方藥量效規(guī)律與合理用量策略

趙林華 連鳳梅 何莉莎 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

預(yù)防用藥、慢病調(diào)理時,，經(jīng)方1兩可折合1～3克應(yīng)用,。

治療一般疾病時，經(jīng)方1兩可折合3～6克應(yīng)用,。

治療急危重癥,，經(jīng)方1兩可折合6～9克應(yīng)用。

涉及劇毒藥的經(jīng)方,，宜參照藥典,。

療效是中醫(yī)的生命，辨證論治是中醫(yī)的精髓,。當(dāng)辨證,、選方、用藥確定后,，合理用量便成為提高臨床療效的關(guān)鍵,。“理、法,、方,、藥”為傳統(tǒng)辨證論治體系的四個關(guān)鍵要素，而關(guān)于“量”的問題則缺乏系統(tǒng)的理論闡述,。

方藥用量策略指醫(yī)生為追求最大療效,，選擇最佳用量范圍的過程。用量策略是方藥劑量理論的重要組成部分,，也是考量醫(yī)生臨床水平的重要標(biāo)準(zhǔn),。醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》之方藥少而精，藥專力宏,，被譽(yù)為“經(jīng)方”,，是歷代中醫(yī)經(jīng)典名方的集中代表。但因年代久遠(yuǎn),，度量衡屢經(jīng)變異,，使仲景經(jīng)方之本源劑量成為千古之謎——關(guān)于經(jīng)方1兩如何折算，有幾十種答案,。

北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡教授團(tuán)隊通過文獻(xiàn)考證,、經(jīng)方藥物重量實(shí)測、經(jīng)方本原煎煮提取,、方藥臨床有效性和安全性等一系列研究,，最終考證出經(jīng)方1兩約等于13.8克。

經(jīng)方本源劑量在臨床中是否可以直接折算應(yīng)用,？如何在更寬泛的范圍內(nèi)尋找方藥的合理用量,？973計劃“以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”項目研究團(tuán)隊在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院仝小林教授的帶領(lǐng)下，圍繞此問題展開系統(tǒng)研究,。

葛根芩連湯研究

葛根芩連湯出自《傷寒論》,，由葛根、黃芩,、黃連,、甘草四味藥組成，是治療腸道濕熱之協(xié)熱下利的經(jīng)典方劑,。在團(tuán)隊前期的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究中發(fā)現(xiàn),，葛根芩連湯具有確切的降糖療效。故在973計劃中,，以葛根芩連湯治療2型糖尿?。c道濕熱證）為示范之一，開展方藥量效關(guān)系研究,，探索方藥量效規(guī)律,。

團(tuán)隊以循證醫(yī)學(xué)研究為核心，開展了葛根芩連湯整方治療初發(fā)2型糖尿病的多中心、隨機(jī),、雙盲,、劑量平行對照臨床研究。低劑量組依據(jù)現(xiàn)代教材1兩折合3克設(shè)計,，中劑量組按1兩折合9克,，高劑量組１兩折合15克。結(jié)果表明,，葛根芩連湯能降低空腹血糖和糖化血紅蛋白,，且具有劑量依賴性。

江西中醫(yī)藥大學(xué)團(tuán)隊則通過不同劑量葛根芩連湯干預(yù)高脂聯(lián)合鏈脲佐菌素糖尿病大鼠模型,，證實(shí)葛根芩連湯具有降低血糖,、糖化血清蛋白的作用。臨床和實(shí)驗(yàn)研究共同證實(shí)了整方劑量與療效之間具有量效關(guān)系,。

團(tuán)隊通過《傷寒論》本原煎煮法與現(xiàn)代煎煮法的比較研究,，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代煎煮法能提高有效成分溶出，更加節(jié)省藥材,。從有效性,、安全性與節(jié)省藥材綜合考慮，推薦臨床經(jīng)方1兩折合9克最佳,。

隨病定君

團(tuán)隊以葛根芩連湯為示范，科學(xué)揭示經(jīng)方新用時君藥的確立方法,。

葛根芩連湯中葛根為傳統(tǒng)認(rèn)識的君藥,，現(xiàn)代研究表明，在治療糖尿病時,，黃連與降糖具有密切的關(guān)系,，可能為藥理效應(yīng)的君藥?；诖?，研究分別改變了君藥葛根、黃連的劑量,，余藥劑量不變,，進(jìn)行隨機(jī)、雙盲,、多中心研究,，以評價隨著君藥劑量變化對降糖效果的影響。

研究發(fā)現(xiàn),，在降糖方面,，黃連在葛根芩連湯治療2型糖尿病中起主要作用。提示在證候確定的前提下，當(dāng)主病發(fā)生變化時,，君藥須重新確立,。在證候和主病確定的前提下，君藥劑量變化會影響整方的療效,。以此為據(jù),，提出了“隨病定君”的臨床用量策略。

量變致反

此外,，糖尿病大鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),，給藥后葛根芩連湯整方劑量變化對2型糖尿病大鼠血清中的血糖存在著一定的量效關(guān)系。采用擬合分析結(jié)果顯示,，其量效曲線為拋物線形,，即原方的中劑量為最佳劑量，超過此劑量,，血糖不降反升,，證實(shí)了“量變致反”這一中醫(yī)理論。

在對“量變致反”機(jī)制的揭示中,，研究人員通過對方中主要有效成分小檗堿和黃芩苷采用血清藥理學(xué),、藥代動力學(xué)、基因轉(zhuǎn)錄組學(xué)和量化代謝物組與中藥復(fù)方量效關(guān)系進(jìn)行整合系統(tǒng)研究的思路與方法,，證明出現(xiàn)拋物線形量效曲線的原因是與黃芩苷為部分激動劑有關(guān),，即黃芩苷小劑量時與小檗堿具有協(xié)同效應(yīng)，大劑量則抑制——這可能是葛根芩連湯療效出現(xiàn)拐點(diǎn)的原因,。

項目組在葛根芩連湯,、麻杏石甘湯等示范經(jīng)方臨床、藥理,、藥學(xué),、煎煮等系統(tǒng)研究基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)薈萃,、問卷調(diào)查,、專家咨詢，從疾病,、處方,、藥物和患者等多角度綜合考慮，提出經(jīng)方臨床用量策略,，并由世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會方藥量效研究專業(yè)委員會發(fā)布：預(yù)防用藥,、慢病調(diào)理時，經(jīng)方1兩可折合1～3克應(yīng)用,；治療一般疾病時,，經(jīng)方1兩可折合3～6克應(yīng)用,；治療急危重癥，經(jīng)方1兩可折合6～9克應(yīng)用,；涉及毒劇藥的經(jīng)方,，宜參照藥典。