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一,、病案簡(jiǎn)介： 張某，女,，47歲,，白領(lǐng)。喜靜少動(dòng),，體壅能吃,，性格開(kāi)朗，工作很忙,。 一診：2013年11月9日 最近例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖從一年前的5.9升高到6.9,，血壓則從135/85升高到145/90，除大便滯澀,、便后稍有不盡感和大便粘馬桶,、日一行外，并無(wú)“三多一少”,，精力與體力也無(wú)大礙,，且月事正常，食睡均可,。 細(xì)診之：口稍干苦,，午睡后明顯，臉色油光帶濁,，皮膚干粗不膩,，小便易黃,，少感冒,，舌質(zhì)稍暗紅，苔黃膩中根明顯,，舌下靜脈稍紫曲粗怒,，脈弦滑稍數(shù),。血壓,、血脂,、尿酸、心電圖等檢查正常,。此濕熱蘊(yùn)結(jié)陽(yáng)明,、澀滯腸道氣機(jī)、妨礙血糖生化之證,，予葛根芩連湯加味：煨葛根80 酒黃連30 炒黃芩20 炙甘草10 山藥30 蒼術(shù)15 虎杖20 干姜10：7劑,，水煎服,。并囑注意生活方式調(diào)攝：多動(dòng)、少吃,、工作減負(fù),。二診：2013年11月16日 藥后矢氣多，大便暢,，日2行,，不粘馬桶，且無(wú)胃脘不適,、神疲乏力之不適感,，舌黃膩減輕，脈弦滑稍數(shù),。原方減量,，加大活血力度：煨葛根60 酒黃連20 炒黃芩10 炙甘草5 山藥20 蒼術(shù)10 虎杖10 丹參15：14劑，水煎服,。仍囑注意生活方式調(diào)攝,。 三診：2014年11月30日 大便正常，復(fù)查空腹血糖6.0,，血壓135/83mmHg,；舌稍紫暗，苔薄膩,，脈弦滑,。上方減黃連10 蒼術(shù)10 葛根45 干姜5；加茯苓10 太子參15 炒白術(shù)20 芡實(shí)10,，為藥丸鞏固,。 隨防三年，糖壓正常,。 【體會(huì)】 1,、濕熱蘊(yùn)結(jié)是導(dǎo)致現(xiàn)代糖尿病早發(fā)、多發(fā)和不典型的主要病機(jī),。以舌苔黃膩,、脘腹脹痞、少腹脹痛等濕熱或夾瘀熱蘊(yùn)結(jié)于陽(yáng)明胃與腸,、少陽(yáng)膽和太陽(yáng)膀胱,。如果說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》的脾癉是濕邪困脾，其治療要祛除有余之濕,，都要“除陳氣”,，那么這個(gè)“濕”即可以是寒濕也可以是濕熱。臨床上多見(jiàn)于血糖損害階段壯年糖尿病“后備軍”或糖尿病的早期階段，胰島B細(xì)胞尚能代償胰島素抵抗,，欲病未病,，或已病之初、并發(fā)癥少而輕者,。其臨床特點(diǎn)有二：一是自覺(jué)體健少病,，能吃會(huì)睡，“四力”正常,；二是“三多一少”并不常見(jiàn)包括口渴,。其治療重點(diǎn)是鏟除多余的濕熱或瘀熱，或清化,，或?yàn)a下,，或活化。 2,、葛根芩連湯：方中黃芩,、黃連和黃芩為清胃腸濕熱或?qū)崯岢Ｓ盟帯Ｄ芙庋刑嵌?，其中以黃連功最著,。其清熱燥濕、泄火解毒治糖之功, 早在金元時(shí)期即被劉河間譽(yù)為治消渴病的圣藥,，而黃芩雖說(shuō)偏清清肺熱,，但治療胃腸濕熱時(shí)，可與黃連作為對(duì)藥來(lái)用,。而最具功勛的要數(shù)葛根,。經(jīng)方中葛根最大量方是葛根芩連湯，治療胃腸熱利協(xié)表,，量大至六兩,，比“自下利”的葛根湯和項(xiàng)背強(qiáng)的桂枝加葛根湯多出二兩。所以重用是取其擅解表,、清腸,、止利之功，移治胃腸濕熱糖尿病后,，一取其善治消渴,，即《本經(jīng)》直言其首功是“主消渴”和《名醫(yī)別錄》所載其鮮汁能“療消渴”；二取其“起陰氣”（《本經(jīng)》）升清陽(yáng),，陰氣起則熱易退,，清陽(yáng)升則津液生；三取其能擴(kuò)張血管,，具有活血降糖之功,，與現(xiàn)代藥理研究其有較好的降壓和一定降糖作用相吻合，尤宜于濕熱類血糖和血壓同時(shí)升高之人,。 3,、用好黃連。葛根芩連湯移治糖尿病時(shí),，葛根要重用,，但黃連也要好，雖然葛根用量最大,，但只要是以此方為主方時(shí),，黃連永遠(yuǎn)是方中主藥。黃連治糖,，由來(lái)已久,。《名醫(yī)別錄》說(shuō)它“止消渴”；《本草經(jīng)集注》載“俗方多用黃連治痢及渴”,。稽《太平圣惠方》治消渴病的177首方劑常用的10味藥中,，黃連就居于前三味；《普濟(jì)方》第177卷消渴門(mén)中收載復(fù)方約64個(gè),，其中含有黃連的處方為13個(gè),。看來(lái)千余年來(lái)，黃連在古代消渴病治療中應(yīng)用廣泛,。說(shuō)它是是一員治糖驍將,，并不為過(guò)。筆者嘗試以黃連為主藥的系列經(jīng)方運(yùn)用于糖尿病各個(gè)階段,，以早中期效果較理想,。進(jìn)入中后期，多見(jiàn)虛實(shí)夾雜,、寒熱錯(cuò)雜證,，甚者病性由熱轉(zhuǎn)寒。此階段治療本應(yīng)以補(bǔ)益為主,，但若血糖偏高,，仍可于溫補(bǔ)之中小劑量（3-5克）加一味黃連，只取其降糖之用,，而棄其苦寒之性,，常能強(qiáng)化降糖治標(biāo)之力。 糖尿病,，顧名思義,，血中糖太多。糖為人體機(jī)能活動(dòng)的重要能量來(lái)源,，性屬“陽(yáng)”,，正常范圍的糖為“少火生氣”，“氣食少火”；若血糖含量過(guò)多,，意味著血中含有大量的熱能,，其性屬熱，乃“壯火”,，“亢陽(yáng)”,，在發(fā)病的早期，多表現(xiàn)為陽(yáng)證,、熱證,；在中期、后期表現(xiàn)為全身陽(yáng)氣虛餒不足,，但局部陽(yáng)熱有余之寒熱錯(cuò)雜癥,；在疾病的終末期，血糖反不高,，表現(xiàn)為寒證與虛證,。對(duì)于糖尿病的前期、早期,、中期,，屬濕熱者，糖高不離火,，遵循“降糖不遠(yuǎn)寒,、降糖不遠(yuǎn)苦”原則，即“寒勝熱,，苦勝甘”,，“黃連”就是高糖的克星，苦勝甘,、寒勝熱也,，如果以濕熱為主，黃連是主藥,，如果兼有濕熱,，黃連也多所宜用。只要辨證有濕熱,，則全程可用,。客觀地說(shuō)，黃連用量過(guò)了10克,，不僅容易敗胃?jìng)?，制肘續(xù)治療，而且口感極苦,，價(jià)格昂貴,，一般病人接受不了,。如何用好黃連極宜細(xì)究。筆者體會(huì)：一是把握用量,。《藥典》規(guī)定的黃連臨床劑量為2~5克,，此劑量范圍預(yù)防調(diào)理尚可，用于清化濕熱降糖,，往往杯水車薪,。對(duì)于證實(shí)體實(shí),，尤其是糖耐量異?；蛱悄虿≡缙陔A段，辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者,，黃連可高達(dá)30克及其以上,。本案起手30克，故首戰(zhàn)告捷,。轉(zhuǎn)手就要遞減,，不可貪功。仲景用黃連,，最重的是直瀉心火的黃連阿膠湯四兩,，其余清熱瀉火、清熱消痞,，均在1-2兩之間,。但上清胃熱下寒脾寒的黃連湯，量至三兩,，說(shuō)明取黃連清瀉心胃之火時(shí),，宜重用。如果按經(jīng)方中的1兩合今15g計(jì)算,，治胃腸濕熱或?qū)嵒鹛悄虿〔?，黃連用量可達(dá)30～60g,對(duì)于血糖極高，甚至出現(xiàn)糖尿病酮癥者,，急需清泄火毒,，仝小林教授用量達(dá)60～120克，稱1～2劑即可迅速降糖,。在面臨重癥疑難病時(shí),，大劑量用藥方可力挽狂瀾，可謂有膽有識(shí)的經(jīng)驗(yàn)之談,。但筆者門(mén)診沒(méi)有遇到過(guò)血糖極高的酮癥酸中毒患者,，更多的是糖耐量異常或糖尿病早期體實(shí)耐大苦大寒之病人,，其用量較之半夏瀉心湯的3-5克相比,，10克黃連仍屬重用,，即按瀉心的二兩和黃連湯的三兩取其中，30克起步,，取效后即遞減,。在疾病的穩(wěn)定期和恢復(fù)期只要苔黃膩未盡去，大便粘滯還存在,，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道病機(jī)未除,，就一直要小劑量維持，而且最好是苦藥丸服,，濕熱得化則血糖易降,。有人建議：糖化血紅蛋白（HbA1c）在6.5%~7%時(shí)，黃連用30克左右,；HbA1c在7%~10%時(shí),，黃連用45克左右；HbA1c＞10%時(shí),，黃連用50-60克,。這種依化驗(yàn)結(jié)果用量的用法，對(duì)臨床有參考意義,，但總感用量偏大,，而且一定要建立在宏觀辨證的基礎(chǔ)上。僅憑化驗(yàn)結(jié)果,、不辨證地大劑量用黃連做法,，似不可取。辨證使用黃連,、重用黃連,，才是取效的王道。
二是配合伍反佐藥和護(hù)脾藥,，前者配小劑量干姜,、生姜或炮姜，以制其寒,。也可配半量蒼術(shù),，形成苦寒苦溫既助力其燥化濕邪又制約其過(guò)于寒涼；后者還宜配伍同等劑量山藥,，先安將受邪之地,，把對(duì)脾胃的可能損傷降到最低。三是把握療程,。既然苦勝甘,，寒勝熱，加之現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃連能有效改善葡萄糖代謝,，對(duì)炎癥因子的影響,，抗氧化,，清除自由基，改善脂質(zhì)代謝,，因而有人主張全程用黃連,。實(shí)則，苦寒者傷中,，暫用易致腹瀉,，久用易致便秘，而且極導(dǎo)致胃脘不適,、惡心欲嘔,、納差神疲、舌轉(zhuǎn)淡脈變?nèi)醯葌∥该}癥,。因此,，應(yīng)用大劑量（30克以上）不超過(guò)1個(gè)月,，中等劑量（10-15克）不超過(guò)2個(gè)月,，而只要有苔黃膩，便溏滯等濕熱之象,，則小劑量（3-5克）黃連入辨證方中可全程使用,；反之，只要黃膩苔去,、大便調(diào),，則濕熱已去，雖糖未降至正常,，也應(yīng)停用黃連,。四是講究劑型。一般黃連湯劑遞減使用2個(gè)月,，或三陽(yáng)體實(shí)者血糖控制達(dá)標(biāo)后,，或三陰體弱血糖超標(biāo)部分下降過(guò)半時(shí)，必須易湯為丸,，黃連減量,，并改湯劑為丸，使余下的濕熱,，苦藥丸用,，慢清慢化。體質(zhì)好,，口感耐苦者,，也可黃連和等量枸杞3-5克，每天另行煎湯代茶,，隨渴隨飲,，不拘頻次,。五是注重辨證。不唯降糖而用黃連,，不唯苦寒而用黃連,，不唯量大而用黃連，一切在辨證立法之中,，量與理法方藥合拍,。筆者體會(huì)：糖耐量異常或糖尿病早期體實(shí)者,，量可大而且效果好,；糖尿病晚期或體弱者，只要虛中夾有濕熱,，可將中小量（3-10克）黃連加于辨證方中,，常有穩(wěn)糖效果。而糖尿病中期濕熱與虛寒夾雜階段,，則多取黃連湯黃連用量,，用中量（10克）黃連于辨證方中，形成黃連配干姜,，黃連配半夏,，黃連配人參，黃連配黃芪,，黃連配阿膠,、黃連配地黃等“藥對(duì)”，方如半夏瀉心湯,、烏梅丸,、姜連芩參湯、柴胡桂枝干姜湯,，對(duì)全方改善胃腸道癥狀,、降低或穩(wěn)定血糖有引領(lǐng)作用。除了早中期用的以清化或清瀉為主的葛根黃芩黃連湯,、小陷胸湯,、大柴胡湯、黃連湯,、大黃黃連瀉心湯,、桃核承氣湯+黃連降糖效果較明顯外，只要辨證準(zhǔn)確,，則中后期的三陰與三陽(yáng)寒熱虛實(shí)同病的附子瀉心湯,、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯,、甘草瀉心湯,、黃連湯,、黃連阿膠湯、烏梅丸,、干姜黃芩黃連人參湯等,，均有不俗的表現(xiàn)。而到了三陰陽(yáng)虛氣弱為主的糖尿病,，雖然有些表現(xiàn)為“熱象”的糖尿病,，反因苦寒而效不顯。此時(shí)多是“陰凝之處,，必有伏陽(yáng)”,，內(nèi)寒為主，夾有濕熱,，李東垣說(shuō)：“倘僅用苦寒,，甘寒以折之，則中焦之結(jié)不開(kāi)”,，如何開(kāi)結(jié),？李氏出一方“不能食而渴者，錢(qián)氏白術(shù)散倍加葛根治之”,。重升發(fā)脾胃陽(yáng)氣,，用參術(shù)芪葛等健脾益氣之品,，效果確實(shí)比苦寒要好,，但如果因其苔黃等“伏陽(yáng)”而小劑量加清化陽(yáng)明胃熱黃連，則效果又比單純甘溫要好,。說(shuō)明辨證才是用好黃連的關(guān)鍵,。4、加用虎杖：微苦微寒,，其所具備的清利濕熱,、通下腑實(shí)、活血化瘀三項(xiàng)功能,，用在濕熱類糖尿病,，以大便溏滯不爽、粘馬桶,、解不盡感時(shí),，可謂一藥三用，不可多得,。苦寒助黃連清化濕熱,，但無(wú)黃連之甚苦；通下類大黃瀉下降糖,，但無(wú)大黃之過(guò)瀉,；活血?jiǎng)t針對(duì)糖尿病存在的瘀血病機(jī),，而無(wú)活化藥之過(guò)猛，所以本案始終用之,。
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