作者：    丁寧    北京同仁醫(yī)院 

一,、概述

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙（含阻塞及破裂）所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征,，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24%小時(shí),。腦卒中能引起局灶性的癥狀和體征，與受累腦血管的血供區(qū)域相一致,。

二,、流行病學(xué)

目前在導(dǎo)致人類(lèi)死亡的疾病中腦卒中位于第二位，腦卒中的高發(fā)病率,、高死亡率和高致殘率給社會(huì),、家庭和患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。腦卒中在世界范圍內(nèi)平均發(fā)病率約為140/10萬(wàn)～200/10萬(wàn),。東方人高于西方人,。我國(guó)城市腦卒中的年發(fā)病率、年死亡率和時(shí)間點(diǎn)患病率分別為219/10萬(wàn),、116/10萬(wàn)和719/10萬(wàn),，農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬(wàn)、142/10萬(wàn),、394/10萬(wàn),。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約為150萬(wàn)～200萬(wàn)例；每年死于腦卒中的患者為58～142萬(wàn)例,。腦卒中的發(fā)病率和死亡率男性顯著高于女性,，35歲以后呈急劇上升趨勢(shì)。

三,、診斷

（一）WHO腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.突然出現(xiàn)

2.迅速發(fā)展的局灶性或全面性的腦功能缺損的癥狀與體征

3.持續(xù)24h以上

4.沒(méi)有明顯的非血管因素

5.腦CT或MRI有影像學(xué)方面的責(zé)任病灶

（二）中國(guó)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年中國(guó)缺血性卒中診治指南）

1.急性起病

2.局灶性神經(jīng)功能缺損,，少數(shù)為全面性缺損

3.癥狀體征持續(xù)24h以上

4.排除非血管性腦部病變

5.腦CT或MRI排除其它病變，有責(zé)任血管性病灶

四,、分類(lèi)

（一）按神經(jīng)功能缺失時(shí)間分

小于24小時(shí)稱為短暫腦缺血發(fā)作(TIA) ,。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血，可出現(xiàn)一過(guò)性失明,、失語(yǔ),、肢體麻木；椎基底動(dòng)脈系缺血,，可出現(xiàn)一過(guò)性眩暈,、步態(tài)不穩(wěn)。

神經(jīng)功能缺失時(shí)間大于24小時(shí),，稱為完全性卒中,。

（二）按病理性質(zhì)分

1.缺血性卒中   

如腦梗死(腦血栓形成)、腦栓塞,、腔隙性梗死,。                        

2.出血性卒中   

如腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。

五,、病因及高危因素

腦卒中的病因可分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性兩類(lèi),。

（一）可干預(yù)性病因及高危因素

包括高血壓、心臟病,、糖尿病,、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥,、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,、吸煙、酗酒,、肥胖,、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、口服避孕藥物,、肺炎衣原體感染,、情緒應(yīng)激、抗凝治療等,。

（二）不可干預(yù)性病因及高危因素

如年齡,、性別、種族,、遺傳因素等,。

六、臨床表現(xiàn)

1.往往急性起病,。

2.局灶性神經(jīng)功能缺損,，少數(shù)為全面性缺損。局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)為一側(cè)的肢體麻木,、無(wú)力,、癱瘓等；全面性缺損則出現(xiàn)四肢癱瘓,。

3.意識(shí)障礙,、劇烈頭痛、失明,、復(fù)視失語(yǔ),、面癱,、一側(cè)肢體麻木或無(wú)力等，病理征(+),。

4.晨起起病,，出現(xiàn)言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力等,，隨著時(shí)間推移,，病情加重，多持續(xù)24小時(shí)以上,。

5.腦CT或MRI排除其它病變,，有責(zé)任血管性病灶(高低密度或高低信號(hào))。缺血性卒中表現(xiàn)為低密度改變,，呈低信號(hào),；出血性卒中表現(xiàn)為高密度改變，呈高信號(hào),。

七,、急性期并發(fā)癥

（一）腦水腫及顱內(nèi)壓增高

嚴(yán)重的腦水腫及顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的重要原因之一,。

（二）出血轉(zhuǎn)化

對(duì)于腦梗死的病人出血轉(zhuǎn)化率8.5%-30%,，其中有癥狀的占1.5%-5%。如未早期發(fā)現(xiàn),，病情有加劇的可能,，因此#應(yīng)定期復(fù)查頭位CT。

（三）癲癇

早期發(fā)病率為2%-33%,，晚期為3%-67%,，隨著病情時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生性可能性越大,。臨床上常見(jiàn)的是癲癇大發(fā)作和癲癇出血發(fā)作,。

（四）吞咽困難

腦卒中在早期有50%患者的伴有吞咽困難。

1.原發(fā)性

為真性球麻痹,，延髓發(fā)生病變病人軟腭上提功能消失,，伴吞咽困難。

2.繼發(fā)性

為假性球麻痹,。         

（五）肺炎

約5.6%的卒中患者合并肺炎,。主要原因?yàn)檎`吸。次要原因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期臥床致肺部分泌物無(wú)法排出,，導(dǎo)致墜積性肺炎,。

（六）排尿障礙與尿路感染

排尿障礙在患病早期很常見(jiàn)，主要包括尿失禁和尿潴留。尿路感染多繼發(fā)于尿失禁和尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者,，約5%出現(xiàn)敗血癥,。

（七）深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞

包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞受損和血液高凝狀態(tài),。癱瘓程度重,、高齡及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的概率更高,，DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞,。

八、治療

主要講解缺血性卒中的治療,。

（一）卒中單元

獨(dú)立病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)有專(zhuān)職神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,、護(hù)士、專(zhuān)職心理康復(fù)師,、專(zhuān)職肢體康復(fù)師,、專(zhuān)職語(yǔ)言康復(fù)師。 

（二）特異性治療(藥物)

是針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù),。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓,、抗血小板、抗凝,、降纖,、擴(kuò)容等）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。

1.溶栓

溶栓是目前最重要的恢復(fù)血流的措施,。有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi),。治療途徑包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓。主要的溶栓藥物包括組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）,、尿激酶（UK）,。rtPA半衰期較尿激酶短，作用強(qiáng),、副作用小,，但代價(jià)高，尿激酶更便宜,。發(fā)病在4小時(shí)以內(nèi)我們往往使用rtPA,，而6小時(shí)之內(nèi)我們往往選擇尿激酶。

溶栓適應(yīng)證：患者年齡18～80歲,，沒(méi)有嚴(yán)重的心肝腎等臟器功能障礙,；明確的神經(jīng)功能障礙且逐漸加重1小時(shí)以上；行顱腦CT檢查以排除顱內(nèi)出血,；RNR≤1.7,；患者和家屬需簽署知情同意書(shū)。

溶栓禁忌證包括：臨床癥狀呈明顯的改善趨勢(shì)；顱內(nèi)和其他臟器有出血傾向征,；2個(gè)月之內(nèi)有顱內(nèi)或者其他手術(shù)外傷史,；嚴(yán)重的心肝腎等臟器的功能障礙；難治性高血壓,；3個(gè)月內(nèi)有腦梗死,、心肌梗死病史者；口服抗凝藥物RNR﹥1.5,，或者48小時(shí)內(nèi)有接受肝素治療的,。 

2.抗血小板

阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā),，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),。 

3.抗凝治療

常用藥物包括普通肝素、低分子肝素類(lèi)肝素,、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑,。抗凝治療僅能降低復(fù)發(fā)率,，不能降低隨訪期病死率,，也不能代替溶栓治療?？鼓委煈?yīng)注意定期CT檢查,。           

4.降纖

很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高。常用藥物有巴曲酶,、安克洛酶和其他降纖制劑,，能輕度溶解血栓、抑制血栓形成,。

5.擴(kuò)容

對(duì)一般缺血性腦卒中患者,，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響,。

6.神經(jīng)保護(hù)

針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞,，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑包括鈣拮抗劑,、依達(dá)拉奉,、胞二磷膽堿等。

7.中醫(yī)中藥

中成藥,、針灸治療,，如丹參注射液等。

（三）脫水降顱壓

當(dāng)有明顯高顱壓時(shí)可予脫水降顱壓藥物,，包括甘露醇,、甘油果糖、托拉塞咪等。腎功能不好者慎用甘露醇,。

（四）止血

對(duì)發(fā)病3～-4小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用重組活化因子Ⅶ可延緩出血進(jìn)程,。SAH患者可予抗纖維蛋白溶解劑預(yù)防再出血。

（五）對(duì)癥治療

如解痙,、止抽,、解熱、止痛等,。

（六）手術(shù)治療

半球中等量出血≥ 15～30ml,，選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)；大量出血或腦疝形成者多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù),，以挽救生命,。小腦出血易形成腦疝，出血量≥10ml,，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水,，應(yīng)盡快手術(shù)治療,。 

（七）非藥物治療

1.控制體重 

2.控制血糖

3.戒煙 、減少飲酒

4.合理飲食 (低鈉,、低脂,、低糖)

5.適量體育運(yùn)動(dòng)

6.避免情緒激動(dòng)

九、預(yù)防

（一）一級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防,。

1.高血壓

高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素,，控制高血壓是預(yù)防腦卒中發(fā)生和發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。

2.冠心病

心房纖顫,、擴(kuò)張型心肌病及先天性心臟病等都可能增加腦血管病的危險(xiǎn)性,，其中以心房纖顫最為重要。

3.糖尿病

糖尿病患者中,，動(dòng)脈粥樣硬化肥胖,、高血壓及血脂異常等均高于相應(yīng)的非糖尿病患者群。

4.血脂異常

低密度脂蛋白增高是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,，應(yīng)以控制飲食及體育鍛煉為主,，可使用他汀類(lèi)藥物治療。

5.戒煙

吸煙是腦卒中的危險(xiǎn)因素,，尼古丁可以使血管痙攣,、血壓升高及加速動(dòng)脈粥樣硬化。

6.戒酒

酒精可能通過(guò)多種機(jī)制,，包括升高血壓,、使血液處于高凝狀態(tài)、心律失常和降低腦血流量等導(dǎo)致腦卒中。

7.控制體重

男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)增高是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。成年人體重指數(shù)應(yīng)控制在28以內(nèi)或腰/臀圍比小于1,，體重波動(dòng)范圍小于10%。

（二）二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦卒中的患者,，通過(guò)尋找卒中事件發(fā)生的原因糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的目的。                                         

1.病因預(yù)防

對(duì)于可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行病因?qū)W預(yù)防,。                                         

2.抗血小板聚集藥物

對(duì)于患缺血性卒中后的患者,，建議使用抗血小板藥物，主要包括阿司匹林,、雙嘧達(dá)莫,、氯吡格雷等。                                        

3.卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)

認(rèn)知功能障礙以及癡呆的發(fā)生率較高,，已經(jīng)發(fā)生持續(xù)性認(rèn)知功能障礙甚至癡呆患者可用藥物膽堿酯酶等,。

4.卒中后抑郁的干預(yù)

抑郁的發(fā)生率為30%～50%。

（三）隨訪

對(duì)卒中患者需建立一套完整的隨訪體系,，包括以下幾個(gè)方面：

1.患者的基本情況,、姓名、性別,、年齡,、首次發(fā)病的時(shí)間、住址,、電話等,。

2.健康指導(dǎo)

解決以下問(wèn)題：卒中的診斷依靠什么；為什么發(fā)病時(shí)患者狀態(tài)尚可,，入院后反而病情加重了,；卒中會(huì)復(fù)發(fā)嗎；卒中可以預(yù)防嗎,。

3.出院后每周記錄血壓,、血糖及血脂情況。

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