蔡麗威 李景華 李 想 董治中* 吉林省松原市中醫(yī)院(138001)

　　關(guān)鍵詞：董治中主任醫(yī)師;糖尿病腎病;臨床經(jīng)驗(yàn)

　　董治中,，吉林省名老中醫(yī),，出生于1924年，吉林省扶余縣人,，主任中醫(yī)師,，原扶余縣中醫(yī)院副院長，縣政協(xié)副主席,。董老十四歲隨其父誦讀醫(yī)籍,，后又拜沈陽市名醫(yī)劉東郊老先生為師。董老勤學(xué)不倦,，精讀了《內(nèi)經(jīng)》,、《傷寒論》、《金匱要略》,、《諸病源候論》,、《千金要方》、《外臺(tái)秘要》以及金元四大家等醫(yī)家著作,，對仲景學(xué)說的研究,，造詣?lì)H深,，臨床以經(jīng)方為主治療各種內(nèi)科疾病，療效顯著,。其臨床經(jīng)驗(yàn)已收入高光震,、單書健主編的《吉林省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編》一書中，現(xiàn)就董老治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,。

　　1 中醫(yī)對糖尿病腎病的相關(guān)論述

　　糖尿病，中醫(yī)稱之為“脾癉”,，亦曰“消渴”,。糖尿病腎病則稱之為“腎消”?！端貑枴て娌≌摗氛f：病有口甘者,，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也,，轉(zhuǎn)為消渴……”而《外臺(tái)秘要》轉(zhuǎn)《古今錄驗(yàn)方》中說：“消渴有三,，一渴而飲水多，小便數(shù),，有脂似麩片甘者,，此皆消渴病也;二吃食多，不甚渴,，小便少,，似有油而數(shù)者，此中消病也;三渴而飲水不能多,，陰痿弱,，但腿腫，腳先瘦小,，陽痿弱,，數(shù)小便者，此腎消也,?！蹦I消即現(xiàn)在所說的糖尿病腎病。故仲景用腎氣丸治之,。

　　中醫(yī)把糖尿病稱之為脾癉,、消渴病，其主要原因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為胰腺是脾臟之網(wǎng)絡(luò),?！峨y經(jīng)·四十二難》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸,，長五寸,，有散膏半斤,，主裹血，溫五臟,，主藏意,。”其次脾有散布精氣津液的作用,，脾臟的這些功能不但要靠脾陰和脾陽的相對平衡協(xié)調(diào),，還要依賴命門之相火，即腎間動(dòng)氣之資助,。才能使水精四布,，五經(jīng)并行。因此說,，糖尿病是脾陽過亢,，命門火盛而形成的陰虛內(nèi)熱癥，而糖尿病腎病則是脾陽不足,，命門火衰導(dǎo)致了脾土不能制約腎水,。腎中之陰陽失衡，關(guān)門開闔失常而成腎消病,。

　　2 糖尿病腎病的病因病機(jī)

　　中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病是一個(gè)綜合性病癥,，是全身性病變重點(diǎn)反映在腎臟上的表現(xiàn)，是由于五臟的主藏的功能普遍低下導(dǎo)致精氣外溢,。其原因是先天不足,，或因其它致病因素而引發(fā)，造成了陰陽的偏盛或偏衰,，五行之間正常的生,、克、制,、化機(jī)制破壞,，形成了乘襲和反侮，使人體內(nèi)的升降出入生化關(guān)系紊亂,。當(dāng)升者不能升,，應(yīng)降者不能降，入而不能生,，出而不能化,。故?素問·六微旨大論?說：“是以升降出入無器不有。故器者生化之宇,，器散則分之,，生化息矣。”器是指一切組織器官而言,，因此說,，升降出入的過程，是人體整體參與的過程,，缺一不可,，故器散則分之，生化息矣,。雖然升降出入的生化功能是整體參與的,，但是起主導(dǎo)作用的還是五臟。因?yàn)橹嗅t(yī)是以臟象為核心的整體觀,，來說明其生理功能和病理變化的,。故?素問·經(jīng)脈別論?說：“食氣入胃，散精于肝,，淫氣于筋,。食氣入胃,，濁氣歸心,，淫精于脈。脈氣流經(jīng),，經(jīng)氣歸于肺,，肺朝百脈，輸精于皮毛,。毛脈合精,，行氣于府，府精神明,，留于四臟,。氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平,，氣口成寸,，以決死生。飲入于胃,，游溢精氣,，上輸于脾。脾氣散精,，上歸于肺,，通調(diào)水道，下輸膀胱,。水精四布,，五經(jīng)并行?！边@段經(jīng)文,，說明了升降出入和生化的全過程,，亦即物質(zhì)代謝的基本過程。它分成了三個(gè)階段來說明五臟參與物質(zhì)代謝的各個(gè)階段,。一是飲食入胃后經(jīng)過胃腸的消化和吸收,，其精微有營養(yǎng)成分者經(jīng)脈絡(luò)輸送到心脈和血液之中、肝與筋肉之內(nèi),。故曰“食氣入胃,，散精于肝，淫氣于筋,，食氣入胃,，濁氣歸心，淫精于脈”,。這里所說的濁氣是指比較濃厚的營養(yǎng)物質(zhì),，而淫是充盈之意。二是這些營養(yǎng)物質(zhì)需要經(jīng)過肺氣的氣化作用和脾經(jīng)津液的稀釋為水精后,，才能散布于各個(gè)組織和器官,。所以說，“脾氣散精,，上歸于肺”,。因?yàn)榉纬倜}，物質(zhì)的生化過程即合成與分解過程,，是通過毛細(xì)血管進(jìn)行的,，所以說“毛脈合精”。三是腎臟是五臟六腑之關(guān),，它具有開闔的功能,，即貯藏與排泄。故曰：“腎者,，受五臟六腑之精而藏之,，故五臟盛乃能瀉?！?《素問·上古天真論》,。)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過肺氣氣化和脾氣之散精后，通過腎臟再把精微物質(zhì)收藏回來,，把剩余的水液和生化后產(chǎn)生的廢氣下輸?shù)桨螂着懦鲶w外,。故曰“通調(diào)水道，下輸膀胱”,。

　　如果這種升降出入和生化過程受到了破壞,，就要出現(xiàn)不生不化的病理變化。中醫(yī)認(rèn)為主要因素有以下幾個(gè)方面：一是各種致病因素?fù)p壞了脾臟，特別是腎間動(dòng)氣先虛,，導(dǎo)致了脾不散精,，或散精功能降低;二是肝郁不達(dá)，疏泄失衡,，不能調(diào)節(jié)血量,，使部分物質(zhì)滯留于肝和筋肉之中，得不到生化;三是長時(shí)期的味美甘肥,，使血脈黏稠不能津化;四是腎為水火之臟,，相火有資助脾土的功能，而脾土又能制約腎水,，今腎臟和脾臟互相不能資助和制約,。雖然糖尿病腎病是一個(gè)脾病傳腎，但兩者又是互為因果,?？傊且粋€(gè)復(fù)合病因綜合病證。所以治療上較為困難,。

　　3 糖尿病腎病的辨病辨證論治

　　糖尿病腎病是一個(gè)綜合性病變,，故《素問·標(biāo)本病傳論》說：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本,?！边@是說,，由某一個(gè)臟腑發(fā)生病變,，造成氣血逆亂，亦即物質(zhì)代謝紊亂的,，應(yīng)該先治臟腑,。因?yàn)榕K腑為本，氣血逆亂為標(biāo),。如果由于氣血逆亂而引起的某一臟腑發(fā)病,，就應(yīng)該先調(diào)治氣血逆亂，因?yàn)榇藭r(shí)氣血逆亂為本,。而糖尿病腎病,，雖然表面上看起來是由于氣血逆亂所引起，然而造成氣血逆亂,，雖然是病本在脾,，但是，脾腎反互為因果,，因?yàn)槠⒅⒕δ苄枰嗷鹬Y助,，而腎主水液的排泄也需要脾土之制約。

　　由此看來脾腎和氣血逆亂三者之間可互為標(biāo)本。所以,，在辨證施治上就應(yīng)急則治其標(biāo),，緩則治其本，標(biāo)本兼顧,，辨證與辨病相結(jié)合,。即“謹(jǐn)守病機(jī)，各司所屬”,。其治療原則應(yīng)該節(jié)其飲食,，適其寒溫，調(diào)其情志,，增其體質(zhì),。再根據(jù)病程的不同階段辨證或辨病加以施治。

　　3.1 辨病施治

　　3.1.1 控制血糖 因?yàn)?a target="_blank">糖尿病腎病與糖代謝紊亂有直接關(guān)系,。所以控制血糖的過高,，既是治本之法，也是辨證施治,。若高血糖,，兼見口干口渴，舌質(zhì)紅絳無苔,，脈弦數(shù)者,，用白虎加人參湯;大便干燥者加調(diào)胃承氣湯;若神疲乏力者用參苓白術(shù)散加減;若兼見失眠多夢，心悸乏力,，舌紅苔白,，脈細(xì)數(shù)者用人參歸脾湯加減。

　　3.1.2 降低血壓 糖尿病腎病的高血壓大半是陰虛陽亢所致,，應(yīng)以育陰潛陽為主,，再根據(jù)不同的見證加減運(yùn)用。天麻鉤藤湯為腎性高血壓之主方,，以平肝息風(fēng),，補(bǔ)益腎陰為主，方中天麻,、鉤藤,、石決明平肝潛陽;桑寄生、杜仲,、牛膝,、益草益腎;黃芩、梔子清熱解毒;如果證見頭痛,、眩暈,、耳鳴,、目脹、肢體麻木者用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯;如果證見高熱,、煩渴,、神昏、舌絳而干者用羚羊鉤藤湯,。以上三方是治療高血壓的常用方劑,。

　　3.2 辨證施治

　　3.2.1 肝腎氣陰兩虛證 主要脈證：神疲乏力，口干舌燥,，大便干,，眩暈，耳鳴,，視物不清,，腰膝酸軟或疼痛，舌質(zhì)暗,，少津,，少苔或無苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù),。治則：滋補(bǔ)肝腎,，益氣活血，方用增液湯加減,。生地黃30g,，玄參30g，麥冬20g,，天花粉30g,，葛根20g，山萸肉15g,，人參15g,，丹參30g,，女貞子20g,、墨旱蓮草20g。水煎服,。

　　3.2.2 脾腎氣陽兩虛證 主要脈證：神疲乏力,，腰膝酸軟，浮腫下肢較重,。畏寒肢冷,，納呆便溏，舌質(zhì)胖有齒痕,，脈細(xì)無力,。治則：補(bǔ)益脾腎,，方用參苓白術(shù)散加減。黃芪50g,，人參20g,，茯苓30g，薏苡仁30g,，白術(shù)20g,，丹參30g，豬苓20g,，木瓜20g,，淫羊藿30g，澤瀉15g,，澤蘭15g,，葛根15g，當(dāng)歸15g,。水煎服,。

　　3.2.3 心腎氣陽兩虛證 主要脈證：心悸氣短，神疲乏力,，腰膝酸軟,，尿少浮腫，畏寒肢冷,，甚則喘息不能平臥,，舌質(zhì)暗或紫，胖大有齒痕,，脈細(xì)無力,。治則：養(yǎng)心益腎，益氣通陽,，活血利水,，用生脈飲加味。人參15g,，麥冬15g,，五味子10g，桂枝15g,，葶藶子50g,，丹參50g，豬苓20g,，茯苓30g,，桑白皮20g，車前子15g,。水煎服,。

　　總之,，糖尿病是一個(gè)氣陰兩虛證或本虛標(biāo)實(shí)證。而糖尿病腎病則是陰損及陽,，氣病及血,，即陰陽兩虛，氣虛血少證,。即使有血瘀,，也是由津虧液竭所導(dǎo)致。所以治療上,，應(yīng)遵守“腎無實(shí)不可瀉”的原則,。有人說：沒有治不好的病，只有辨不明的證,。此說雖然有一定道理,，但是《內(nèi)經(jīng)》早就告誡人們要“上工治未病”，又說“善治者治皮毛,，其次治肌膚,，其次治筋脈，其次治六腑,，其次治五臟,，治五臟者半死半生矣”。