,，結(jié)直腸癌（CRC）可以得到早期診斷和治療，但多年來 CRC 的發(fā)病率卻一直居高不下,，越來越多的目光開始投向 CRC 的預(yù)防,，關(guān)于其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究與觀點(diǎn)也隨之火熱起來。 目前存在的觀點(diǎn)主要表現(xiàn)在兩方面,，一是強(qiáng)調(diào)「鋸齒狀腺瘤途徑」在 CRC 發(fā)病中的重要性,；一是以往公認(rèn)的 IBD 患者具有 CRC 高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的觀念。這兩者誰的「功勞」更大,？本人竊以為是前者,，下面就來擺證據(jù)說事實(shí)。 為什么鋸齒狀病變比炎癥更重要 Jess T 等基于丹麥人群的研究發(fā)現(xiàn),， UC 患者發(fā)生 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)在近代人群隊(duì)列中并未升高 ,，而對于 CD 患者，發(fā)生 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)甚至低于一般人群,。然而,，合并原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的 UC 患者發(fā)生 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)較未合并 PSC 者增加了 9 倍，與其他人群相比,，UC 發(fā)病年齡早的人群發(fā)生 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)增加。 Herrinton L 等的研究顯示,，在美國,，IBD 患者發(fā)生 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)僅為一般人群平均水平的 1.6 倍。即便增加免疫調(diào)節(jié)劑的使用及結(jié)腸鏡篩查,，CRC 的發(fā)病率并未下降,，反而輕度上升 ，提示尚有其他因素參與 CRC 的發(fā)生,。而 約 15%-20% 的散發(fā) CRC 來源于鋸齒狀途徑的癌變,，并已有多項(xiàng)研究證實(shí)大型鋸齒狀息肉（LSPs）與同時(shí) CRC 相關(guān),，SSA/Ps 與異時(shí) CRC 相關(guān)。 近期,，來自香港中文大學(xué)的 Gao 等在 AJG 上發(fā)表了一篇薈萃分析,，研究結(jié)果顯示，鋸齒狀息肉發(fā)生同時(shí)結(jié)直腸高級別腫瘤（包括高度異型增生的腺瘤和癌）的風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 2 倍以上,，其中屬 LSPs 與近端鋸齒狀息肉（PSPs,，定義為位于盲腸至脾曲的鋸齒狀息肉）的風(fēng)險(xiǎn)最高。 Mulder 等病例對照研究結(jié)果提示,，結(jié)腸鏡篩查主要用于降低遠(yuǎn)端 CRC 的風(fēng)險(xiǎn),，而并未能降低近端 CRC 風(fēng)險(xiǎn)。Hiraoka 等的研究發(fā)現(xiàn)大型鋸齒狀息肉多位于近端結(jié)腸,，且與 CRC 相關(guān),。并有多項(xiàng)研究證實(shí)，間期 CRC 多發(fā)生于近端,，且與鋸齒狀癌變途徑有關(guān),。故目前觀點(diǎn)認(rèn)為，鋸齒狀病變對 CRC 的發(fā)生起到了重要的作用,，而 CRC 的發(fā)病率仍居高不下主要與內(nèi)鏡下對鋸齒狀病變認(rèn)識不足有關(guān),。 什么是鋸齒狀息肉 要想弄清楚鋸齒狀息肉的概念，請大家先看表 1 的內(nèi)容,。 表 1. 鋸齒狀息肉的分類 如表 1 所示,，大家要注意將鋸齒狀息肉與鋸齒狀腺瘤區(qū)別開來，鋸齒狀息肉可分為增生性息肉,、腺瘤以及混合型,。 鋸齒狀腺瘤是鋸齒狀息肉的一種亞型，又可進(jìn)一步分為傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）與無蒂鋸齒狀腺瘤（SSA）,。增生性息肉的 3 種亞型均無惡變傾向,，TSA 有低度惡變傾向，而與結(jié)腸癌關(guān)系最為密切者當(dāng)屬 SSA,，有較高的惡變傾向,。而由于 SSA 與增生性息肉難以區(qū)分，文獻(xiàn)中常統(tǒng)稱為無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/Ps）,。
在 SSA/Ps 中,，伴有異型增生,、位于近端結(jié)腸及大于 1 cm 者，癌變風(fēng)險(xiǎn)更高,。此外,，WHO 定義鋸齒狀息肉綜合征（SPS）的概念為全結(jié)腸鋸齒狀息肉大于 20 個(gè)或整個(gè)結(jié)腸或乙狀結(jié)腸近端鋸齒狀息肉大于等于 5 個(gè)且要求其中 2 個(gè)或 2 個(gè)以上直徑大于 10 mm，同時(shí)患者的一級親屬至少有一個(gè)近端鋸齒狀息肉,。 SPS 患者發(fā)生 CRC 的風(fēng)險(xiǎn)亦大大增加,。一級親屬發(fā)生 CRC 的相對風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的 5 倍，SPS 患者的相對風(fēng)險(xiǎn)為 39 倍,。 鋸齒狀息肉如何發(fā)展為 CRC SSA 的癌變與傳統(tǒng)的「腺瘤-腺癌途徑」不同,，有其特殊的癌變途徑，我們稱之為「鋸齒狀途徑」,。目前認(rèn)為「CpG 島甲基化」和 BRAF 腫瘤基因突變是鋸齒狀途徑的主要發(fā)生機(jī)制,。CpG 島是 DNA 上一個(gè)含大量 CpG 雙核苷酸的區(qū)段，多存在于基因啟動(dòng)子中,，正常情況下可通過 CIMP 誘導(dǎo)基因靜默,。但當(dāng)抑癌基因的 CpG 島過分甲基化或癌基因的 CpG 島甲基化失活時(shí)，可促發(fā)腫瘤形成,。 如何識別 SSA/Ps 一般普通白光內(nèi)鏡（WLE）下較難辨認(rèn) SSA/Ps,，多需要特殊內(nèi)鏡的輔助，常用窄帶成像技術(shù)（NBI）,。SSA/Ps 多為無蒂,、平坦型病變，其顏色多與背景顏色相似,，形態(tài)學(xué)上更接近于增生性息肉,，因此在內(nèi)鏡檢查時(shí)容易忽略而導(dǎo)致漏診。故內(nèi)鏡下準(zhǔn)確識別 SSA/Ps 是減少結(jié)直腸癌發(fā)病率的關(guān)鍵步驟,。那么,，SSA/Ps 在內(nèi)鏡下都有哪些特征呢？ Hazewinkle Y 等總結(jié)了 SSA/Ps 的內(nèi)鏡下特點(diǎn),，認(rèn)為：邊界不清,、積云樣表面、NBI 下隱窩內(nèi)黑點(diǎn),、形狀不規(guī)則,、pit pattern II-O 型腺管開口及正常血管密度為 SSA/Ps 內(nèi)鏡下特點(diǎn)（圖 2-5），并將結(jié)果發(fā)表于 GIE,。其中 WLE 與 NBI 下邊界不清、積云樣表面為 SSA/Ps 的獨(dú)立預(yù)測因素,；NBI 下隱窩內(nèi)黑點(diǎn),、形狀不規(guī)則也為 NBI 檢查時(shí)的獨(dú)立預(yù)測因素,。
治療與隨訪 鋸齒狀息肉的主要治療方式為內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）,，有研究稱由于 SSA/Ps 病變平坦且邊界不清,，常導(dǎo)致大型 SSA/Ps 切除不完全，因間期癌好發(fā)于息肉切除部位,。 亦有觀點(diǎn)認(rèn)為間期癌與息肉切除不完全有關(guān),，為此，來自美國印第安納大學(xué)的 Rex DK 等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,，證實(shí) SSA/Ps 經(jīng)采取粘膜下注射的 EMR 切除后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)腺瘤相似,，結(jié)果發(fā)表于近期的 GIE 雜志，研究者認(rèn)為,，無需過度擔(dān)心切除不完全的問題,，發(fā)現(xiàn) SSA/Ps 即應(yīng)行 EMR 治療。 目前,，針對 SSA/Ps 的監(jiān)測間期尚無統(tǒng)一意見,，推薦與普通息肉相似，但如若息肉為大型（>10 mm）或位于近端結(jié)腸,，由于其癌變風(fēng)險(xiǎn)更高,，更應(yīng)密切隨訪，國外建議 1-3 年復(fù)查結(jié)腸鏡,。 總結(jié) 目前的結(jié)直腸癌預(yù)防,，比起炎癥如 IBD，更應(yīng)關(guān)注鋸齒狀病變,。鋸齒狀息肉為 CRC 的癌前病變,，通過特殊的鋸齒狀途徑發(fā)生癌變，病理學(xué)特征為隱窩分支,、隱窩基底部擴(kuò)張,，呈 L 型或倒 T 型并水平延伸，內(nèi)鏡下主要特征為邊界不清,、積云樣表面,、NBI 下隱窩內(nèi)黑點(diǎn)、形狀不規(guī)則，EMR 切除有效,，其中 LSPs 和 PSPs 最應(yīng)密切隨訪,。 綜上所述，加強(qiáng)結(jié)腸鏡篩查以及識別鋸齒狀息肉的能力是降低 CRC 發(fā)病率的關(guān)鍵,，也是所有內(nèi)鏡醫(yī)師的努力方向,，而對于 IBD 患者，應(yīng)集中關(guān)注具有高 CRC 風(fēng)險(xiǎn)的人群,，如合并 PSC 者以及發(fā)病年齡早者,。 編輯：羅妍
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