非囊性纖維化性支氣管擴張癥（簡稱支擴），患病率日漸增高,。盡管支擴在所有年齡段,、各種族和不同性別中均可發(fā)病，但其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,。

無論是慢性期還是急性加重期,，抗生素的治療必不可少,?？垢腥局委熜枰槍μ囟ú≡w，做到有的放矢,。

抗感染治療指征

多種因素決定了支擴患者初始抗生素治療的時機,。其中最重要的為患者咳嗽的嚴(yán)重程度和頻率、痰量和痰的性狀,、是否出現(xiàn)咯血和急性加重的嚴(yán)重程度和頻率,。若患者檢測到銅綠假單胞菌或非結(jié)核分支桿菌感染時，醫(yī)生應(yīng)該開始抗感染治療,。

抗生素既可作為慢性期治療的一部分,，也可僅用于急性期治療。也有少量文獻報道,，在首次檢測出銅綠假單胞菌或MRSA時,，即開始抗生素治療以清除上述兩種細菌的感染。

慢性期的抗生素治療

1. 大環(huán)內(nèi)酯類

4項大型的臨床研究（3項成人,，1項兒童）表明,，無論患者存在哪種病原菌感染，長期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療均可使支擴患者獲益,，減少其急性加重次數(shù),，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用似乎比其抗感染作用更為重要。

一項旨在探討大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素）減少支擴急性加重療效的研究（EMBRACE）中,，141例受試者隨機接受阿奇霉素或安慰劑治療6個月,，用藥劑量為500mg，每周3次,，結(jié)果表明,，阿奇霉素組急性加重的次數(shù)減少了62%。

長期的大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療或?qū)γ磕暧兄辽?次急性加重且無用藥禁忌癥的支擴患者具有較好的療效,。所有考慮采用長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的患者均應(yīng)行痰分枝桿菌培養(yǎng),，以排除NTM感染,。同時，應(yīng)通過病史和心電圖檢查來排除QT間期延長的心臟疾病,。

2. 靶向口服抗生素

臨床上普遍采納的是序貫或長期使用口服抗生素的治療方案,，但這一做法卻缺乏相關(guān)的證據(jù)支持。一項回顧性研究表明,，多次定期循環(huán)使用口服抗生素,，包括喹諾酮類，6-84個月,，可以使疾病的影像學(xué)改變不出現(xiàn)進展,。

因此，標(biāo)準(zhǔn)化的口服抗生素維持治療并不推薦用于支擴患者,。

3. 吸入抗生素

吸入性抗生素作為支擴抗生素維持治療的用藥,，或許能發(fā)揮一定療效。多項研究均探討了吸入抗生素在支擴患者中長期應(yīng)用的療效,。

近期一項為期1年的,，旨在觀察慶大霉素（80mg，每日2次）療效的臨床研究發(fā)現(xiàn),，該藥能夠減少急性加重次數(shù),，延長兩次發(fā)作的間期，改善患者的生活質(zhì)量,，并且無明顯不良反應(yīng),。

一項II期臨床研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)28天應(yīng)用環(huán)丙沙星干粉吸入劑（32.5mg,，每天2次）,，能夠顯著降低細菌負(fù)荷，且耐受性良好,。雙效釋放環(huán)丙沙星霧化吸入,，其抗銅綠假單胞菌的活性可顯著增強，且無顯著不良反應(yīng),。

總而言之,，吸入抗生素作為存在G-菌感染的支擴患者的長期治療前景光明，或可對特定患者有顯著療效,。不過,，對接受吸入抗生素治療的支擴患者需進行密切和謹(jǐn)慎的隨訪。

4. 靜脈用抗生素長期治療

對重癥的和頻繁出現(xiàn)急性加重的支擴患者,，也應(yīng)該間斷靜脈（i.v）使用抗生素治療,。一項納入了19例每年急性加重至少5次的支擴患者的研究表明，對此類患者每隔8周行一次為期14天的靶向靜脈用抗生素治療，其急性加重次數(shù)減少,，生活質(zhì)量得以改善,。

急性加重的抗生素治療

輕-中度的支擴急性加重應(yīng)針對疑似病原體行口服抗生素治療；盡管最佳的療程尚不清楚,，多數(shù)患者的抗生素療程為10-21天,。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染引起的急性加重時，明確感染的病原體尤為重要,。若感染的病原體為耐藥的銅綠假單胞菌或MRSA則患者需要靜脈用抗生素治療,。

多數(shù)專家認(rèn)為，急性加重期的抗生素療程為10-14天,，而不一定需要多種靜脈抗生素聯(lián)用,。依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度和醫(yī)院的狀況，入院的患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈抗生素治療,。停藥指標(biāo)包括癥狀改善和痰量減少,。C-反應(yīng)蛋白水平也可以用于評估急性加重期的治療效果。

清除細菌的抗生素治療

英國胸科學(xué)會的指南推薦,，一旦發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌和MRSA感染,，就應(yīng)嘗試清除相應(yīng)的病原菌,。以這些病原菌為靶點的強力抗生素治療或可清除這些病原菌,。

一項納入了30例接受單用靜脈用抗生素或靜脈抗生素+口服環(huán)丙沙星或口服環(huán)丙沙星+3個月的粘菌素吸入治療的支擴患者回顧性分析表明，在24例患者體內(nèi)的銅綠假單胞菌可被早期清除,，但其中11例患者出現(xiàn)再次感染,。

支擴患者非結(jié)核分枝桿菌感染的抗生素治療

美國一項納入了15個研究中心，共2000例支擴患者的研究中,，約34%的患者有鳥分枝桿菌復(fù)合菌,、膿腫分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌中至少一種病菌感染。多數(shù)患者僅存在NTM感染,。部分患者會同時感染G-或G+菌,。

依據(jù)美國胸科學(xué)會/感染病學(xué)分會針對NTM感染的官方聲明，在至少2次痰或肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性和有確切的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變證實感染活動,，才可行抗生素治療,。

若患者同時感染NTM和其他細菌，醫(yī)生往往很難抉擇應(yīng)以哪種細菌為治療靶點,；多數(shù)專家建議應(yīng)優(yōu)先治療G-或G+菌感染療程為2-3周,，療程結(jié)束后評估臨床療效。

若患者癥狀和影像學(xué)改變均有改善,，則可不必抗NTM治療,，但需要對患者進行隨訪觀察，并評估患者是否再次感染相同的病原菌,；若治療效果不佳且提示NTM感染,，則必須依據(jù)ATS/IDSA2007年發(fā)表的聲明來開展治療,。

要點總結(jié)

抗生素的選擇和適用于哪些支擴患者，均應(yīng)依照現(xiàn)有的證據(jù)和臨床指南/共識/臨床綜述來作出決定,。

抗生素治療應(yīng)該個體化,、治療方案應(yīng)多元化，應(yīng)對患者自身狀況來選擇必須的治療方案,。

1. 現(xiàn)有文獻支持對頻繁出現(xiàn)急性加重的支擴患者采用長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,。

2. II期臨床研究表明，吸入氟喹諾酮類抗生素對支擴患者療效較好,，3期臨床研究尚在進行當(dāng)中,。

3. 部分吸入性抗生素對支擴治療無效，最近發(fā)現(xiàn)的為氨曲南,。

4. 尚需更多的證據(jù)來明確粘菌素吸入對存在銅綠假單胞菌慢性感染的支擴患者的療效,。

本文來自丁香園

編輯：王妍