一,、心傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖,，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心的沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)，特殊心肌組成,，它包括竇房結(jié),，節(jié)結(jié)束，房室結(jié),、希氏束,、左，右束支和浦肯野纖維網(wǎng),。

竇房結(jié)是心臟正常竇性心率起搏點(diǎn),，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處,，長(zhǎng)10-20mm,，寬2-3mm，主要由P(起搏)細(xì)胞與T（移行）細(xì)胞組成,。

二,、心律失常的分類

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率節(jié)律起源部位傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常,。

1、沖動(dòng)形成異常

⑴竇性心律異常：①竇性心動(dòng)過速,。②竇性心動(dòng)過緩,，③竇性心律不齊，④竇性停搏,。

⑵異位心律失常：①房性逸搏及房性逸搏心率,，②交界區(qū)逸搏及交界區(qū)逸搏心律。③室性逸搏及室性逸搏心律,。

④主動(dòng)脈異位心律：期前收縮（房性,、房室交界區(qū)性，室性）⑤陣發(fā)性心動(dòng)過速：房性,，房室交界區(qū)性,，房室折返性、室性,。⑥心房撲動(dòng),，心房顫動(dòng)。⑦心室撲動(dòng),，心室顫動(dòng),。

2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

⑴生理性：干擾及干擾性房室分離,。

⑵病理性：①心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯,，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯,，（Ⅰ度,、Ⅱ度和三度房室阻滯）束支或分支阻滯（左、右束支及左,、右分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯,。

②折返性心律：陣發(fā)性心動(dòng)過速（常見房室結(jié)折返、房室折返和心室內(nèi)折返）

③房室結(jié)傳導(dǎo)途徑：異常預(yù)激綜合征,。

三,、心律失常的發(fā)生機(jī)制

心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動(dòng)形成的異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常。

1,、沖動(dòng)形成的異常

竇房結(jié),、結(jié)節(jié)束冠、狀竇口附近,，房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束浦口眼系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞,，均具有自律性，自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放，此外,，原來無自律性的心肌細(xì)胞,，如心房、心室肌細(xì)胞,，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性,，諸如心肌缺血、藥物,、電解質(zhì)紊亂,、兒茶酚氨增多等均可導(dǎo)致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常。

觸發(fā)活動(dòng)是指心房,、心室與希氏束浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除及活動(dòng),，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并達(dá)到閾值,，便可引起反復(fù)激動(dòng),，持續(xù)的反復(fù)激動(dòng)即構(gòu)成快速性心律失常，它可局限于它可見于局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高,，心肌缺血-再灌注,，低血鉀，高血鈣及洋地黃中毒時(shí),。

2,、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常,，它包括：

⑴心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同,，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán)。

⑵其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯,。

⑶另一通道傳導(dǎo)緩慢,，使原先發(fā)生阻滯的通道，有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性,。

⑷原先阻滯的通道再次激動(dòng),，從而完成一次折返激動(dòng)，沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán),，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常,。

沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯,，或干擾現(xiàn)象,。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯,。

四,、心律失常的診斷

1,、病因

心律失常的診斷應(yīng)從詳盡采集病人病史入手，讓患者,，客觀描述發(fā)生心悸等癥狀時(shí)的感受,，病史通常能提供對(duì)診斷有用的線索：

⑴心律失常的存在及其類型,。

⑵心律失常的誘發(fā)因素：煙,、酒、咖啡,、運(yùn)動(dòng)及精神刺激等,。

⑶心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式,。

⑷心律失常對(duì)患者造成的影響,，產(chǎn)生癥狀或存在的潛在預(yù)后意義。

⑸心律失常,，對(duì)藥物和非藥物方法,，如體位、呼吸,、活動(dòng)等的反應(yīng),。

2、體格檢查

除檢查心率與節(jié)律外,，某些心臟體征有助心律失常的診斷,，例如完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離時(shí)心律規(guī)則，因PR間期不同,，第一心音強(qiáng)度也隨之變化,，若心房收縮與房室瓣關(guān)閉同時(shí)發(fā)生，頸靜脈可見巨大a波,，左束支傳導(dǎo)阻滯可伴隨第二心音反常分裂,。

頸動(dòng)脈竇按摩通過提高迷走神經(jīng)張力，減慢竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放頻率和延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間與不應(yīng)期,，可對(duì)某些心律失常的及時(shí)終止和診斷提供幫助,，其操作方法是：患者取平臥位，盡量伸展頸部,，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),，輕輕推開胸鎖，在下頜角處觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng),，先以手指輕觸并觀察患者反應(yīng),，如無心率變化，繼續(xù)以輕柔的按摩方法逐漸增加壓力,，持續(xù)約5秒,，嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)施行，老年患者頸動(dòng)脈竇按摩偶爾會(huì)引起腦梗死，事先應(yīng)在頸部聽診,，如聽到頸動(dòng)脈血管雜音應(yīng)禁止施行,，竇性心動(dòng)過速對(duì)頸動(dòng)脈竇按摩的反應(yīng)是心率逐漸減慢，停止按摩后恢復(fù)至原來水平,，竇房結(jié)參與的折返性心動(dòng)過速的反應(yīng)是可能心動(dòng)過速突然終止,，心房顫動(dòng)與撲動(dòng)的反應(yīng)是心室率減慢，后者心房率與心室率可呈2-4:1比例變化,，隨后恢復(fù)原來心室率,，但心房顫動(dòng)與撲動(dòng)依存在。

3,、心電圖檢查

是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查技術(shù),，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖,，長(zhǎng)條以備分析,，通常選擇v1或Ⅱ?qū)?lián)，系統(tǒng)分析應(yīng)包括：心房與心室節(jié)律是否規(guī)則,，頻率各為若干,？PR間期是否恒定？P波與QRS波形態(tài)是否正常,？P波與QRS波的相互關(guān)系等,。

4、長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄

動(dòng)態(tài)心電圖檢查,，使用一種小型便捷式記錄器,，連續(xù)記錄患者24小時(shí)的心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制,，這項(xiàng)檢查必須了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān),，明確心律失常或心肌缺血發(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系,，以及晝夜分布特征，協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效,，起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除級(jí)除顫器的療效以及是否出現(xiàn)功能障礙,。

若患者心律失常間歇發(fā)作且不頻繁，有時(shí)難以用動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn),，此時(shí),，可以應(yīng)用事件紀(jì)錄器記錄發(fā)生心律失常及其前后的心電圖，通過直接回放或經(jīng)電話,，或互聯(lián)網(wǎng)將實(shí)時(shí)記錄的心電圖傳輸至醫(yī)院,，植入式循環(huán)心電記錄儀,，埋植于患者皮下，可自行啟動(dòng),，檢測(cè)和記錄心律失常,，其電池壽命達(dá)36個(gè)月，可用于發(fā)作不頻繁,，原因未明而可能系心律失常所致的暈厥患者,，缺點(diǎn)是需要一個(gè)小切口手術(shù)，費(fèi)用高昂,。

5,、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸癥狀,，可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷,，但應(yīng)注意，正常人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),，亦可發(fā)生室性期前收縮,，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷心律失常的敏感性不如動(dòng)態(tài)心電圖。

6,、食管心電圖

解剖上左心房后壁毗鄰食管,，因此，插入食管電極導(dǎo)管并置于心房水平時(shí),，能記錄到清晰的心房電位,，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。

食管心電圖結(jié)合電刺激技術(shù)對(duì)常見室上性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制的判斷可提供幫助,，如確定是否存在房室結(jié)雙徑路,。食管心電圖能清晰的識(shí)別心房與心室電活動(dòng)，便于確定房室分離,，有助于鑒別室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過速,，食管快速心房起搏能使預(yù)激圖形明顯化，有助于不典型的預(yù)激綜合征患者診斷,，應(yīng)用電刺激誘發(fā)與終止心動(dòng)過速,，可協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效，食管心房刺激亦可用于評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能,，或用于終止不愿/不能應(yīng)用藥物或藥物治療無效的某些類型室上性折返性心動(dòng)過速,。

7、心腔內(nèi)電生理檢查

心腔內(nèi)電生理檢查是將幾根多電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和動(dòng)脈插入,，放置在心腔內(nèi)的不同部位輔以8-12通道以上多導(dǎo)生理儀同步記錄各部位電活動(dòng),，包括右心房，右心室,，希氏束,，冠狀靜脈竇,。同時(shí)可應(yīng)用程序電刺激和快速心房和心室起搏，測(cè)定心臟不同組織的電生理功能,，誘發(fā)臨床出現(xiàn)過的心動(dòng)過速,，預(yù)激和評(píng)價(jià)不同的治療措施，（如藥物,、起搏器,、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，導(dǎo)管消融與手術(shù)治療）的療效,，心腔內(nèi)電生理檢查多基于以下三個(gè)方面的原因：

⑴診斷性應(yīng)用：確立心律失常及其類型的診斷,，了解心律失常的起源部位與發(fā)生機(jī)制。

⑵治療性的應(yīng)用：以電刺激終止心動(dòng)過速發(fā)作或評(píng)價(jià)某項(xiàng)治療措施能否防止電刺激誘發(fā)的心動(dòng)過速,，植入性電裝置能否正常識(shí)別與終止電誘發(fā)的心動(dòng)過速,，通過電極導(dǎo)管，以不同類型的能量消融參與心動(dòng)過速形成的心肌,，以達(dá)到治愈心動(dòng)過速的目的,。

⑶判斷預(yù)后：通過電刺激確定患者是否易于誘發(fā)室性心動(dòng)過速，有無發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn),?；颊哌M(jìn)行心電生理檢查的主要適應(yīng)性包括：

①竇房結(jié)功能測(cè)定：當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)作性暈厥癥狀，臨床懷疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征,，但缺乏典型心電圖表現(xiàn),，可進(jìn)行心電生理測(cè)定竇房結(jié)功能，測(cè)定指標(biāo)包括：

竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：于高位右心房起搏,，頻率逐漸加速,，隨后驟然停止起搏，是從最后一個(gè)右房起搏波至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心房波之間的時(shí)限,，如將此值減去起搏前竇性周期時(shí)限,，稱為校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。正常時(shí),，SNRT不應(yīng)超過2000ms,，CSNRT不超過525ms。

竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間：通過對(duì)心房程序期前刺激模擬具有不完全代償?shù)钠谇笆湛s進(jìn)行測(cè)定和計(jì)算,，正常值不超過147ms,，SNRT與SACT對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷的敏感性各為50%左右，合用時(shí)可達(dá)65%,，特異性為88%,，當(dāng)上述測(cè)定結(jié)果異常時(shí)，確立診斷的可能性較大,，若屬正常范圍,，仍不能排除竇房結(jié)功能減低的可能性,。

②房室與房室傳導(dǎo)阻滯：體表心電圖往往不能準(zhǔn)確判斷房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的部位，當(dāng)需要了解阻滯的確切部位時(shí),，可作心電生理檢查,。

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)心電生理檢查包括：測(cè)定房室結(jié)維持1:1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率（正常不小于130/分）以程序心房刺激測(cè)定房室結(jié)與希氏束-浦肯野系統(tǒng)的不應(yīng)期以及各種傳導(dǎo)間期，如PA（反映心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)）AH（反應(yīng)房室結(jié)傳導(dǎo)）HV（反應(yīng)希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)）,。

室內(nèi)（希氏束分叉以下）傳導(dǎo)阻滯時(shí)體表心電圖PR間期可正?；蜓娱L(zhǎng)，但HV間期延長(zhǎng),。如HV間期顯著延長(zhǎng),，提示患者發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性頗高，HV間期延長(zhǎng)對(duì)傳導(dǎo)障礙診斷特異性高,，但敏感性低,。

③心動(dòng)過速：當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)進(jìn)行心電生理檢查。

室上性或室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作伴有明顯癥狀,，藥物治療療效欠佳者,。

發(fā)作不頻繁難以做明確的診斷,。

鑒別室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)抑或室性心動(dòng)過速有困難者,。

進(jìn)行系統(tǒng)的心電生理-藥理學(xué)試驗(yàn)以明確抗心律失常藥物療效，評(píng)價(jià),，各種非藥物治療方法的療效,。

心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)確定心動(dòng)過速的起源部位，并同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管消融治療,。

④不明原因的暈厥

暈厥的原因包括心臟性與非心臟性兩大類,，引起暈厥的三種常見的心律失常是：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過速,。暈厥患者應(yīng)首先接受詳細(xì)的病史詢問,，體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查,，無創(chuàng)性心臟檢查,，包括體表心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖,，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn),，如上述檢查仍未明確暈厥的病因，患者又患有器質(zhì)性心臟病時(shí),，應(yīng)接受心電生理檢查,，此項(xiàng)檢查可在70%的患者獲得有診斷價(jià)值的結(jié)果，非器質(zhì)性心臟病患者則僅為12%,。

8,、三維心臟電生理標(biāo)測(cè)及導(dǎo)航系統(tǒng)

常規(guī)的心腔內(nèi)電生理檢測(cè)對(duì)于復(fù)雜的心律失常,，往往因空間定位不確切使得手術(shù)時(shí)間和x線曝光時(shí)間長(zhǎng)且手術(shù)成功率不高，三維心臟電生理標(biāo)測(cè)及導(dǎo)航系統(tǒng)是近年出現(xiàn)的新的標(biāo)測(cè)技術(shù),，能夠減少x線曝光時(shí)間,，提高消融成功率，加深對(duì)心律失常機(jī)制的理解,。

臨床上常應(yīng)用的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)包括：心臟電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng),、接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)以及非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。主要功能包括：三維解剖定位,、激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),，電壓標(biāo)測(cè)以及碎裂電位標(biāo)測(cè)等，還可將心臟三維CT,、磁共振影像等與系統(tǒng)構(gòu)建的三維,，模型進(jìn)行整合，建立更為直觀,、準(zhǔn)確的心臟解剖構(gòu)型,，臨床中三維標(biāo)系統(tǒng)可用于不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速,、預(yù)激綜合征,，頻發(fā)房性期前收縮，局灶性或折返性房性心動(dòng)過速,，心房撲動(dòng),，心房顫動(dòng)，室性期前收縮,，特發(fā)性室性心動(dòng)過速,，器質(zhì)性室性心律失常的導(dǎo)管消融等。