髂腹股溝入路是手術(shù)治療髖臼前柱骨折的經(jīng)典入路,。髂腹股溝入路可直接或間接暴露髂骨前方、骨盆緣和髖臼后柱內(nèi)側(cè),。然而,，術(shù)中并不能充分顯露骨盆腹側(cè)壁的前方，需要在髂骨或腹股溝韌帶上分離出,，打開髂腹股溝入路的第二手術(shù)窗,，這可能導致軟組織的相關(guān)并發(fā)癥。

此外,，文獻證據(jù)顯示,，髂腹股溝入路的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達10%，包括疝,、血栓形成,、股動靜脈損傷、淋巴水腫,、股部感覺異常,、血腫和傷口延遲愈合等。

考慮到髂腹股溝入路的上述風險,，Steffen等介紹了一種微創(chuàng)雙切口入路治療髖臼前柱骨折,，該入路不僅可獲得與髂腹股溝入路中間窗相同的顯露范圍，還可通過特殊的牽拉器獲得高質(zhì)量的骨折復位,，而且術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低,。文章發(fā)布在2013年JBJS上,。

C臂協(xié)助定位切口位置。

• 患者仰臥于可透視床,，消毒患肢后用無菌單包裹,。為了方便術(shù)中調(diào)整患肢的位置,，把患肢架在另外的支撐架上（圖1）,。稍屈曲髖關(guān)節(jié)，放松髂腰肌,。

  
  

圖1：屈曲髖關(guān)節(jié),，把患肢置于小支撐架上。

• 為了復位骨折,，只需要助手牽引患肢下肢即可,。無需處理對側(cè)肢體或使用牽引床。因此,，術(shù)中只需要可透視床即可,。

• C臂透視確認骨折位置，標記兩切口位置：第一個切口位于骨盆緣前方,，第二個切口位于恥骨聯(lián)合上方（圖2A-D）,。松弛局部肌肉對于手術(shù)操作很重要，可使用麻醉肌松類藥物,。

  
  

圖2A：髖臼前柱骨折的術(shù)前三維CT重建圖,。

圖2B：透視下確認第一個切口的位置。

圖2C：透視下經(jīng)恥骨聯(lián)合確認第二個切口的位置,。

圖2D：在皮膚標記切口,、髂外動脈和髂骨翼的位置。

• 根據(jù)C臂透視和皮膚上標記,，在髖臼頂范圍內(nèi),、骨盆緣上方（稍前）做一垂直切口（圖2A、B）,。切口長度約3-4cm,，暴露腹外斜肌并根據(jù)其纖維走行方向分離。

• 同樣方法鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,，然后腹膜后分離至髂腰肌表面,。

• Langenbeck拉鉤拉開軟組織，暴露髂恥筋膜,，鈍性分離,，把髂血管拉至內(nèi)側(cè)保護。

• 沿著恥骨切開髂恥筋膜,，把髂腰肌和股神經(jīng)一起牽拉至外側(cè),。

  
  

做第二個切口暴露鋼板固定的遠端,。

• 通過觸診或C臂，在恥骨聯(lián)合上方做一3cm的斜行切口,。經(jīng)過此切口,，水平分離腹直肌的筋膜，在內(nèi)側(cè)標記其止點,，再牽拉至外側(cè),，即可顯露恥骨。

• 在髂外動靜脈下方鈍性分離并保護,。用食指沿著恥骨弓從遠端分離至近端,，此操作是在骨膜上髂外血管下完成。當手指分離至骨盆緣處（外側(cè)切口區(qū)域）,，經(jīng)外側(cè)切口置入一彎嘴長鉗,，尖端置于食指上。用手指“帶著”長鉗經(jīng)過髂外血管下方退回至第二個切口處,。再用長鉗尖端帶血管圈（vascular loop）或膠帶小心返回髂外血管下方,。這樣，術(shù)中髂外血管就可以被血管圈或膠帶撐起（圖3）,。

  
  

圖3：髂外血管的膠帶,。

• SynFrame拉鉤系統(tǒng)的3-5把拉鉤經(jīng)外側(cè)切口充分暴露骨盆緣。

• 把第一把Langenbeck拉鉤（14cm長）放在內(nèi)側(cè),，提起血管和真骨盆的軟組織,。第二把Langenbeck或Hohmann拉鉤置于髂骨翼的近端和外側(cè)，把髂腰肌和股神經(jīng)拉向外側(cè),。根據(jù)需要暴露不同的骨折部位再用一把或兩把拉鉤顯露,。所有的拉鉤固定在SynFrame拉鉤系統(tǒng)（圖4A-C）。

圖4A：SynFrame拉鉤系統(tǒng)的拉鉤位置示意圖,。

圖4B：固定完SynFrame拉鉤系統(tǒng)的大體照片,。

圖4C：SynFrame拉鉤系統(tǒng)的暴露術(shù)野。

• 術(shù)中注意保護在骨折部位走形的閉孔神經(jīng),。

  
  

經(jīng)外側(cè)切口復位骨折,。

• 縱向牽引患肢，稍微外展和屈曲髖關(guān)節(jié),，復位骨折塊,。這是由于外展和屈曲髖關(guān)節(jié)（20°-30°）可減少髂腰肌和股神經(jīng)的張力。

• 把股骨頭拉出骨折區(qū)域,，清理髖臼區(qū)骨折塊,。SynFrame拉鉤系統(tǒng)可獲得與髂腹股溝入路幾乎相同的髖臼前方的術(shù)野。

• 經(jīng)切口用頂棒或鉗子直接復位骨折塊,，還可以用骨盆經(jīng)典的骨折復位鉗,，如不對稱的Farabeuf復位鉗,、Mata復位鉗或Jungbluth復位鉗等。當需要使用較大的鉗子（史塞克的復位鉗或King Tong等）復位髖臼后半橫行骨折中的后柱骨折時,，在髂骨翼前方的外側(cè)做一切口,，把復位鉗的外側(cè)頭置于髂骨翼的外側(cè)、髖臼的上方,，內(nèi)側(cè)頭置于后柱內(nèi)側(cè)面（如四方區(qū)）（圖5A-B）,。

  
  

圖5A：髖臼前柱伴后半橫行骨折的三維CT重建圖。

圖5B：SynFrame拉鉤系統(tǒng)和放在四方區(qū)和髖臼后柱的King Tong復位鉗,。

根據(jù)髖臼前柱骨折的治療原則,，進行臨時固定或最終固定,。

• 直視下解剖復位髂骨翼和骨盆緣骨折塊后,，先用克氏針臨時固定，再用拉力螺釘或小的重建支撐鋼板固定,。在后半橫行骨折中,，可用4.5-7.6mm空心拉力螺釘（從髂骨翼外側(cè)向真骨盆）經(jīng)皮打入固定后柱骨折。首先,，在透視下把導針打入至髖臼上區(qū)域,，再通過透視和觸診確認導針在真骨盆的內(nèi)側(cè)、髖臼后柱內(nèi)（圖5C-H）,。

圖5C：經(jīng)皮打入拉力螺釘固定后柱骨折,。

圖5D：髖臼上方拉力螺釘?shù)耐敢晥D。

圖5E：手術(shù)切口的術(shù)后觀,。

圖5F：術(shù)后2年的正位片,。

圖5G：術(shù)后2年的髂骨斜位片。

圖5H：術(shù)后2年的閉孔斜位片,。

• 解剖復位骨折并用拉力螺釘固定后,，經(jīng)中間切口放入預彎的3.5mm重建鋼板。

• 技巧：透視下用一枚克氏針穿過鋼板最遠端的孔（平行于恥骨聯(lián)合）,，再用一枚克氏針固定鋼板近端（接近骨盆緣）,。然后，在鋼板遠端打入兩枚螺釘把鋼板固定在恥骨聯(lián)合處,。髖臼上的螺釘是從最靠近髖臼關(guān)節(jié)處開始打入,。術(shù)中透視有助于避免螺釘或?qū)п樥`入關(guān)節(jié)腔。

• C臂透視在正位,、閉孔位和髂骨斜位上確認骨折復位情況和螺釘位置無誤,。

• 控制好術(shù)野出血后，用至少500mL生理鹽水或乳酸林格氏液沖洗,，再拆除拉鉤系統(tǒng),。

• 閉合傷口前在鋼板附近留置一根引流條,。

  
  

筆者報道了微創(chuàng)雙切口治療26例髖臼前柱骨折，其優(yōu)點是手術(shù)時間減少（109 ± 30分鐘）和術(shù)后并發(fā)癥少,。截止到目前為止,，筆者已使用該手術(shù)入路治療69例髖臼前柱骨折，所有患者術(shù)后均獲得滿意的療效,。

適應(yīng)癥

• 髖臼前柱骨折,，包括髂骨前方、骨盆緣和后柱的內(nèi)側(cè)面,，與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路一樣,。

• 累及髖臼前柱的假體周圍骨折，臼杯穩(wěn)定,。

• 嚴重的髖臼前后壁和前后柱骨折可使用微創(chuàng)雙切口和后側(cè)K-L入路治療,。

禁忌癥

• 髖臼骨折合并有后柱和后壁移位性骨折，與髂腹股溝入路的禁忌癥一樣,。

• 病理性的髖臼前柱骨折合并有嚴重的骨缺損不能行內(nèi)固定術(shù),。

經(jīng)驗與挑戰(zhàn)

• 術(shù)者使用微創(chuàng)雙切口入路必須熟悉掌握髖臼的手術(shù)以及髖臼周圍的解剖，才能通過拉鉤系統(tǒng)充分顯露骨折部位,。一旦暴露骨折部位,，后續(xù)的手術(shù)步驟就與標準的一樣。

• 如果沒有有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生協(xié)助,，最好在尸體上先練習,。

• 拉鉤系統(tǒng)可以對局部的神經(jīng)血管產(chǎn)生較大的張力，筆者的案例中并未出現(xiàn)血管相關(guān)的并發(fā)癥,，有1例患者出現(xiàn)了股神經(jīng)麻痹,，雖然完全恢復了，但是手術(shù)醫(yī)生仍須謹記,。因此,，在使用拉鉤系統(tǒng)的過程中，必須保持髖關(guān)節(jié)屈曲,，降低局部神經(jīng)血管的張力,。

• 拉鉤系統(tǒng)和可安裝拉鉤系統(tǒng)的透視床均有利于手術(shù)的順利進行。

• 選擇微創(chuàng)雙切口入路術(shù)前無需考慮軟組織的情況,。不過,，在肥胖患者身上操作仍具有一定的難度。對于這類患者（尤其是復雜骨折的患者）,，可把切口適當延長2-3cm,。筆者目前還沒碰到肥胖患者術(shù)中需要把微創(chuàng)雙切口入路轉(zhuǎn)換為其他入路的。然而，該手術(shù)入路可能不適合于病態(tài)肥胖的患者,。

• 當術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥需要更好的暴露范圍時,，切開兩個切口的連接部位直接暴露血管或者可以充分顯露骨盆的前方結(jié)構(gòu)。對于髂骨翼的嚴重移位性骨折,，需要再做一個外側(cè)切口輔助復位,。

• 既往腹部手術(shù)瘢痕（疝修補、闌尾切除術(shù)等）對微創(chuàng)雙切口入路并未產(chǎn)生影響,，術(shù)中可輕松鈍性分離筋膜下的軟組織,。

  
  

• 微創(chuàng)雙切口入路的主要優(yōu)勢在于？

• 筆者認為減少軟組織的創(chuàng)傷是該手術(shù)主要優(yōu)勢,，尤其是對于發(fā)生髖臼前柱移位性骨折的老年患者,。實際上，這大大降低了發(fā)生髂腹股溝入路相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的風險,，如術(shù)后感染,、感覺性股神經(jīng)痛、靜脈血栓形成和疝,。

  
  

• 該入路可以處理任何類型的髖臼前壁骨折,？

• 是的,。經(jīng)該入路固定好拉鉤系統(tǒng)后,，即可充分暴露骨折部位的中央。正是因為可以直接暴露和處理骨折部位,，復位和固定骨折塊就與髂腹股溝入路一樣簡單,，甚至更有優(yōu)勢。

  
  

• 與Stoppa入路相比,，微創(chuàng)雙切口入路的優(yōu)勢在于,？

• Stoppa入路的優(yōu)點在于可以直接暴露骨盆緣，但是受限于髂內(nèi)血管不能顯露髂骨翼,。因此,，很多手術(shù)醫(yī)生選擇再做一個外側(cè)切口進行復位和鋼板固定近端骨塊。筆者認為微創(chuàng)雙切口入路的優(yōu)勢在于顯露髂骨翼的同時還可以保留腹壁在髂骨翼的入點（圖6A-E）,。

圖6A：髖臼前柱骨折的術(shù)前三維CT重建,，骨折累及這個髖臼前柱，骨折線起自恥骨聯(lián)合外側(cè)1cm至髂骨翼內(nèi)側(cè),。

圖6B：手術(shù)切口的術(shù)后觀,。

圖6C：術(shù)后2年的正位片。

圖6D：術(shù)后2年的髂骨斜位片,。

圖6E：術(shù)后2年的閉孔斜位片,。