|
利鈉肽（NP）家族包括 ANP,、BNP,、CNP、DNP 和 VNP 等,，是脊椎動物體內(nèi)用于調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的容量和滲透壓的一大類物質(zhì)。 從原始圓口綱脊椎動物到高級的靈長類動物體內(nèi)都可以找到利鈉肽,，其中最原始的一類利鈉肽 CNP 可能在這個星球上已經(jīng)存在了上億年，越高級的物種在體內(nèi)所能找到利鈉肽家族種類就越多,。
這個發(fā)現(xiàn)隨即在大名鼎鼎的 Nature 雜志上發(fā)表。豬們很興奮,，可是它們并沒有高興多久,，1991 年 Mukoyama 等發(fā)現(xiàn)實際上 BNP 在很多臟器都可以分泌，而主要其實是由心室分泌,。 隨后 10 年中 BNP 一直是生物學界研究的熱點,。其名稱繁多，不但叫腦鈉肽,，也可以叫腦鈉素,、腦利尿鈉肽、腦利鈉肽,、Ｂ型鈉利尿肽,、Ｂ型鈉尿肽、Ｂ型促尿鈉排泄肽,、Ｂ鈉尿肽，但最正規(guī)的命名應(yīng)該是-----Ｂ型利鈉肽（BNP）,。 BNP 存在于心室隔膜顆粒中,，其分泌有賴于心室的容積擴張和壓力負荷增加,。當心肌細胞收到牽拉刺激后,，首先分泌 pre-proBNP，隨后形成 proBNP,，proBNP 在內(nèi)切酶的作用下裂解為有利鈉,、利尿,、擴血管等生物活性的 BNP 和無生物活性的 NT-proBNP（N 末端 B 型利鈉肽原）,。 BNP 主要在肺,、腎臟經(jīng)內(nèi)切酶降解或大血管內(nèi)受體清除,，而 NT-proBNP 主要經(jīng)腎臟排泄。因此臨床上 BNP 可以制成治療心衰的藥品（如新活素）,，同時測定血壓中的 BNP 或者 NT-proBNP 水平可以對心衰進行診斷和評估,。 正如肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T 那場曠日持久的大爭論一樣，以博適（Biosite）公司為代表的 BNP 檢測陣營和以和羅氏（Roche）公司為代表 NT-proBNP 檢測陣營近幾年也是擦槍走火,，是非不斷,。本文無意介入商場是非，但簡單了解這兩個檢測方法的歷史,，有助于公正解讀 BNP 和 NT-proBNP 的臨床意義。
BNP 和 NT-proBNP 的比較
BNP 和 NT-proBNP 是由 proBNP 等摩爾裂解而來,，如上表所示二者有很多不同點。不同角度就有不同的解讀,，優(yōu)點有時從另一角度看可以變成缺點,。 更長的半衰期似乎意味著更長的檢測窗口，不易漏診心衰,，但卻不能即時快速判定心衰的治療效果和目前真實的心衰病情，這二者在心衰診斷診療中哪一個更重要顯而易見,。 而就目前免疫檢測水平，二者血液濃度差別早已不是問題,。含抗凝劑的非硅化玻璃試管也不會增加很多檢驗成本,。常溫半天穩(wěn)定存放已足夠滿足臨床檢驗要求,，似乎看不出穩(wěn)定保存 1 周有什么臨床價值，我們也不可能等上一周再看檢查結(jié)果,。 在 BNP 和 NT-proBNP 眾多不同點中只有受腎功能影響是無法解決的,，這一點在下文會詳細提及。當然無論是 BNP 還是 NT-proBNP 在心衰中應(yīng)用都是對臨床了不起的貢獻,。 BNP / NT-proBNP 與急性心衰
總體上說 BNP/ NT-proBNP 指標在急性心衰中的臨床價值要大于慢性心衰的臨床價值,；在急性心衰中排除截點的可靠程度要大于診斷截點的可靠程度,。 在急性心衰中 BNP / NT-proBNP 目前采用排除截點和診斷截點的雙截點診斷策略,，其排除截點比診斷截點更為可靠。 即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截點，其急性心衰的可能性是很小的,。 需要注意的是在急性心衰診斷中 BNP /NT-proBNP 診斷截點應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它實驗室檢查綜合征判定,。 BNP / NT-proBNP 與慢性心衰 BNP / NT-proBNP 指標在慢性心衰診斷和預(yù)后的評估有一定價值,。 （1）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的排除截點 在慢心衰中 BNP / NT-proBNP 同樣采用排除截點和診斷截點的雙截點診斷策略。 即如果 BNP / NT-proBNP 小于排除截點，其慢性心衰的可能性很小。 （2）BNP / NT-proBNP 在慢性心衰中的診斷截點 讓大家失望了,，診斷慢性心力衰竭的 BNP / NT-proBNP 截點難以確定。 這是因為慢性心力衰竭患者的 BNP / NT-proBNP 水平總體低于急性心力衰竭,，需要做出的鑒別診斷較多，包括各種可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病,，如慢性肺部疾病,、肺動脈高壓,、高血壓、心房顫動等,。 臨床應(yīng)結(jié)合病史,、臨床表現(xiàn)和其他檢查手段的結(jié)果進行分析,，以進一步提高診斷的準確性,。 （3）BNP / NT-proBNP 對慢性心力衰竭預(yù)后評估作用 BNP /NT-proBNP 是心力衰竭患者死亡和再次入院的獨立危險因素,。患者入院即檢測 BNP /NT-proBNP 有助于遠期風險的評估,。任何時間單次測定的 BNP /NT-proBNP 均有助于危險分層,。重復(fù)測定會提供更多的預(yù)后信息,。BNP /NT-proBNP 的預(yù)后判斷價值通常優(yōu)于其他的生物標記物，如內(nèi)皮素,、腎上腺髓質(zhì)素、腫瘤壞死因子α,、Ｃ－反應(yīng)蛋白等,。 （4）BNP / NT-proBNP 與 NYHA 心功能分級 這是一個比較激動人心的問題,。慢性心力衰竭患者 BNP / NT-proBNP 水平增高的程度與 NYHA 心功能分級和二維超聲左心室射血分數(shù)（LVEF）存在相關(guān)性：心功能分級越高、LVEF 越低,，BNP / NT-proBNP 增高越顯著。 但是很多試圖將 BNP / NT-proBNP 值與 NYHA 心功能分級具體級別及 LVEF 具體數(shù)值相對應(yīng)的研究最終結(jié)果均不一致,，甚至相互矛盾,。 2012 ESC 心衰指南認為 6 分鐘步行試驗,、運動平板試驗,、NHYA 心功能分級所代表的運動能力，其核心是峰值氧耗量和 EF,、BNP 等代表靜息血流動力學測量指標之間的相關(guān)性較差。 另一方面,，制定于 1928 年 NHYA 心功能分級雖然在臨床上廣為使用,，但其判定標準受主觀因素影響明顯,，同時 II / III 級界定標準較為模糊也進一步造成它與 BNP /NT-proBNP 值之間對應(yīng)關(guān)系較差,。 最后 BNP / NT-proBNP 中,，尤其是 NT-proBNP 受影響因素較多，所以在臨床上很難制定其與 NHYA 心功能分級相對應(yīng)的數(shù)值范圍,。 最后給親們上個 BNP / NT-proBNP 在急慢性心衰中的診斷流程圖,，眼尖的朋友可以看到如果順著灰色診斷路徑可以省去 2 處超聲心動圖的費用,。 BNP / NT-proBNP 與舒張性心力衰竭
超聲心動圖檢查是舒張性心力衰竭重要的診斷依據(jù),，而近年 BNP /NT-proBNP 檢查已經(jīng)成為舒張性心力衰竭重要的輔助診斷依據(jù),。 如果患者有心力衰竭的癥狀或體征，同時 EF > 50% 且左室舒張末容積指數(shù)<97 ml/m2,，在此前提下如果 BNP>200 pg/ml 或 NT-proBNP > 220 pg/ml 并合并有 E/E’>8 ,、E/A < 1、左房擴大,、左室肥厚,、肺靜脈血流頻譜 S/D 增高,、房顫中的任意一項,，可考慮舒張性心力衰竭。
BNP /NT-proBNP 與冠心病
其他因素還包括心率增快,、血管收縮,、抗利尿作用、心肌肥厚和細胞增生等,。因此在急性冠脈綜合征（ACS）和慢性穩(wěn)定性冠心病中都會不同程度引起 BNP/NT-proBNP 的升高,。 對于 ACS 其主要臨床意義在于協(xié)助 ACS 引起心衰的診斷，而對于慢性穩(wěn)定性冠心病其主要臨床意義在于預(yù)測遠期死亡風險,。
這個重要問題在相關(guān)的專家共識中并未提及。蟲哥身邊就曾發(fā)生過一個麻醉科主任因為對 NT-proBNP 認識不足,，硬是把一個慢腎 NT-proBNP 5800 pg/ml 的患者硬是從手術(shù)臺上趕下來,，至今還沒做手術(shù),。 眾多的研究均表明在 BNP / NT-proBNP 中，腎功能不全對 NT-proBNP 的影響要大于 BNP,，這是由于 NT-proBNP 主要在腎臟清除,，而 BNP 主要在外周循環(huán)清除,。 所以我們在應(yīng)用 BNP / NT-proBNP 指標尤其是 NT-proBNP 時,，仍要注意以下幾個方面的問題。
I 型 急性心功能損傷引起急性腎功能損傷,； II 型 慢性心功能損傷引起慢性腎功能損傷； III 型 急性腎功能損傷引起急性心功能損傷； IV 型 慢性腎功能損傷引起慢性心功能損傷,； V 型急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全,。 既然無論在急慢性心衰中,，腎衰的出現(xiàn)總是如影隨形,，那么使用受腎功能影響如此顯著的指標評定心衰,，不能不說是個硬傷。 （本文完） |
|
|
來自： 舒HUANLIANG > 《待分類》
