1：吳海琴教授,，您好,，我是丁香園網(wǎng)友 tianshi120，我想請教一個問題：

1,、有不少腦梗塞病人有頭暈癥狀,，用了甘露醇后很快就能減輕。我看了看資料,，甘露醇有防止腦水腫的作用,，作用是組織脫水從而減輕腦水腫。早期腦梗塞不一定腦水腫,，我想問一下這樣用是否合理,，有什么依據(jù)。

謝謝,！

答：腦梗死均有不同程度的腦水腫,，發(fā)生在缺血性腦梗死最初的 24-48 小時之內(nèi)，高峰期多在發(fā)病后 3 d～5 d,，重癥者可發(fā)生中線結(jié)構(gòu)移位,，甚至腦疝，所以腦梗死急性期治療的首要措施是控制顱內(nèi)高壓和腦水腫,。

2：吳海琴教授,，您好，我是丁香園網(wǎng)友 danieljenny,，我想請教一個問題：

1,、現(xiàn)在市面充斥的所謂神經(jīng)營養(yǎng)藥，不點(diǎn)名了,，到底真正有用的有多少,？有人說只有胞二麟膽堿是確切有作用的？是否真的如此,？請直言,。

2、對于奧扎格雷鈉,，必存這兩個被吹得比較好的藥,，您怎么看？

3,、一般的腦梗死,，是否甘露醇在腦水腫高峰過后,，也就是 5～7 天后能停掉，然后早期進(jìn)行各種康復(fù)鍛煉,？

4,、不同部位的腦梗死，比如小腦的梗死,，有沒有一些研究提示甘露醇用法用量和時間方面要如何把握？因為個別好得很快,，沒有什么臨床表現(xiàn),，個別拖了很久的。（清除自由基,？）

5,、我們這里的神內(nèi)病人，基本沒有溶栓的,，但是很多都有上低分子肝素 Q12H（除了大面積腦梗死或者是出血傾向者）,，不知道這樣是否妥當(dāng)？

還是說這是中計,，比積極溶栓緩和,，比單純抗血小板又好一些。因為看您的 PPT 說不主張常規(guī)抗凝的

6,、不少來自基層醫(yī)院的醫(yī)生可能就是甘露醇和地米這兩招,，老師的 PPT 那里說目前不主張用激素了,，那除了甘露醇他們還能用什么，當(dāng)然,，胞二磷膽堿也算一個吧，因為便宜,。

暫時想到這么多,，謝謝您的解答

答：1. 在動物試驗中，已發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)營養(yǎng)劑具有較好的效果,。然而迄今為止,，還沒有發(fā)現(xiàn)已證明為安全有效的神經(jīng)營養(yǎng)藥物。以下是正在進(jìn)行臨床試驗的,、具有潛在臨床應(yīng)用前景的藥物：最新研究表明缺血性卒中急性期應(yīng)用大量胞二磷膽堿,，可取得較好療效；多中心隨機(jī)對照臨床試驗表明,，神經(jīng)節(jié)甘脂可改善急性腦卒中的神經(jīng)缺損癥狀,；自由基清除劑如依達(dá)拉奉的臨床研究也提示可改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損，提高患者遠(yuǎn)期日常生活能力,；還有其他多種藥物正在進(jìn)行臨床研究,，或根據(jù)每位醫(yī)生的個人經(jīng)驗在使用,。

2. 奧扎格雷鈉是高效、選擇性血栓素合成酶抑制劑,，具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用,，促進(jìn)缺血半暗帶病變腦組織恢復(fù)及周邊組織的功能代償，改善神經(jīng)功能缺損癥狀,，目前已有眾多研究證實奧扎格雷鈉治療急性腦梗死有明顯療效,，能顯著提高患者的生活能力，適應(yīng)范圍廣,，不良反應(yīng)少,，未發(fā)現(xiàn)有明顯出血傾向。

必存是一種強(qiáng)效的羥自由基清除劑及抗氧化劑,，用于臨床腦梗死急性期的腦保護(hù)治療,，能有效減少腦梗死體積，抑制腦梗死再灌注后的腦水腫,，保護(hù)腦組織免受損傷,。也有文獻(xiàn)報道，必存可改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀,。

3. 在腦梗死發(fā)病的第 3-7 天逐漸維持或減量,，第 7-10 天要開始逐漸減量和停用。腦梗死康復(fù)宜早期開始,，如果病情穩(wěn)定,，應(yīng)在 72 小時后開始，早期可加速患者腦組織側(cè)枝循環(huán)的建立,，擴(kuò)張血管,，緩解痙攣，預(yù)防神經(jīng)膠質(zhì)和結(jié)締組織的增生,，提高新陳代謝,，預(yù)防廢用綜合癥、褥瘡等,，促進(jìn)重建,。

4. 目前對于甘露醇等脫水藥物的針對不同部位的用法用量，有一些報道,，大部分認(rèn)為幕下部位腦梗死比幕上腦組織梗死的用量要大,，時間要求更早，持續(xù)時間更短,，具體的必須根據(jù)梗死大小定,。

5. 抗凝治療對大血管動脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，尤其是進(jìn)展型卒中,。對于中度到重度卒中患者不推薦使用抗凝治療,。并發(fā)癥主要是出血傾向和血小板減少等,。

6. 還可以用些抗血小板、降纖,、神經(jīng)保護(hù)藥,、中成藥活血化瘀、醒腦開竅,，針灸等,。

3：吳教授您好，我是丁香園網(wǎng)友 nmgfyw,，我想請教您一個問題：

1,、對于既往有過腦梗死的高血壓病患者，血壓一般維持在怎樣的水平對卒中的預(yù)防有益處,？

2、是不是小腦梗死就一定要用脫水劑,？

謝謝

答：1. 仍是 140/90mmHg 以下,。

2. 因為小腦位于后顱窩這一特殊部位，發(fā)生梗死后因腦組織水腫,，致后顱窩顱內(nèi)壓增加,，可引起腦疝，危及生命,。因此,，為安全起見，小腦梗死推薦應(yīng)用脫水劑,。根據(jù)病情,、梗死面積等用不同劑量。

4：吳海琴教授,，您好,，我是丁香園網(wǎng)友 yj1984ren，我想請教幾個問題：

1,、從預(yù)防角度,，識別房顫病人給予抗凝治療是缺血性卒中二級預(yù)防的重要措施。怎樣能夠增加新發(fā)房顫的檢出率,？臨床上怎樣安排檢查更經(jīng)濟(jì)合理,？請您介紹一下你們醫(yī)院的情況。

2,、在診斷方面,，TCD 診斷頸動脈狹窄或閉塞是否可能誤診或者漏診？比如 TCD 檢查完全閉塞,，是否還有必要做 DSA,？

3,、據(jù)我了解，不少地區(qū)存在腦功能檢測條件,、技術(shù)缺乏,，缺乏腦功能評估標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀。so,， 請您介紹一下急性腦卒中的檢測與預(yù)后評估,。

4、在治療方面,，關(guān)于開設(shè)“卒中單元”,，吳教授的觀點(diǎn)如何？貴院是否開展,？在患者生存率,、住院時間和生活質(zhì)量等方面的作用如何？

謝謝,！

答：1. 聽診及心電圖檢查,。

2.TCD 判斷血管狹窄時通常是程度已超過 50% 的狹窄。且 TCD 除大腦前,、中,、后動脈外，對其他顱內(nèi)血管閉塞診斷特異性不高,。DSA 和 TCD 均可觀察側(cè)枝循環(huán),，DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，對檢測各種代償途徑都有很好的顯示,，為術(shù)前必須檢查,，TCD 無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì),、易操作,，可用于腦血管病的篩選、診斷,、隨診以及對手術(shù)的評價,。因此，如 TCD 檢查完全閉塞,，還有必要做 DSA,。

3. 急性腦卒中的效果評價的指標(biāo)可有：1. 卒中的嚴(yán)重性和近期預(yù)后的判斷采用神經(jīng)功能缺損評分（用 NIHSS 量表）及 Barthel 指數(shù)評分，分別在入院時及病程的 3-4 周或出院時進(jìn)行評分,；2. 住院期間并發(fā)癥：包括住院期間發(fā)生的肺部感染,、尿路感染及深靜脈血栓栓塞的發(fā)生率等；3. 住院期間病死率,；4. 住院期間卒中的復(fù)發(fā)率,；5. 發(fā)病后 3 月時卒中復(fù)發(fā)率,、病死率及 Barthel 指數(shù)；6. 住院期及出院后 3 月患者及家屬的滿意度,；7. 平均住院時間,；8. 平均住院費(fèi)用。

4. 近年來,，隨著卒中單元的建立和不斷發(fā)展為腦卒中的高效管理和治療提供了新的契機(jī),。國外研究發(fā)現(xiàn)，卒中單元能夠改善患者 5 年生存率,、減少致殘率,、恢復(fù)。國內(nèi)有研究表明,，卒中單元組患者生活能力,、神經(jīng)功能評價、社會功能評價,、對醫(yī)院的滿意度均優(yōu)于普通組,。因此，卒中單元應(yīng)是治療腦卒中更有效的方法,。

我院現(xiàn)在尚未開展。

5：吳海琴教授,，您好,，我是丁香園網(wǎng)友 aawaff，我想請教幾個問題：

1,、缺血性腦卒中臨床是否有明確的標(biāo)準(zhǔn)來劃分輕,、中、重度病人,？怎么劃分呢,？

2、關(guān)于急性期的治療,，臨床常用的治療方法主要有哪些,？

謝謝！

答：1. 目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)來劃分清,、中,、重度病人。

2. 缺血性腦卒中的急性期,，（1）首選溶栓治療（最佳發(fā)病 3 小時內(nèi),，可慎重延長到 6 小時）或降纖治療：常用藥物為：rt-PA、UK,、巴曲酶,、降纖酶等,。（2）盡早使用神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉,、胞二磷膽堿等,。（3）抗血小板聚集治療，可口服大量阿司匹林,。（4）脫水劑的合理應(yīng)用：根據(jù)患者的癥狀,、梗死的部位、大小,、視乳頭水腫情況,、血壓、腎功能等合理調(diào)整用量,。（5）調(diào)控血壓：急性期患者會有不同程度的血壓升高,，如血壓大于 220/120mmHg，應(yīng)給與緩慢降壓治療,。（6）控制血糖：降血糖控制在 8.3mmol/L 以下,。（7）中醫(yī)中藥治療：活血化瘀、醒腦開竅,。（8）介入治療：血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等,。（9）一般治療：臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理,，活動癱瘓肢體,，兼顧基礎(chǔ)疾病（心,、肝,、腎等）的治療。

6：海琴教授,，您好,，我是丁香園網(wǎng)友重活一次多好，我想請教一個問題：

進(jìn)展性腦梗塞如何治療好,，小劑量尿激酶效果如何,，安全性好嗎？劑量如何掌握,？謝謝,！

答：1. 改善灌注：開放動脈（溶栓、介入等）,；全身治療（擴(kuò)容等）

2. 溶栓,、抗凝、降纖治療：尿激酶靜脈溶栓是可行的。臨床常用方法為 100 萬 UK 溶于 0.9% 的生理鹽水中半小時內(nèi)靜點(diǎn),。

3. 亞低溫治療,、腦保護(hù)治療。

4. 將顱內(nèi)壓治療

5. 其他治療：如維持心,、肺功能,，糾正水電解質(zhì)平衡等。

7：吳海琴教授,，您好,，我是丁香園網(wǎng)友 TZP，我想請教幾個問題：

1,、對于缺血性卒中,，基層醫(yī)院如果沒有 MRI，怎么根據(jù) CT 來實旋早期溶栓治療,？

2,、對于腦保護(hù)劑的作用，您怎么看,？您認(rèn)為目前那些藥物確實有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),？

謝謝！

答：1. 可根據(jù)多模式 CT 包括：CT 平掃,、CT 血管成像,、CT 灌注成像，制定早期溶栓的入選與排除標(biāo)準(zhǔn),。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18-78 歲,；臨床癥狀符合缺血性腦血管病的診斷；發(fā)病時間在 3-9 小時內(nèi) NIHSS 評分在 4-24 分之間,；癥狀持續(xù) 30 分以上，溶栓前癥狀無明顯改善,；多模式 CT 發(fā)現(xiàn) MTT/CTA 或 CBF/CTA〉20%,、CBV 下降區(qū)〈大腦中動脈供血區(qū)的 1/3 的患者；患者家屬簽署知情同意書,。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CT 發(fā)現(xiàn)大面積早期腦梗死征象者,；昏迷患者；NIHSS〉24 分或〈4 分,；溶栓前病情明顯好轉(zhuǎn)者,；血小板〈10 萬 /mm3； 不能控制的高血壓及嚴(yán)重高血糖,；多模式 CT 發(fā)現(xiàn) MTT/CTA 或 CBF/CTA〈20%,、CBV 下降區(qū)〉大腦中動脈供血區(qū)的 1/3 的患者。

2. 在動物試驗中，已發(fā)現(xiàn)多種腦保護(hù)劑具有較好的效果,。然而迄今為止,，還沒有發(fā)現(xiàn)已證明為安全有效的腦保護(hù)藥物。以下是正在進(jìn)行臨床試驗的,、具有潛在臨床應(yīng)用前景的藥物：最新研究表明缺血性卒中急性期應(yīng)用大量胞二磷膽堿,，可取得較好療效；多中心隨機(jī)對照臨床試驗表明,，神經(jīng)節(jié)甘脂可改善急性腦卒中的神經(jīng)缺損癥狀,；自由基清除劑如依達(dá)拉奉的臨床研究也提示可改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損，提高患者遠(yuǎn)期日常生活能力,；還有其他多種藥物正在進(jìn)行臨床研究,，或根據(jù)每位醫(yī)生的個人經(jīng)驗在使用。

8：吳海琴教授,，您好,，我是丁香園網(wǎng)友靜思 2，我想請教幾個問題：

1,、甘露醇的使用,，小面積腦梗死用嗎？

2,、房顫,、腦栓塞患者急性期及恢復(fù)期正規(guī)抗凝、抗血小板聚集治療方案,？

答：1. 小面積腦梗死,，如無明顯顱內(nèi)壓增高征象，可不予甘露醇脫水治療,。

2. 房顫,、腦栓塞患者急性期治療：有抗凝治療適應(yīng)癥者首選抗凝治療，選用低分子肝素：常用劑量為 5000U,。

抗血小板聚集治療：發(fā)病后即開始口服阿司匹林 100-300mg/ 天,，共 10 天，以后改為維持量 75-100mg/ 天,，或氯砒格雷 75mg/ 天,。

恢復(fù)期應(yīng)采用華法林抗凝治療，起始劑量選擇 3-4mg/ 天,，75 歲以上老年人從 3mg/ 天起,，從治療 3-4 天監(jiān)測 INR，用藥初期,，華法林用量調(diào)整不但要根據(jù) INR 的測定值,，還要注意 INR 的變化趨勢。在應(yīng)用華法林第五天，如 INR 有上升趨勢,，但還未達(dá)到治療目標(biāo)下限,，必要時需要減量。治療目標(biāo)：INR2.0-3.0,。

9：吳海琴教授,，您好，我是丁香園網(wǎng)友 zengyan1104,，我想請教一個問題：

1,、在卒中的康復(fù)過程中，除了卒中復(fù)發(fā)外,，還應(yīng)注意預(yù)防哪些血管性疾?。?/p>

2,、基底節(jié)區(qū)孤立性梗死灶,，是否一定是小動脈病變引起的“腔梗”,，為什么,？

3、關(guān)于溶栓治療 3h 的時間窗,，是否針對不同的個體可以有差異,，這方面有沒有一個判斷標(biāo)準(zhǔn)？

4,、年輕卒中患者和老年卒中患者的治療和預(yù)后方面的差異是什么,？

謝謝！

答：1. 因存在卒中的危險因素,，如：吸煙,、飲酒、肥胖,、高血壓,、高血脂等，因此,，還應(yīng)預(yù)防與此有關(guān)的其他血管性疾病，如糖尿病,、心臟病,、腎臟損害等。

2. 是否為腔梗,，這要根據(jù)梗死灶的直徑來確定,。

3. 首先最近的研究提示腦梗死的溶栓時間窗已經(jīng)延長到 4.5 小時。對于后循環(huán)的梗死因其雨后差可以延長到 24 小時，甚至達(dá)到 48 小時,。判斷標(biāo)準(zhǔn)就是患者表現(xiàn)和患者接受程度,。

4. 年輕和老年患者腦卒中本身的治療基本一致，但針對卒中危險因素的治療就有不同,，如年輕患者腦出血常見動脈瘤,、動脈畸形等，而缺血性腦卒中心臟瓣膜病比較多見,，因此,，針對病因的檢查和治療會有所不同。就預(yù)后來說,，則因卒中的類型,、程度、病因等不同,，總的來說,，年輕患者卒中的預(yù)后較老年患者好。

10：吳海琴教授,，您好,，我是丁香園網(wǎng)友 bestneuro，我想請教一些問題：

1,、我們知道腦出血及腦梗塞患者急性期降壓要慎重,，但所謂的急性期指多久，是病理教科書所說的 2 周嗎,？還是患者神經(jīng)功能穩(wěn)定后 2-3 天即正規(guī)降壓,？相關(guān)臨床試驗有哪些？證據(jù)級別有多強(qiáng),？

2,、我們知道卒中在中國的治療一大特色是所謂活血化瘀中藥的使用，養(yǎng)活了大量相關(guān)中藥企業(yè),，你怎么評價中藥的價值,？作為專家，你有沒有想過聯(lián)系國內(nèi)外同行做嚴(yán)格的臨床隨機(jī)雙盲試驗來驗證中藥的真?zhèn)蝺r值,，為患者負(fù)責(zé),，為國家負(fù)責(zé)。

3,、對于國內(nèi)廣泛使用的尿激酶溶栓治療,，你怎么去評價，作為臨床醫(yī)生怎么去和患者交待僅僅中國使用的尿激酶,？

4,、中國卒中治療的亂象如何去改變,，作為地區(qū)神經(jīng)病學(xué)委員會副主任，您希望國家去做些什么,？您希望?？漆t(yī)生去做些什么？

答：1. 腦梗死的急性期一般指發(fā)病一周以內(nèi),，當(dāng)然進(jìn)展型腦梗死時間延長些,。目前對于降壓藥的應(yīng)用主張在病情穩(wěn)定后開始，但是根據(jù)我們的經(jīng)驗,，腦梗死的降壓應(yīng)該慎重,，應(yīng)該根據(jù)患者腦梗死病因的不同而調(diào)整，如果是血管狹窄及低血容量引起的腦梗死,，血壓不能降的太低,。目前我們科主張所有患者根據(jù)血管評估情況，有條件的患者進(jìn)行腦血管造影后應(yīng)用降壓藥,。

2. 中藥在腦保護(hù)中的作用越來越引起人們的重視,，近來已有動物試驗及臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，單味的人參,、丹參,、黃芪靈芝等能清除自由基，穩(wěn)定腦細(xì)胞膜,、改善微循環(huán)等,，改善神經(jīng)功能缺損。中成藥如參麥注射液,、醒腦靜注射液也有類似作用,，起到腦保護(hù)作用。但目前的臨床報道尚存在許多不足（1）在試驗設(shè)計時,，有的未設(shè)對照組或設(shè)對照組但樣本太少,，應(yīng)設(shè)大樣本的對照組以增強(qiáng)說服力（2）選病例時應(yīng)盡可能采用國際上通用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便提高中醫(yī)臨床研究的國際認(rèn)可度,。（3）在辨證分型時,，不同醫(yī)家分型不同且有一定的主觀性，使文獻(xiàn)的可比性差（4）療效評定時由于很多人只是根據(jù)癥狀難以做出客觀的評定,。治療組和對照組應(yīng)從神經(jīng)功能缺損程度,、血清 MDA、血脂水平,、血液流變性,、CT 或 MRI 變化等多項指標(biāo)判斷療效才能增強(qiáng)說服力。（5）中藥在缺血性腦卒中的具體作用靶點(diǎn),、最佳干預(yù)時間以及發(fā)揮作用的主要成分并不完全了解,，這也是今后臨床實驗繼續(xù)研究的重點(diǎn)。

總之,，中西藥合用治療展現(xiàn)出良好的苗頭,，采用中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)的療法值得重視。

3.UK 由于源自人體,，無抗原性,，溶栓迅速有效，因此國內(nèi)溶栓治療仍以 UK 為主,，但其半衰期較短,，長期大量用藥有全身性出血傾向。國外多用 rt-PA,，溶栓速度快,，無抗原性，可重復(fù)使用,，對全身纖溶系統(tǒng)影響小,。缺點(diǎn)是溶栓治療時間窗太短，半衰期短,，價格較貴及對于一些難以溶解的血栓療效欠佳,。

4. 國家規(guī)范加行業(yè)自律。