7月9日,，華醫(yī)網(wǎng)特邀北京宣武醫(yī)院副主任醫(yī)師曹光磊老師，與您探討“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診療進(jìn)展”,。以下是曹主任微訪談的部分實錄,。問：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見骨傷科疾病，并且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,。由于目前的確切病因一直沒有清楚,，使該病無法得到有效控制。目前在發(fā)病機(jī)制方面有沒有新的進(jìn)展呢,？答：骨關(guān)節(jié)炎,，是一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛和功能損害,，是一種伴隨年齡增長的退行性疾病,，有研究表明，65歲以上的人群,，超過85%的人會有拍片時發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的證據(jù),，尤其在女性患者中,，這個問題顯現(xiàn)的尤為突出，分為,，原發(fā)性和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在創(chuàng)傷后。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形,，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，韌帶損傷，或者是半月板切除后繼發(fā)的關(guān)節(jié)退變,，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制并不是單一的,，目前的研究已經(jīng)從宏觀的生物力學(xué)，發(fā)展到了微觀的細(xì)胞因子,，以及目前比較熱門的基因水平,，但總的原因還不是很明確，應(yīng)該是多因素共同影響的結(jié)果,。那么隨著目前基因研究的進(jìn)一步深入,，未來對于骨關(guān)節(jié)炎病因及發(fā)病機(jī)制的研究會取得突破性進(jìn)展。問：老年人經(jīng)常運(yùn)動是否會加速膝關(guān)節(jié)的退化,？如何把握鍛煉強(qiáng)度呢,？答：骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行運(yùn)動方式的調(diào)整是作為骨關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)治療的重要環(huán)節(jié)之一?；颊咭欢ㄒ苊庵T如跑,，跳沖擊類的運(yùn)動，爬山及爬樓梯等運(yùn)動均不適合于老年人骨關(guān)節(jié)炎患者,，低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動,，比如：游泳、騎車,、平地散步,、或者很矮的臺階，這類運(yùn)動比較適合于這類患者,。同時,，還應(yīng)該適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，這樣可以降低骨關(guān)節(jié)炎患者合并屈曲攣縮的發(fā)生率,，同時應(yīng)該加強(qiáng)股四頭肌力量的訓(xùn)練,，可以有效的減輕疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能。
問：臨床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療的幾種方法,，其治療方面的優(yōu)劣分別是什么,？答：實際上骨關(guān)節(jié)炎的治療，應(yīng)該是一個綜合的階梯式的治療方案,，治療的目的在于緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能,，對于患者首先要進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃?，讓患者改變運(yùn)動方式，控制體重,，同時按照剛才回答的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動,，這樣對于改善患者的功能狀態(tài)是非常有意義的，讓患者充分了解這種疾病是一種逐漸進(jìn)展的過程,。簡單的生活方式調(diào)整可能會帶來很好的結(jié)果,，另外可以建議患者在有癥狀的肢體對側(cè)拄拐，這樣可以減輕患肢的局部應(yīng)力至少一半以上,，而且有助于行走時保持平衡防止摔倒,，建議穿著具有減震功能的鞋，也可以對單間室病變,，而且沒有嚴(yán)重畸形的患者采用下肢支具,，減輕負(fù)荷也具有一定療效。然后就是藥物治療,，目前首選的是對乙酰氨基酚,，或者是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，及若阿片類藥物,，關(guān)于氨基葡萄糖,，和硫酸軟骨素，治療骨關(guān)節(jié)炎,，存在循證醫(yī)學(xué)方面的爭議,，但從我們臨床應(yīng)用來看，對于輕中度的患者,，還是具有一定的療效,。關(guān)于骨關(guān)節(jié)內(nèi)注射，甾體類藥物目前多數(shù)不推薦作為一線治療方案,，僅對于合并明顯關(guān)節(jié)積液的患者采用這種方案，而且不建議在一年內(nèi)超過3-4次,，而且這種方法隨著注射次數(shù)的增加,，效果也逐漸打折扣。目前不推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射潤滑劑作為骨關(guān)節(jié)炎治療的方案,，主要是由于臨床證據(jù)存在一定矛盾,，從本人的臨床體會來看，這類藥物對于不合并開步痛的輕中度患者還是有一定療效的,。問：2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補(bǔ)充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,。主要原因是什么？答：新版的指南與舊版對于分析匯總證據(jù)的方法有所不同,，因此通過循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)獲得的結(jié)果表明,，粘度補(bǔ)充劑對于骨關(guān)節(jié)炎的治療臨床證據(jù)存在一定的爭議,，因此，改變了原有的觀點,。實際上,，目前存在的指南有很多，由于采用的證據(jù)方法有一定區(qū)別,，對于具體治療方案的觀點也不盡一致,，隨著時間的推移，臨床結(jié)果所呈現(xiàn)的證據(jù)對于治療方案的選擇,，也會造成相應(yīng)的改變,。
問： 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者仍感覺疼痛，請問您什么原因可能導(dǎo)致這種情況的出現(xiàn),？答：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,，疼痛的原因很多，早期疼痛可能根手術(shù)傷口以及功能訓(xùn)練相關(guān),，如果患者的疼痛趨勢,，是在逐漸改善，則屬于正常,，如果超過3-4個月以上,，疼痛改善不明顯，甚至有加重的情況,，要注意有無感染可能,，當(dāng)然術(shù)后的疼痛，還與患者對疼痛的耐受力以及精神情緒因素密切相關(guān),。
問： 對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,，指南不建議使用針灸療法，但是在我國針灸,、小針刀等普遍使用,，而且很多人反應(yīng)效果不錯，您認(rèn)為是否有必要根據(jù)指南停止這種療法,？答：由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床研究缺乏RCT的證據(jù),，因此存在一定爭議，尤其是我們在臨床中發(fā)現(xiàn),，小針刀在治療過程中,，存在技術(shù)濫用現(xiàn)象，而且由于操作無菌不規(guī)范,，有導(dǎo)致感染的風(fēng)險,，個人不建議使用這種治療方法。
問：手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎目前主要是膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù),。這三種手術(shù)方法治療的優(yōu)缺點是,？答：實際上關(guān)節(jié)鏡治療骨關(guān)節(jié)炎適應(yīng)癥很有限，主要用于游離體或合并半月板損傷絞鎖癥狀的患者,，單純的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療療效有限,，單髁置換術(shù)主要適合于單間室病變，體重指數(shù)不大,，內(nèi)翻畸形較輕的患者,，膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，適用于雙間室以上病變,，同時合并明顯疼痛的患者,。
問：關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥有哪些？是否越早越好么,？大概需要多長手術(shù)時間,？答：關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥主要是針對重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，也就是K-L分級四級病例,，同時患者應(yīng)合并明顯的疼痛,，對于無痛或疼痛很輕的重度骨關(guān)節(jié)炎，不應(yīng)該進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換,。年齡不是主要的限制,，還是要看關(guān)節(jié)的毀損程度和疼痛的癥狀，總的手術(shù)時間大約,，70-90分鐘,。
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