在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)療付費(fèi)方式事實(shí)上就是醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制,，也是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生薪酬的激勵(lì)機(jī)制,。醫(yī)療付費(fèi)方式的變革將從本質(zhì)上改變醫(yī)生、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的利益根基,。醫(yī)療付費(fèi)改革的目標(biāo)必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的“激勵(lì)相容和利益相容”,，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時(shí)能與患者利益相向而行,，最終實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化。

付費(fèi)方式始終是醫(yī)生行為的“風(fēng)向標(biāo)”

世界各國(guó)醫(yī)療付費(fèi)方式多種多樣,，主要包括：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（fee for service）,；按服務(wù)單元付費(fèi)（service unit）；總額預(yù)付制（global budget）,；按人頭付費(fèi)（capitation）和按疾病診斷相關(guān)分組支付,，也稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）,。前兩種醫(yī)療付費(fèi)方式是后付制,，而后幾種則為預(yù)付制。

我國(guó)長(zhǎng)期以來付費(fèi)方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主,，即最原始的“照單付費(fèi)”方式,，參保人接受醫(yī)療服務(wù)之后,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量,，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。很明顯,，這種付費(fèi)方式不利于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制,，容易導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)濫開檢查、開人情方,、大處方,、分解處方,、開過時(shí)或超前日期處方、不按規(guī)定限量開藥,、放棄使用廉價(jià)藥品等趨利行為,。

近年來我國(guó)各地逐漸開始對(duì)部分治療手段成熟的病種實(shí)施單病種付費(fèi)制度,，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過統(tǒng)一的疾病診斷分類,，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn),，結(jié)合診療人次，向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用,。將某一病種打包付費(fèi)，超支自付,，結(jié)余自留。這種付費(fèi)方式雖然可以在一定程度上規(guī)范醫(yī)生行為,，控制醫(yī)療費(fèi)用,，但由于疾病的復(fù)雜性導(dǎo)致這種方式執(zhí)行的效果不佳。比如：同一種疾病可能發(fā)病原因不相同,，診療手段自然也不同,，并發(fā)癥也因人而異，采取同一種方法治療,，則有悖醫(yī)療原理,。因而,，為了不讓自己虧本,，醫(yī)生傾向于將病人診斷為高費(fèi)用病例種類，積極誘導(dǎo)患者拒絕手術(shù),，以各種理由保守治療,，消極診治放任并發(fā)癥發(fā)生和以無床為由拒絕收治、虛擬病情轉(zhuǎn)診,、與患者合謀擴(kuò)大并發(fā)癥等,。

同時(shí)，我國(guó)在門診及社區(qū)開展的按人頭付費(fèi)制度,，也存在導(dǎo)致醫(yī)生過分注重基金節(jié)省,，參保患者的醫(yī)療質(zhì)量難以得到保障的風(fēng)險(xiǎn),。

由此可見,，付費(fèi)方式始終是最敏感的醫(yī)生行為法則,，它始終左右著醫(yī)療行為，決定著患者所能獲得的實(shí)際就醫(yī)質(zhì)量和利益,。

現(xiàn)行付費(fèi)方式壓低了醫(yī)生的陽(yáng)光收入

1956年,，在帕斯捷爾納克那部著名的小說里，日瓦戈醫(yī)生厭惡并希望遠(yuǎn)離政治,，但終究被政治裹挾,。50多年后，中國(guó)的醫(yī)生們正面臨著日瓦戈式的困境,。由于現(xiàn)行付費(fèi)方式和薪酬體制,，使醫(yī)生長(zhǎng)期處在薪酬收入的灰色狀況，帶著難以名狀的無奈而飽受社會(huì)爭(zhēng)議,。

一位外科醫(yī)生曾表示：每個(gè)醫(yī)生都有醫(yī)保限額,，每個(gè)病人平均的保額不能超過3萬元，每個(gè)病人被要求平均住院時(shí)間不超過15天,。作為一名外科大夫,，醫(yī)生接觸的病人大都需要長(zhǎng)時(shí)間住院與高保額分配，超出預(yù)算成為經(jīng)常性事件,，這樣的結(jié)果只能是扣獎(jiǎng)金扣績(jī)效工資,。“臨床醫(yī)生負(fù)擔(dān)增大的同時(shí),，患者自費(fèi)藥品還要控制比率，不能超過15%~20%,，那些危重病人怎么控制,？這是把困難留給了醫(yī)生?！?/span>

目前中國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)方式實(shí)行的“總額預(yù)付制”是在醫(yī)院層面上實(shí)施“總額預(yù)付制”,。等于把一個(gè)大的風(fēng)險(xiǎn)池分級(jí)為一個(gè)個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池，每個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池對(duì)應(yīng)著一個(gè)醫(yī)院,，讓醫(yī)院來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn),。因此，推諉危重和高費(fèi)用病人就成為總額預(yù)付制的一個(gè)自然特征,，媒體經(jīng)常報(bào)道多地醫(yī)院拒收醫(yī)保病人,，其背后的原因就有醫(yī)保費(fèi)用的支付方式的弊端。

實(shí)際上,，通常醫(yī)院會(huì)把醫(yī)保資金定額分解到每個(gè)科室,，科室再把額度分解到醫(yī)生，風(fēng)險(xiǎn)池越來越小,，醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分散功能越來越弱,，事實(shí)上等于把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔(dān),。而醫(yī)生要想避免風(fēng)險(xiǎn)，追求自生利益的最大化顯然不能靠提高患者的診療水平來實(shí)現(xiàn),。這就可能造成從根本上背離醫(yī)療和醫(yī)生的初衷,。

此外，醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡造成,，一方面,，大醫(yī)院患者人滿為患，為應(yīng)對(duì)超負(fù)荷的患者群,，醫(yī)療質(zhì)量難以得到保障,。醫(yī)生提高診療水平和聲譽(yù)驅(qū)動(dòng)力明顯減弱?！叭L(zhǎng)一短”的診療體驗(yàn)讓患者感到不滿,，看病隨身攜帶錄音器應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛。另一方面,，占較大多數(shù)的公立醫(yī)院醫(yī)生為國(guó)家事業(yè)編制,，工資結(jié)構(gòu)死板，工資水平低,，尤其對(duì)于優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來講,，難以與其稀缺的技術(shù)資源相匹配。醫(yī)保付費(fèi)方式又將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔(dān),，因此醫(yī)生不得不尋求體制外的收入予以彌補(bǔ),，于是收紅包、拿回扣,、大處方,、濫檢查、分解收費(fèi)等現(xiàn)象便屢見不鮮了,。

至此,，醫(yī)生應(yīng)有的激勵(lì)來源已喪失殆盡，層出不窮的便是各種違規(guī)行為,。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保障,，醫(yī)療費(fèi)用卻不斷攀升，各地的醫(yī)鬧事件不斷,，刺殺醫(yī)生,、醫(yī)院停尸、門前靜坐等時(shí)有發(fā)生,，醫(yī)患關(guān)系緊張程度不斷升級(jí),。

不少醫(yī)生常會(huì)困惑：為什么醫(yī)保資金結(jié)余7674億元，卻不能設(shè)計(jì)與患者利益相向的付費(fèi)方式，以正向激勵(lì)的方法補(bǔ)貼給醫(yī)生呢,？給患者提供這樣高的醫(yī)療保障國(guó)家資金承擔(dān)得起嗎,？醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值被壓縮，醫(yī)生的陽(yáng)光收入被長(zhǎng)期壓低,，這么關(guān)鍵問題為什么遲遲得不到解決呢,？國(guó)家給了病人一個(gè)免費(fèi)修建航母的承諾，卻只給醫(yī)生一個(gè)修自行車的錢,。這樣能行嗎,？

利益相容 是解決付費(fèi)方式的關(guān)鍵

醫(yī)療行為是典型的專業(yè)技術(shù)行為，醫(yī)患之間存在著信息高度不對(duì)稱現(xiàn)象,。因此,，在就醫(yī)的過程中患者自己很難保護(hù)自身利益。另一方面,，即使是同一種疾病,，患者之間也存在著極大的個(gè)體差異，醫(yī)生不僅需要根據(jù)患者的具體病情做出診療,，而且需要對(duì)患者“察言觀色”進(jìn)行不同的醫(yī)療決策,。也就是說診療過程不可避免地要在一定程度依賴主診醫(yī)生的“直觀醫(yī)學(xué)”和“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”做出正確的判斷。因此,，付費(fèi)方式如果不能體現(xiàn)醫(yī)生的利益和價(jià)值,，不能激發(fā)醫(yī)生的積極性也就無法實(shí)現(xiàn)真正意義上的患者利益最大化。僅以控制費(fèi)用為目的,，簡(jiǎn)單,、強(qiáng)迫性的付費(fèi)方式變化可能降低醫(yī)療費(fèi)，但也必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降,、醫(yī)生服務(wù)積極性消失以及“紅包,、回扣、大處方”等的發(fā)生,。

所以，付費(fèi)方式的設(shè)計(jì)必須考慮激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)生的正向行為,，讓醫(yī)生的利益與患者的利益相容,，即“宜疏不宜堵”使醫(yī)生行為趨向回歸醫(yī)療本身。

在國(guó)外,，醫(yī)生大多分為?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生兩類。以英國(guó)對(duì)全科醫(yī)生的付費(fèi)方式為例,，英國(guó)的全科醫(yī)生主要承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù),，社區(qū)居民根據(jù)自身喜好、醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量,、就醫(yī)方便程度自由選擇全科醫(yī)生作為自己的首診醫(yī)生,，合約到期后居民可視服務(wù)質(zhì)量重新選擇和簽約,，確保了全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。在付費(fèi)方面,，政府按照全科醫(yī)生簽約人數(shù)的多少,，將醫(yī)療費(fèi)用按人頭預(yù)先支付給醫(yī)生，結(jié)余自留,。作為社區(qū)全科醫(yī)生,，一方面，因?yàn)橛辛税慈祟^付費(fèi)的包干方式,，醫(yī)生積極提供疾病預(yù)防,、降低醫(yī)療費(fèi)用的消耗；另一方面,，因?yàn)橛辛司用襁x擇和簽約的約束,，直接涉及醫(yī)生下年的經(jīng)濟(jì)收入，也較好地確保了全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量,。通過這種選擇簽約,、按人頭付費(fèi)相結(jié)合的方式，醫(yī)生,、患者以及政府的利益融為一體,。

而在美國(guó)，隨著支付方式轉(zhuǎn)為推行價(jià)值醫(yī)療,，強(qiáng)調(diào)以病人為中心和按照結(jié)果付費(fèi),，使得醫(yī)生和患者的利益相容得以更好地體現(xiàn)。所謂價(jià)值醫(yī)療,，按照美國(guó)梅奧醫(yī)療中心JOHN J.SCIARRA博士解釋是說：“價(jià)值醫(yī)療”的最核心理念就是“好而不貴,。既能看好病，又不用多花冤枉錢”,。按照價(jià)值醫(yī)療的理念,，美國(guó)在付費(fèi)方式調(diào)整包括再就診率罰款（指一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)同一個(gè)病人因?yàn)橥环N疾病再次就診，就要接受罰款）,。在這種付費(fèi)方式的引導(dǎo)下,，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)生積極性均有所提高，醫(yī)生必須把精力花在疾病本身的治療上,，主動(dòng)為患者尋求既保證療效又經(jīng)濟(jì)的治療方案,。這就使醫(yī)療回歸到其本質(zhì)所在，也必將成為創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在,。

我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的項(xiàng)目付費(fèi)的方式及薪酬體制使醫(yī)生行為受到扭曲,，積極運(yùn)用付費(fèi)方式這一工具對(duì)醫(yī)生薪酬激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行重構(gòu)已勢(shì)在必行。同時(shí)，必須充分尊重醫(yī)療行業(yè)“宜疏不宜堵” 的客觀存在,，醫(yī)療付費(fèi)方式的改革方向必須使醫(yī)生獲得足以匹配其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量的陽(yáng)光收入,，有效地激勵(lì)醫(yī)生為患者尋求既保證療效又經(jīng)濟(jì)的治療方案。使醫(yī)療回歸到其本質(zhì)必將使醫(yī)生的積極性和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生顛覆性的改善,。唯有如此,，醫(yī)生、患者以及政府的利益才能得到最大保障,！

（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：常 路 ）