作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 楊岫巖

來(lái)源：楊氏書(shū)屋（本文轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)）

　　關(guān)節(jié)的炎癥與疼痛是風(fēng)濕科疾病中最常見(jiàn)的表現(xiàn)，因此鎮(zhèn)痛與抗炎是風(fēng)濕病治療學(xué)中最主要的內(nèi)容之一,。但是鎮(zhèn)痛與抗炎只是控制癥狀,。控制風(fēng)濕病的病情,，需要使用疾病緩解抗風(fēng)濕藥（DMARDs）,。然而本文的主題只談鎮(zhèn)痛與抗炎。

非甾體抗炎藥點(diǎn)滴臨床體會(huì)　　　　

　　雖然在臨床上,，多數(shù)病人對(duì)各種非甾體抗炎藥（NSAIDs）有良好的療效和耐受性,，但是根據(jù)病人的具體情況和藥物的特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化用藥，將會(huì)獲取更低的費(fèi)用,，更好的療效,，及更小的副作用。下面根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),，討論非甾體抗炎藥個(gè)體化用藥的問(wèn)題,。

　　1．傳統(tǒng)NSAIDs經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，多數(shù)病人可以耐受

　　其實(shí),，超過(guò)半數(shù)的關(guān)節(jié)炎病人對(duì)任何一個(gè)NSAID都有良好的耐受性和療效,。美洛昔康和雙氯芬酸鈉具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用和良好的耐受性；吲哚美辛和匹洛昔康雖然抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),，但胃腸道耐受性較差,。萘普生、布洛芬等作用比較溫和,，胃腸道耐受性較佳,。因此，對(duì)于沒(méi)有胃腸道疾患的青壯年患者,，建議選用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的傳統(tǒng)NSAIDs,。

　　2．昔布類(lèi)藥物的胃腸道安全性更佳

　　昔布類(lèi)藥物的胃腸道安全性更佳，價(jià)格也比較昂貴,。然而如果選擇一個(gè)傳統(tǒng)的NSAID和一個(gè)胃藥質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用,，就不如選用昔布類(lèi)藥物。對(duì)于有胃腸道疾患和消化道出血病史,，又不得不使用非甾體抗炎藥者,，昔布類(lèi)藥物也是較佳的選擇。最近上市的昔布類(lèi)藥物安康信是首個(gè)以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為適應(yīng)癥的NSAID,，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疼痛程度可算是風(fēng)濕科疼痛之最,，因此安康信被業(yè)界稱(chēng)為“敢于挑戰(zhàn)痛風(fēng)鎮(zhèn)痛的NSAID”。

　　3．與小量激素配合使用

　　激素與NSAID聯(lián)合使用是不恰當(dāng)?shù)?，如果激素與NSAID同時(shí)使用,，激素強(qiáng)大的抗炎作用幾乎可以掩蓋NSAID的抗炎,，這樣NSAID抑制環(huán)氧化酶的作用就只體現(xiàn)在副作用了,。小劑量激素與NSAID配合使用是：早上8AM口服小劑量激素（潑尼松 ≤ 10mg/d），晚上口服一劑作用較長(zhǎng)的NSAID,。因?yàn)樾┝考に鼐哂蟹浅Ａ己玫目寡鬃饔煤臀改c道的耐受性,，對(duì)于較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，盲目加大NSAID的劑量不如與小劑量激素配合使用,。順應(yīng)著人體腎上腺皮質(zhì)激素的生理曲線,，在早上8AM口服小劑量激素，只要療程不太長(zhǎng)，很少出現(xiàn)明顯副作用,。但激素不宜在晚上服用,，因?yàn)橥砩峡诜に兀呐率呛苄┝?，也?huì)嚴(yán)重干擾自身激素的生理分泌,。正確的激素和非甾體抗炎藥配合使用，可以最大限度地提高抗炎鎮(zhèn)痛療效和降低副作用,。

　　4．尼美舒利是一個(gè)特殊的NSAID

　　之所以說(shuō)尼美舒利是一個(gè)特殊的NSAID,，因?yàn)樗哂蟹浅?qiáng)的抗炎和退熱作用，在這方面目前幾乎沒(méi)有哪個(gè)NSAID能夠與之媲美,，但其在關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛作用方面則不占優(yōu)勢(shì),。

　　1990年代初期，尼美舒利在歐洲是向呼吸科和耳鼻候科醫(yī)生推出市場(chǎng),，而不是風(fēng)濕科或骨科,。尼美舒利早年的文獻(xiàn)多是用在治療呼吸道炎癥、婦科炎癥和退熱,。1990年代中后期,，尼美舒利的市場(chǎng)脈點(diǎn)開(kāi)始轉(zhuǎn)向于治療關(guān)節(jié)炎。由于關(guān)節(jié)炎病人多,，用藥療程長(zhǎng),，因此在尼美舒利的處方量迅速增多的同時(shí)，其潛在的肝臟毒性也迅速表現(xiàn)出來(lái),，并引起人們的重視,。由于尼美舒利對(duì)關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛作用并不強(qiáng)，而肝毒性較其它NSAID明顯,。所以,，我們不主張用尼美舒利治療關(guān)節(jié)炎。但它對(duì)一些非感染,、非腫瘤性發(fā)熱和（或）炎癥,，如成人Still病、反應(yīng)性淋巴結(jié)炎,、韋格納肉芽腫等,，具有特殊的療效，一些自身免疫性疾病的發(fā)熱,，用大劑量激素都不能退熱時(shí),，尼美舒利往往有效。如果風(fēng)濕免疫科醫(yī)生掌握尼美舒利臨床特性,，將會(huì)增加一個(gè)有效的武器,。

　　另外，還需要特別交代的是，目前藥物說(shuō)明書(shū)中,，尼美舒利的劑量偏大（100mg~200mg,，每日2次），容易出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害,。而我們的經(jīng)驗(yàn)是,，用于抗炎和退熱多數(shù)患者只需很小劑量，尼美舒利25mg~50mg,，每日2次,，多已足夠，只有少數(shù)患者需要增加到100mg,，每日2次,。

鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該受到重視　　　　　　

　　近年從美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)生的報(bào)刊《Rheumatology News》上看到2份美國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生處方量最大的10種藥物（圖1、圖2）,，感覺(jué)有參考價(jià)值,。神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥曲馬多、神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥+對(duì)乙酰氨基酚等都是美國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生常用的藥物,。反思我們中國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生的處方習(xí)慣,，這類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用得非常少。究竟是美國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生濫用鎮(zhèn)痛藥,，還是我們的鎮(zhèn)痛藥用得太保守呢,？

　　1．非炎癥性疼痛以鎮(zhèn)痛藥為主

　　如果給非炎癥性疼痛患者使用NSAIDs，NSAIDs的抗炎作用純屬多余,，而NSAIDs的胃腸道副作用,、腎臟安全性和心腦血管安全性問(wèn)題，與抗炎作藥用點(diǎn)一致,，均是抑制環(huán)氧化酶所致,。因此對(duì)于非炎癥性疼痛，如纖維肌痛癥,、沒(méi)有滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎,、椎間盤(pán)或骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的疼痛等，則應(yīng)該選用鎮(zhèn)痛藥,，而不是NSAIDs,。

　　2．炎癥性疼痛的備選藥

　　當(dāng)炎癥性疼痛患者存在使用NSAIDs的禁忌癥時(shí)，需要選用神經(jīng)性鎮(zhèn)痛藥,，以控制癥狀,，減輕痛苦,。使用NSAIDs的禁忌癥包括：活動(dòng)性的消化道潰瘍，或消化道出血；腎功能不全,，或腎臟低灌注（低鈉,、低血壓,、肝硬化,、腎病綜合征、充血性心衰等）需要前列腺素生理性調(diào)節(jié)等等,。

　　在炎癥性疼痛使用了前面提到的“小劑量激素與NSAID配合使用”仍不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果是,，以其加大激素或NSAIDs的劑量，不如加用鎮(zhèn)痛藥,，避免盲目加大激素或NSAIDs的劑量導(dǎo)致副作用,。

　　3．風(fēng)濕科鎮(zhèn)痛藥的用法

　　鎮(zhèn)痛藥的種類(lèi)較多，主要是麻醉科和疼痛科使用,。從圖1和圖2可見(jiàn),，風(fēng)濕科使用的鎮(zhèn)痛藥主要是曲馬多和復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚。

　　風(fēng)濕科醫(yī)生使用曲馬多最常見(jiàn)的副作用是頭暈和惡心嘔吐,，主要發(fā)生在用藥初期,，因此曲馬多的使用應(yīng)該從小劑量開(kāi)始。我們的經(jīng)驗(yàn)是,，以曲馬多50mg（半片）每晚1次起始用藥,，如果鎮(zhèn)痛效果不夠理想，1周后在逐漸增加劑量,。個(gè)別曲馬多50mg也出現(xiàn)頭暈和惡心嘔吐者,，可從25mg（1/4片）或33.3mg（1/3片）開(kāi)始。

　　及通安是復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚,，成分是對(duì)乙酰氨基酚+曲馬多,。用法是：每晚1片開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸增加劑量,。