病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合Pilon骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[5],，即經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面的脛骨下1/3骨折，多合并腓骨骨折,；(2)新鮮骨折,；(3)年齡18～65歲；(4)依從性良好,，能定期復(fù)查,。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)生命體征不穩(wěn)定者或伴有嚴(yán)重的腦部、胸部,、腹部多處損傷,；(3)伴有脊柱和其他部位骨折影響患足功能鍛煉者；(4)合并嚴(yán)重的糖尿病,、高血壓,、心臟病等內(nèi)科疾病。納入2009年2月—2015年7月泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院骨科收治的64例Pilon骨折患者進(jìn)行回顧性研究,，其中男41例,、女23例，年齡20～59歲(平均37.5歲),。致傷原因：高處墜落傷43例，交通傷13例,，運(yùn)動傷8例,。骨折按AO/OTA分型，B型7例,，C型57例,。按Rüedi & Allg?wer分型，Ⅱ型35例,、Ⅲ型29例,。合并腓骨骨折45例。64例患者一般情況,、骨折分型及軟組織損傷Gustilo分級見表1,。

表1 64例不同類型Pilon骨折患者術(shù)前一般資料(例)

表1

64例不同類型Pilon骨折患者術(shù)前一般資料(例)

分型	例數(shù)	性別	年齡(歲，平均值)	致傷原因			Rüedi & Allg?wer分型		AO/OTC分型				Gustilo分級
				高處墜落	交通傷	運(yùn)動傷	Ⅱ型	Ⅲ型	43-B3	43-C1	43-C2	43-C3	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ
內(nèi)翻型	18	11/7	40.2	11	5	2	12	6	3	7	7	1	2	1	0
外翻型	15	9/6	38.5	10	2	3	9	6	2	5	6	2	1	2	1
背伸型	12	8/4	37.2	7	3	2	7	5	2	5	5	0	1	0	0
跖屈型	10	6/4	36.8	6	3	1	6	4	0	3	6	1	1	0	0
垂直壓縮型	9	7/2	39.5	9	0	0	1	8	0	0	2	7	1	1	1

所有患者攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,，以及進(jìn)行踝關(guān)節(jié)CT檢查,，評估主要骨折線形態(tài)和骨折塊原始移位方向。依據(jù)受傷時踝關(guān)節(jié)受力方向和所處位置,，并參照X線片上踝關(guān)節(jié)面主要骨塊的內(nèi)翻,、外翻、背伸,、跖屈和垂直壓縮移位情況,，設(shè)計手術(shù)入路和內(nèi)固定物放置位置?；颊咝g(shù)前均靜脈滴注甘露醇,、七葉皂苷鈉，開放性骨折患者應(yīng)用抗生素,。

開放性骨折行清創(chuàng),、手法復(fù)位外固定架固定，根據(jù)軟組織情況二期骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。外翻型和垂直壓縮型中各有1例為GustiloⅢA型開放性骨折：外翻型行外固定架固定骨折,，二期更換內(nèi)固定物,；垂直壓縮型手法復(fù)位外固定架固定，局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,。閉合性骨折行跟骨牽引,，牽引物質(zhì)量4 kg，待傷后8～20 d(平均12.9 d),，肢體腫脹明顯消退,、皮膚皺褶出現(xiàn)后行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。本組采用硬膜外阻滯麻醉,；內(nèi)翻,、外翻、背伸型骨折患者取仰臥位,，跖屈型骨折取俯臥位,；垂直壓縮型骨折取漂浮體位，先側(cè)臥位行腓骨及后踝骨折復(fù)位固定,，再改為仰臥位行踝關(guān)節(jié)前部骨折的復(fù)位固定,。

根據(jù)Pilon骨折治療原則，首先固定腓骨重建踝關(guān)節(jié)機(jī)械軸線,。本組腓骨骨折內(nèi)固定45例,，其中取腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路26例、前外側(cè)入路8例,、后外側(cè)入路11例,。24例腓骨粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松患者采用腓骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板固定，10例患者采用1/3管型(6例)或重建接骨板固定(4例),，11例后外側(cè)入路患者采用腓骨后方解剖接骨板固定,。

1.2.1　內(nèi)翻型Pilon骨折的處理

9例因主要壓縮骨塊位于前內(nèi)側(cè)取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路，牽引恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線后直接暴露骨折線及移位骨塊,，以踝關(guān)節(jié)面外側(cè)部分為參照標(biāo)志復(fù)位內(nèi)側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊,，X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整,，將脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板作為主要支撐接骨板置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)固定骨折,。主要骨折線位于踝關(guān)節(jié)以上、僅有骨折線延續(xù)至踝關(guān)節(jié)的6例采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)技術(shù),，復(fù)位骨折后內(nèi)踝小切口,，脛骨內(nèi)側(cè)皮下隧道置入脛骨內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板支撐固定骨折(圖1)。主要移位骨塊位于后內(nèi)側(cè)的3例,，取脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)入路,，暴露踝管,，以踝管骨面為參照標(biāo)志復(fù)位后內(nèi)側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，于脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)以T型鎖定接骨板為主要支撐接骨板進(jìn)行支撐固定,。

圖1

患者男,，43歲，脛骨Pilon骨折內(nèi)翻型　1A　示意圖　1B　采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路＋外側(cè)入路暴露骨塊　1C,、1D　右踝術(shù)前正,、側(cè)位X線片　1E、1F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片

圖2

患者男,，54歲，脛骨Pilon骨折外翻型　2A　示意圖　2B　采用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路暴露骨塊　2C,、2D　右踝術(shù)前正,、側(cè)位X線片　2E、2F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片

圖3

患者女,，45歲，脛骨Pilon骨折背伸損傷型　3A　示意圖　3B　采用踝關(guān)節(jié)前正中入路暴露骨塊　3C,、3D　右踝術(shù)前正、側(cè)位X線片　3E,、3F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片

圖4

患者男，39歲,，脛骨Pilon骨折跖屈型　4A　示意圖　4B　采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路暴露腓骨骨折及后踝移位骨塊　4C,、4D　左踝術(shù)前正、側(cè)位X線片　4E,、4F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片 　AT：跟腱；EDL：趾長伸??；F：腓骨；FHL：長屈??；PB：腓骨短肌,；T：脛骨,；TA：脛骨前肌腱；TP：脛骨后肌

圖1

患者男,，43歲,，脛骨Pilon骨折內(nèi)翻型　1A　示意圖　1B　采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路＋外側(cè)入路暴露骨塊　1C,、1D　右踝術(shù)前正、側(cè)位X線片　1E,、1F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片

圖2

患者男，54歲,，脛骨Pilon骨折外翻型　2A　示意圖　2B　采用踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路暴露骨塊　2C,、2D　右踝術(shù)前正、側(cè)位X線片　2E,、2F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片

圖3

患者女，45歲,，脛骨Pilon骨折背伸損傷型　3A　示意圖　3B　采用踝關(guān)節(jié)前正中入路暴露骨塊　3C,、3D　右踝術(shù)前正、側(cè)位X線片　3E,、3F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片

圖4

患者男，39歲,，脛骨Pilon骨折跖屈型　4A　示意圖　4B　采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路暴露腓骨骨折及后踝移位骨塊　4C,、4D　左踝術(shù)前正、側(cè)位X線片　4E,、4F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片 　AT：跟腱；EDL：趾長伸??；F：腓骨；FHL：長屈??；PB：腓骨短肌,；T：脛骨,；TA：脛骨前肌腱；TP：脛骨后肌

1.2.5　垂直壓縮型Pilon骨折的處理

垂直壓縮型Pilon骨折9例均采用前內(nèi)、后外側(cè)聯(lián)合入路,。根據(jù)踝關(guān)節(jié)水平面CT中的骨折線,，參照Tornetta^[3]的方法測量骨折角,。根據(jù)各骨折塊的解剖關(guān)系和骨折線的走行,，選擇手術(shù)入路和固定方式。(1)骨折角>90°,、骨折線呈冠狀面走行,、壓縮骨塊偏內(nèi)側(cè)者，采用前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路,，通過上述兩個切口同時顯露脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi),、前、外,、后側(cè)及距骨關(guān)節(jié)面,，將支撐鋼板放置在脛骨前內(nèi)和后外側(cè)垂直骨折線固定骨折。(2)骨折角<>^[6],，標(biāo)出主要骨折線的位置,，把矢狀面Pilon骨折分為單純矢狀面劈裂,、'T'形和倒'V'形壓縮骨塊3型。根據(jù)骨塊及骨折線的位置多采用后外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路,。首先糾正脛骨干骺端短縮畸形,，牽引踝關(guān)節(jié)，通過軟組織鉸鏈作用恢復(fù)踝關(guān)節(jié)前,、后,、前外側(cè)、后外側(cè)和內(nèi)踝等周圍有韌帶關(guān)節(jié)囊附著的骨塊,。前內(nèi)側(cè)入路暴露內(nèi)側(cè)和前外側(cè)骨塊間的骨折線,，開窗撬撥、暴露中央壓縮骨塊,，以距骨關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位壓縮的踝關(guān)節(jié)面并植骨填充骨缺損,，克氏針臨時固定，關(guān)窗,，X線透視踝關(guān)節(jié)機(jī)械軸線和關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,，分別用支撐鋼板固定踝關(guān)節(jié)周圍較大骨塊(圖5)。內(nèi)固定材料有克氏針,、空心釘,、解剖型鎖定接骨板、T型或1/3管型接骨板,、跨關(guān)節(jié)外固定支架等,。

圖5

患者男，48歲,，脛骨Pilon骨折垂直壓縮損傷型　5A　示意圖　5B　采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路＋后外側(cè)入路暴露骨塊　5C,、5D　右踝術(shù)前正、側(cè)位X線片 　5E,、5F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片　 AT：跟腱；EDL：趾長伸??；F：腓骨；FHL：長屈??；PB：腓骨短肌,；T：脛骨,；TA：脛骨前肌腱；TP：脛骨后肌

圖5

患者男,，48歲,，脛骨Pilon骨折垂直壓縮損傷型　5A　示意圖　5B　采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路＋后外側(cè)入路暴露骨塊　5C,、5D　右踝術(shù)前正、側(cè)位X線片 　5E,、5F　術(shù)后正,、側(cè)位X線片　 AT：跟腱；EDL：趾長伸??；F：腓骨；FHL：長屈??；PB：腓骨短肌,；T：脛骨,；TA：脛骨前肌腱；TP：脛骨后肌

對于脛骨干骺端骨折復(fù)位后遺留的骨質(zhì)缺損區(qū)需行植骨,，首選自體骨移植或同種異體松質(zhì)骨條,。植骨完成后，X線再次透視確認(rèn)骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位良好,，內(nèi)固定物未進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),，大量生理鹽水沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管,，采用可吸收線逐層縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊及深筋膜,。縫合傷口并加壓包扎,。本組自體骨移植10例(外翻型5例,、內(nèi)翻型4例、垂直壓縮型1例),，同種異體骨移植8例(外翻型4例,、內(nèi)翻型4例)。

術(shù)后抬高患肢,，給予脫水,、消腫治療,，頭孢類抗生素預(yù)防感染,。麻醉作用消失后，囑患者行足趾主動背伸及跖屈功能鍛煉,，以促進(jìn)肢體靜脈回流,；待24 h引流量<50>

術(shù)后6個月采用Burwell-Charnley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)^[7]判定骨折復(fù)位質(zhì)量。解剖復(fù)位：內(nèi)外踝無側(cè)方移位及成角移位,，分離與嵌插<1><2><2 mm,；復(fù)位一般：內(nèi)外踝無側(cè)方移位及成角移位,，外踝前后移位2～5="" mm，后踝向近端移位2～5="" mm,，未發(fā)生距骨移位,；復(fù)位差：任何內(nèi)外踝側(cè)方移位、外踝前后方向移位,、后踝移位="">5 mm,，發(fā)生距骨移位。

術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)功能評價采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Footand Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分法^[8]對術(shù)后療效進(jìn)行評定：優(yōu),，91～100分,；良，81～90分,；可,，60～80分；差,，<>^[9]：包括踝關(guān)節(jié)的疼痛,、穩(wěn)定性，行走,、跑步,、工作能力，踝關(guān)節(jié)活動范圍及X線測量距骨移位,、距骨傾斜度和踝穴關(guān)節(jié)間隙的變化,，96～100分為優(yōu)、91～95分為良,、81～90分為可,、0～80分為差。

應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,，計量資料服從正態(tài)分布采用±s表示,。

術(shù)后影像學(xué)檢查顯示，所有患者骨折固定中無內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)等,。

64例患者骨折復(fù)位質(zhì)量,、骨折愈合時間、AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分,、綜合療效評定結(jié)果,。見表2。

表2 64例不同類型Pilon骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況及踝關(guān)節(jié)功能評價

表2

64例不同類型Pilon骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況及踝關(guān)節(jié)功能評價

骨折類型	例數(shù)	骨折復(fù)位質(zhì)量(例)				骨折愈合時間(周,，±s)	AOFAS評分(分,，±s)	綜合療效評定(例)
		解剖復(fù)位	較好	一般	差			優(yōu)	良	可	差
內(nèi)翻型	18	9	8	1	0	13.52±0.3	87.52±0.2	15	3	0	0
外翻型	15	6	7	2	0	16.81±0.3	86.41±0.1	12	3	0	0
背伸型	12	7	4	1	0	14.63±0.2	85.34±0.4	10	2	0	0
跖屈型	10	5	3	2	0	15.22±0.1	85.25±0.1	8	2	0	0
垂直壓縮型	9	2	4	3	0	17.64±0.4	84.63±0.3	7	2	0	0
合計	64	29	26	9	0	15.54±0.2	85.82±0.2	52	12	0	0

注：AOFAS為美國足踝外科協(xié)會

64例患者術(shù)后均獲隨訪15～48個月(平均31個月)，無一例發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷,。淺表感染5例,，換藥后傷口愈合；深部感染2例,，外翻型和垂直壓縮型各1例,，去除內(nèi)固定物后更換為外固定架，傷口換藥3周愈合,；內(nèi)翻型皮膚壞死1例換藥后愈合,；骨折延遲愈合2例為垂直壓縮型骨折，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下功能鍛煉,，骨折逐漸愈合,，骨折愈合時間17.5和18周；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例,，2例給予理療,、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉后癥狀減輕，1例垂直壓縮型并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎給予關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)融合術(shù),。

Pilon骨折是一種高暴力垂直方向的損傷,，或者低暴力發(fā)生在垂直伴隨旋轉(zhuǎn)的受力模式^[1]。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布主要集中于內(nèi)踝,、踝穴頂外側(cè)及外踝,、前踝、后踝以及踝穴頂部5個部分,。據(jù)此,，本研究從踝關(guān)節(jié)活動范圍出發(fā)，通過距骨受力方向的改變,，定義了5個方向來描述Pilon骨折的發(fā)生,。而這幾個應(yīng)力區(qū)在Pilon骨折的發(fā)生過程中，必將產(chǎn)生以此為起點(diǎn)并向近端延伸的骨折線,，從而產(chǎn)生內(nèi),、外、前,、后4大骨折塊以及垂直暴力產(chǎn)生Die-punch骨折塊,。這與湯欣等^[10]的Pilon骨折四柱理論相吻合。

本研究中內(nèi)翻型病例均為閉合性骨折,，暴力程度較輕,，踝關(guān)節(jié)腫脹較輕。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻方向損傷,，踝關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分壓縮塌陷較重,，內(nèi)側(cè)矢狀位骨折線,，踝關(guān)節(jié)面向內(nèi)側(cè)傾斜,。踝關(guān)節(jié)垂直伴內(nèi)翻暴力引起腓骨撕脫骨折或者旋轉(zhuǎn)暴力的Danis-Weber A型和B型骨折為主,。

外翻位導(dǎo)致的Pilon骨折多為高能量損傷^[11]。本組外翻型3例為開放性骨折,。外翻位損傷時,，距骨的撞擊偏向外踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的外側(cè)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外側(cè)部分壓縮塌陷較重,，外側(cè)矢狀位骨折線,，踝關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜，伴有旋轉(zhuǎn)暴力時關(guān)節(jié)面向外前或外后方向傾斜,。Pilon骨折合并腓骨骨折常常提示高能量損傷,，同時，腓骨骨折的特征也可以揭示Pilon骨折的損傷機(jī)制,。本組15例外翻型均合并腓骨骨折,。其中9例下脛腓聯(lián)合以上腓骨骨折(Danis-Weber C型)，6例下脛腓聯(lián)合水平腓骨骨折(Danis-Weber B型),，多為垂直暴力伴有外翻或外旋時導(dǎo)致,。

背伸型Pilon骨折均為閉合性骨折。踝關(guān)節(jié)背伸位損傷時,，距骨對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的撞擊偏向前側(cè),，前踝冠狀位骨折線，隨暴力程度不同,，部分或整個脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎塌陷并向前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)傾斜,。本組9例背伸型Pilon骨折合并腓骨骨折，其中7例為低能量垂直暴力且合并旋轉(zhuǎn)的腓骨Danis-Weber B型螺旋骨折,、2例Danis-Weber C型腓骨骨折,。

跖屈型Pilon骨折的特點(diǎn)是在旋轉(zhuǎn)暴力與垂直壓縮暴力共同作用下，造成部分或全部脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨遠(yuǎn)端后方骨折,，后踝冠狀位骨折線,，可伴有負(fù)重關(guān)節(jié)面的壓縮，并可同時伴有踝關(guān)節(jié)后脫位或內(nèi)外踝骨折,。跖屈型Pilon骨折由中等能量損傷導(dǎo)致,，軟組織損傷程度及骨折粉碎程度都較輕^[12]。本組8例跖屈型Pilon骨折合并腓骨骨折,，均為中等能量垂直暴力所致,，均合并旋轉(zhuǎn)的腓骨Danis-Weber B型骨折。

垂直壓縮型Pilon骨折是以垂直暴力為主,，脛骨關(guān)節(jié)面和干骺端常為粉碎性骨折,，骨折塊移位、短縮嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷,、爆裂,，該型損傷術(shù)中復(fù)位困難。粉碎的脛骨關(guān)節(jié)面常常分為6個主要的骨折塊,，分別是前側(cè),、后側(cè)、內(nèi)側(cè)骨塊,，以及前外側(cè),、后外側(cè)和中央的壓縮骨塊。前外側(cè)骨塊(Chaput fragment),、后外側(cè)骨塊(Wegstaffe's fragment)和內(nèi)側(cè)骨塊分別是前,、后兩個下脛腓韌帶和三角韌帶所附著的邊緣骨塊，踝關(guān)節(jié)周圍壓縮骨塊因?yàn)橛许g帶和關(guān)節(jié)囊附著,，通過牽引達(dá)到復(fù)位,。中央的壓縮骨塊(Die-punch)是位于關(guān)節(jié)面中央的壓縮骨塊，沒有任何軟組織相連,，固定困難,，骨壞死發(fā)生率高^[13]。但該類型不伴有腓骨骨折或受損較輕,，骨折復(fù)位相對簡單,、容易，且可確切恢復(fù)腓骨長度,。本組9例垂直壓縮型Pilon骨折中,，3例下脛腓聯(lián)合水平腓骨骨折(Danis-Weber B型)為垂直暴力時導(dǎo)致腓骨簡單骨折。

手術(shù)治療Pilon骨折的目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線及重建脛骨關(guān)節(jié)面,，同時通過穩(wěn)定的內(nèi)固定使關(guān)節(jié)能早期活動,，最終恢復(fù)活動自如、負(fù)重?zé)o痛的踝關(guān)節(jié)^[14],。手術(shù)入路的選擇要考慮骨折方式和鋼板放置位置,。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路決定了能否直視骨折端和進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。鋼板應(yīng)放置在最佳生物力學(xué)部位以對抗致傷的原始暴力,，內(nèi)置物對骨折端起支撐作用^[15],。

內(nèi)翻型Pilon骨折，脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨干骺端內(nèi)翻需選擇內(nèi)側(cè)支撐鋼板,，因而應(yīng)選擇內(nèi)側(cè)入路,。采用該入路能夠較好地顯露內(nèi)踝及踝關(guān)節(jié)內(nèi)前側(cè)2/3的關(guān)節(jié)面。本組18例內(nèi)翻型Pilon骨折,，根據(jù)脛骨關(guān)節(jié)面移位的方向,，其中9例采用了前內(nèi)側(cè)入路,，6例采用了改良的前內(nèi)側(cè)入路，3例采用脛骨內(nèi)后入路,，以踝管壁作為參照,，復(fù)位固定骨折塊。后內(nèi)側(cè)入路可以顯露后踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面,，能夠清楚地暴露后內(nèi)側(cè)骨塊并復(fù)位固定,，臨床療效滿意^[16],。本組內(nèi)翻型3/18的,、跖屈型3/10的患者采用后內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中可以一次性暴露內(nèi)踝,、后踝及踝關(guān)節(jié)正中的關(guān)節(jié)面,，可以直視下精確復(fù)位固定骨折塊。術(shù)后解剖復(fù)位率高,，療效滿意,。

背伸型Pilon骨折，脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨干骺端向前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)壓縮骨折需選擇前踝支撐鋼板,，因而應(yīng)選擇前側(cè)入路,。該入路可以充分顯露脛骨前部關(guān)節(jié)面，切口處軟組織相對豐富,，減少局部皮膚壞死的概率,。本組背伸損傷型12例中有9例患者采用前正中入路，另3例合并腓骨骨折的患者采用前外側(cè)入路,，可同時處理脛骨前外側(cè),、前正中關(guān)節(jié)面和腓骨骨折^[17]，前外側(cè)入路局部軟組織較厚,，可以更好地覆蓋包裹內(nèi)置物^[18],。術(shù)中充分暴露脛骨遠(yuǎn)端前踝及踝關(guān)節(jié)前正中的關(guān)節(jié)面，直視下解剖復(fù)位固定骨折塊,。

外翻型Pilon骨折,，脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨干骺端向外前或外后壓縮骨折，需選擇外側(cè)支撐鋼板固定,，根據(jù)相應(yīng)壓縮骨塊選擇前外側(cè)入路或后外側(cè)入路,。后外側(cè)入路的切口選擇在腓骨后緣與跟腱外側(cè)之間，可以同時暴露腓骨遠(yuǎn)端和后踝,。本組外翻型6/15的,、跖屈型7/10的、垂直壓縮型9/19的患者采用后外側(cè)入路,，術(shù)中可較好暴露脛骨后外側(cè)及后正中關(guān)節(jié)面,，同時暴露固定腓骨骨折,。

垂直壓縮型Pilon骨折，脛骨關(guān)節(jié)面多個粉碎壓縮骨塊,，但有分布規(guī)律,，需聯(lián)合入路進(jìn)行骨折的暴露、復(fù)位和固定,，前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路是經(jīng)典的聯(lián)合切口,。傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路為沿脛骨嵴內(nèi)側(cè)由近向遠(yuǎn)縱行切開，在踝關(guān)節(jié)線近側(cè)2.5 cm處弧向內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝前方,。該切口能處理絕大多數(shù)的脛骨內(nèi)側(cè)和正中關(guān)節(jié)面的Pilon骨折,，但暴露外側(cè)的Chaput骨折塊時常比較困難，而且過度牽拉和剝離軟組織會導(dǎo)致更高的皮瓣壞死率和傷口感染率,。改良的前內(nèi)側(cè)入路較傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路稍偏外,，可同時顯露脛骨內(nèi)側(cè)、正中和部分外側(cè)關(guān)節(jié)面,，利于術(shù)中復(fù)位和固定骨塊,，減少對切口皮膚的牽拉。對于傳統(tǒng)前后聯(lián)合入路,，通常認(rèn)為兩個切口間的皮橋?qū)挾葢?yīng)大于7 cm^[15],。垂直壓縮型Pilon骨折的脛骨關(guān)節(jié)面和干骺端常為粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷,、爆裂,，術(shù)中復(fù)位困難，而該類型腓骨通常受損較輕,，骨折復(fù)位相對簡單,、容易，且可確切恢復(fù)腓骨長度,。牽引踝關(guān)節(jié),，通過踝關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊牽引復(fù)位踝關(guān)節(jié)周圍壓縮骨塊，糾正干骺端短縮畸形,。后外側(cè)入路復(fù)位固定腓骨和脛骨后外側(cè)壓縮骨塊,，前內(nèi)側(cè)入路開窗暴露中央壓縮骨塊，復(fù)位后克氏針臨時固定,，骨缺損處少量植骨以支撐中央壓縮骨塊,，支撐接骨板分別固定脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)和前外側(cè)壓縮骨塊。本組9例垂直壓縮型Pilon骨折均采用后外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路,，術(shù)后Burwell-Charnley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位2例,、較好4例、一般3例,。

Pilon骨折通常采用小輪廓鋼板固定,，內(nèi)翻損傷型應(yīng)用脛骨內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板,，前踝采用三葉草接骨板，后踝采用1/3管型接骨板或T型接骨板支撐壓縮骨塊,。目前,，鎖定接骨板越來越多地應(yīng)用于Pilon骨折的治療，這種接骨板比普通接骨板能提供更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用,，可以防止后期塌陷,。鎖定接骨板應(yīng)用指征包括存在骨質(zhì)疏松、廣泛的干骺端粉碎和較小的關(guān)節(jié)骨塊^[19],。脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型解剖鎖定接骨板是針對Pilon骨折設(shè)計的一款內(nèi)固定物,，薄而富有韌性，其遠(yuǎn)端弧度與關(guān)節(jié)面弧度一致,；其獨(dú)特的排釘技術(shù)可對整個脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面具有良好的支撐作用,，直角處螺釘可特別用于固定Chaput結(jié)節(jié)^[20],。本組背伸損傷型和外翻損傷型,，骨折累及脛骨前正中、前外側(cè)關(guān)節(jié)面應(yīng)用此類內(nèi)置物,，良好的解剖形態(tài)為復(fù)雜骨折的復(fù)位提供良好的標(biāo)記,。

腓骨骨折通常選用1/3管型接骨板固定，存在高位骨干骨折者可使用3.5 mm的動力加壓接骨板固定,，對于外翻損傷型,、跖屈損傷型Pilon骨折，應(yīng)用后外側(cè)入路暴露腓骨骨折,，采用腓骨后外側(cè)解剖型鎖定接骨板能夠?qū)闺韫沁h(yuǎn)端向后方的移位,。

Pilon骨折為高暴力的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率^[21],。本研究結(jié)果提示不同類型的脛骨Pilon骨折并發(fā)癥類型及發(fā)生率均有明顯不同：背伸型術(shù)后1/12的病例出現(xiàn)切口淺表感染,，跖屈型1/10的病例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)翻型術(shù)后1/18的病例出現(xiàn)切口淺表感染,，外翻型3/15的病例出現(xiàn)切口淺表感染,、1/15的病例出現(xiàn)傷口深部感染，垂直壓縮型不同類型2/9的病例骨延遲愈合,、2/9的病例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。

不同類型Pilon骨折的并發(fā)癥與其受傷暴力程度和軟組織損傷情況有關(guān)。外翻型Pilon骨折開放性損傷較多,，易造成皮膚壞死,、傷口感染等近期并發(fā)癥；垂直壓縮型以高能量暴力為主,，關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重,，易造成遠(yuǎn)期骨折延遲愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。其他各型屬于低能量或中等能量暴力Pilon骨折，軟組織損傷較輕,。本組外翻型深部感染1例,，去除內(nèi)固定更換為外固定后感染治愈；垂直壓縮型1例老年患者并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行踝關(guān)節(jié)融合術(shù),。對于高暴力Pilon骨折分期治療原則,、手術(shù)時機(jī)的正確把握、術(shù)中軟組織的充分保護(hù)和關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵,。

對不同類型的Pilon骨折需要采用不同的手術(shù)方法,，同時也要考慮到手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、軟組織條件和骨折嚴(yán)重程度,。本研究分析不同受傷機(jī)制的Pilon骨折特點(diǎn),，根據(jù)不同類型骨折選擇手術(shù)入路和相應(yīng)的固定方式，減少并發(fā)癥及降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險,。但本研究病例數(shù)較少,，隨訪時間偏短，觀察指標(biāo)偏少,，今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,、延長隨訪時間，以便獲取更加科學(xué)的結(jié)果,。另外,，尚需進(jìn)一步開展生物力學(xué)研究。