甘露醇試驗(yàn)是一種易于操作,、安全,、標(biāo)準(zhǔn)的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，臨床上用于哮喘診斷,。其敏感度中等,，能發(fā)現(xiàn)大約60%的哮喘患者,。

因此，試驗(yàn)結(jié)果陰性時不能排除哮喘,。甘露醇試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是特異性高,，對有癥狀的疑似哮喘患者而言，甘露醇試驗(yàn)陽性提示哮喘可能性高,，且存在氣道炎癥,，對于患者的抗炎治療非常有幫助。

本綜述介紹了目前甘露醇在臨床上或臨床試驗(yàn)中使用的相關(guān)知識,，并針對該試驗(yàn)的有效性等突出問題進(jìn)行討論,。

概述

哮喘是少年兒童和青年人最常見的慢性肺部疾病，發(fā)病率較高,。因?yàn)橄∏橐追磸?fù),，很多患者就診時肺功能往往正常。

對于這部分患者而言,，有必要進(jìn)一步檢查以明確診斷,。支氣管激發(fā)試驗(yàn)可用來檢測那些有癥狀但肺功能正常的疑似哮喘患者。

多年來,，人們發(fā)展了多種支氣管激發(fā)試驗(yàn)，但大多數(shù)試驗(yàn)的設(shè)備及校準(zhǔn)要求高,，且僅能夠在有三級專業(yè)設(shè)置的地方實(shí)施,。

甘露醇試驗(yàn)則較為人性化、安全,、可重復(fù)性好,，對支氣管激發(fā)試驗(yàn)的廣泛使用起到了促進(jìn)作用一個明確的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，準(zhǔn)備工作少且無需校準(zhǔn),，這使得現(xiàn)在很多診所也能夠開展支氣管激發(fā)試驗(yàn),。

而這之前，即使檢測可使患者獲益,，他們也無法對患者進(jìn)行檢測,。

但甘露醇試驗(yàn)的敏感度約只能識別60%的哮喘患者，這可能是個問題,，因?yàn)楹芏嗯R床醫(yī)生習(xí)慣把激發(fā)試驗(yàn)陰性作為哮喘的排除手段,，同時這可能會導(dǎo)致哮喘的診斷不足。

而甘露醇試驗(yàn)的一個優(yōu)點(diǎn)是特異性高,，通過刺激氣道的炎癥細(xì)胞,，促使支氣管收縮介質(zhì)釋放，并作用于氣道平滑肌,。

嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥程度與對甘露醇的反應(yīng)密切相關(guān),。因此,，試驗(yàn)陽性高度提示哮喘，極少數(shù)非哮喘患者也有反應(yīng),，但這與直接激發(fā)試驗(yàn)（比如乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)）明顯不同,，后者中很多非哮喘患者常有陽性結(jié)果。

考慮到甘露醇試驗(yàn)特異性高,，試驗(yàn)陽性對于發(fā)現(xiàn)病情處于顯著活動期的哮喘患者是有幫助的,，這部分患者需要規(guī)律抗炎治療，而試驗(yàn)陰性可能提示病情活動度低,，無需抗炎治療,。

盡管甘露醇試驗(yàn)使用地越來越多，但仍有許多未解決的重要問題,，比如關(guān)于甘露醇的最佳利用及試驗(yàn)的解釋說明等,。

下面介紹目前臨床上或臨床試驗(yàn)中甘露醇試驗(yàn)有效性的知識，并討論與該試驗(yàn)最佳使用相關(guān)的突出問題,。

甘露醇試驗(yàn)作用機(jī)制

甘露醇試驗(yàn)是一種間接支氣管激發(fā)試驗(yàn),，與其他間接激發(fā)試驗(yàn)如運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)、一磷酸腺苷吸入激發(fā)試驗(yàn),、高滲鹽水吸入激發(fā)試驗(yàn)等相似,，均通過誘導(dǎo)氣道炎癥細(xì)胞釋放支氣管收縮介質(zhì)，間接作用于氣道平滑肌,。

相反,，直接激發(fā)試驗(yàn)（比如組織胺或乙酰膽堿激發(fā)）則直接作用于氣道平滑肌的毒蕈堿受體，不管氣道有無炎癥,，均可引起平滑肌收縮和支氣管痙攣,。

甘露醇是一種糖醇[C6H8(OH6)]，不易被機(jī)體吸收,。受試者吸入甘露醇時,，其可停留在氣道表面，增加局部滲透濃度,。為保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平 衡,，細(xì)胞內(nèi)水分移出氣道，引起細(xì)胞收縮,。

這一鈣離子依賴過程可引發(fā)炎癥細(xì)胞釋放支氣管收縮介質(zhì)（比如組胺,、前列腺素類、白三烯）,，最終導(dǎo)致哮喘患者氣道平滑肌收縮,。

對吸入甘露醇做出反應(yīng)過程中，肥大細(xì)胞扮演了重要角色。甘露醇激發(fā)試驗(yàn)后,，尿液中代謝物的濃度（白三烯E4,、列腺素D2）和肥大細(xì)胞標(biāo)志物（α9β11-PGF2）水平顯著升高，且奈多羅米鈉（一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定）可降低機(jī)體對吸入甘露醇的反應(yīng),，其可能的機(jī)制是抑制肥大細(xì)胞釋放前列腺素D2,。

甘露醇試驗(yàn)實(shí)施方案及說明

干燥的甘露醇制成微粒大小可吸入的干粉，封裝后通過吸入器給藥,。

甘露醇支氣管激發(fā)試驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)包括一個手持式干粉吸入裝置和19粒含有甘露醇干粉的膠囊,。根據(jù)氣道高反應(yīng)性的有無，該試驗(yàn)所需時間為3-31分鐘 （平均17分鐘）,。蓄積試驗(yàn)過程中需要增加氣道滲透濃度以便引發(fā)炎癥介質(zhì)釋放,，從而導(dǎo)致支氣管痙攣。試驗(yàn)過程中應(yīng)避免任何延誤,，超過35 分鐘的試驗(yàn)應(yīng)作廢,。

出于安全考慮，當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e（FEV1）占預(yù)計(jì)值比<70%時,，不應(yīng)實(shí)施甘露醇激發(fā)試驗(yàn),，以免造成支氣管過度痙攣。吸入甘露醇試驗(yàn)可代替運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)用于6歲以上的兒童,。

鑒于很多藥物能夠影響甘露醇試驗(yàn)的結(jié)果,，所以試驗(yàn)前應(yīng)停止使用。

甘露醇試驗(yàn)有標(biāo)準(zhǔn)化的操作方案,，試驗(yàn)用試劑盒中有吸入器和膠囊（含有吸入用甘露醇粉）,，每劑量吸入60秒后測量兩次FEV1。

患者FEV1>70%預(yù)計(jì)值方可進(jìn)行測試,，并確保測試之前患者沒有使用支氣管擴(kuò)張劑或抗組胺藥物。

試驗(yàn)必須在35分鐘之內(nèi)完成,，超出這個時間限制可能會得出假陰性結(jié)果,。

進(jìn)行試驗(yàn)前6小時不要吸煙、當(dāng)天不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動,。吸入糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體對吸入甘露醇的反應(yīng),，很大可能是因?yàn)榉蚀蠹?xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少后導(dǎo)致能引發(fā)平滑肌收縮的介質(zhì)減少。

白三烯受體拮抗劑孟魯司特的數(shù)據(jù)也表明,，在使用孟魯司特鈉后,，甘露醇試驗(yàn)恢復(fù)時間縮短，但機(jī)體對吸入甘露醇的敏感性并未降低,。

尚未有呼吸系統(tǒng)感染影響機(jī)體對甘露醇反應(yīng)的研究,，但人們認(rèn)為在下呼吸道感染后6周內(nèi)不宜行甘露醇試驗(yàn)，因?yàn)檫@段時間內(nèi)氣道反應(yīng)性可能是升高的。

試驗(yàn)初始時,，吸入空膠囊（0mg甘露醇）,。每一次劑量吸入后都重復(fù)測量FEV1（使用兩次可重復(fù)測量FEV1值的最高值），空膠囊吸入后的FEV1值作為基線值,，與接下來的FEV1值對比,。

逐漸增加吸入甘露醇的劑量（5、10,、20,、40、2*40,、4*40,、4*40、4*40mg）,，直至基線FEV1值下降15%,，或連續(xù)兩個劑量后FEV1值下降10%，或蓄積劑量已達(dá)到總量635mg,。

該試驗(yàn)只需1個肺活量計(jì)便可完成,，無需其他醫(yī)療設(shè)備。

PD15表示使基線FEV1下降15%所需的甘露醇劑量,，描述了機(jī)體對甘露醇的敏感性,。可用于總結(jié)試驗(yàn)結(jié)果,。另外一個報(bào)告甘露醇試驗(yàn)的方法是甘露醇反應(yīng)度,，稱為反應(yīng)劑量比率（RDR），以FEV1的下降率/甘露醇劑量的比值來計(jì)算,。

例如,，一受試者在累積使用635mg甘露醇后其FEV1較基線值下降了15%，那么其PD15是635mg,，而RDR為0.024%（FEV1下降值/甘露醇劑量=15%/635mg）,。

使用RDR值的好處是為試驗(yàn)陰性的受試者提供了對甘露醇反應(yīng)的量化指標(biāo)，F(xiàn)EV1下降低于15%為陰性,。

吸入甘露醇后最常見的不良反應(yīng)是咳嗽,。在一項(xiàng)納入2005名受試者的甘露醇激發(fā)試驗(yàn)相關(guān)III期臨床試驗(yàn)中，對甘露醇與高滲鹽水進(jìn)行比較,，甘露醇試驗(yàn)組83%的受試者發(fā)生咳嗽,，而高滲鹽水試驗(yàn)組發(fā)生率為73.5%。

甘露醇激發(fā)試驗(yàn)組的嚴(yán)重咳嗽（嚴(yán)重到停止試驗(yàn)）發(fā)生率僅有1.3%,。

部分患者發(fā)生咳嗽或頭痛等不良反應(yīng),，且無法重復(fù)試驗(yàn),。但是，在使用甘露醇試驗(yàn)監(jiān)測哮喘病情的STAMINA研究中,，沒有患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而退出研究,，表明甘露醇試驗(yàn)還是可以在大多數(shù)患者身上重復(fù)實(shí)施的。

試驗(yàn)開始當(dāng)天最常見的不良反應(yīng)是頭痛（6.1%）,，其次是咽痛（2.6%）和咳嗽（1.3%）,。在試驗(yàn)7天內(nèi)，頭痛是兩組最常見的不良反應(yīng)（甘露醇組12.4%,，高滲鹽水組14.5%）,。

通常來說，甘露醇試驗(yàn)是安全的,，在III期臨床研究中,，沒有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

在一項(xiàng)納入592名受試者的III期臨床試驗(yàn)中,，哮喘組FEV1平均下降21.0%,，非哮喘組平均下降5.5%。

592名受試者中,，僅有14名FEV1下降超過30%,。大多數(shù)受試者的FEV1值可在60分鐘內(nèi)自發(fā)恢復(fù)到基線值的95%，無需藥物干預(yù),，但如果試驗(yàn)過后即刻給予β2受體激動劑則可使 FEV1在20分鐘內(nèi)完全恢復(fù),。

甘露醇試驗(yàn)結(jié)果解析

甘露醇試驗(yàn)陽性是指較基線FEV1值下降15%（與吸入0mg膠囊以后測量到的FEV1值比較）。在年輕健康受試者中,，最高反應(yīng)觀察值為10%,，所以也有學(xué)者認(rèn)為下降10%可作為陽性反應(yīng)的臨界值。

然而,，需要指出的是,，少數(shù)研究表明，受試者可能對試驗(yàn)有不正常反應(yīng),，比如受試者有慢性咳嗽或其他非特異性呼吸道癥狀,，近期有肺部感染或受試者吸煙等，這部分受試者中,，26%試驗(yàn)結(jié)果為陽性，吸煙受試者在戒煙后其甘露醇反應(yīng)可恢復(fù)正常,。

這一觀察結(jié)果提示了其他類型氣道炎癥也可導(dǎo)致對甘露醇反應(yīng)增高,。在解釋甘露醇試驗(yàn)結(jié)果過程中，應(yīng)該考慮到其他非特異性氣道炎癥的可能性,，比如吸煙,、近期肺部感染等。

如果使用甘露醇試驗(yàn)作為臨床試驗(yàn)中一種衡量哮喘控制程度的方法，則在重復(fù)試驗(yàn)時,，如果受試者對甘露醇的反應(yīng)隨著劑量加倍而有所不同,，則本次試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)作廢。

因此,，對甘露醇有輕度氣道高反應(yīng)性的哮喘患者而言,，其對甘露醇試驗(yàn)的反應(yīng)可能在陰性和陽性之間自發(fā)性改變。鑒于此,，把吸入甘露醇劑量310mg作為界限納入陽性標(biāo)準(zhǔn)是值得推薦的,。

診斷和監(jiān)測哮喘

哮喘的診斷過程包括三大主要部分：明確診斷（是哮喘嗎）、確定治療（病是否需要規(guī)律抗炎治療）,、預(yù)測療效（治療對病人是否有幫助）,。

一旦治療開始，評估療效很重要（哮喘控制改善了嗎）,，還要判斷是否需要進(jìn)一步調(diào)整治療（是維持,、升高還是降低治療級別）。

所有這些問題都需要一個有效的,、可重復(fù)的,、能夠反映潛在疾病過程和判斷預(yù)后的病情指標(biāo)來解決。雖然僅憑癥狀便可做出哮喘診斷,，但強(qiáng)烈推薦進(jìn)行客觀試驗(yàn)以便確診,，避免誤診。

對大多數(shù)患者而言,，哮喘是一種伴隨終身的慢性疾病,，且一旦診斷為哮喘，便會對患者產(chǎn)生很多消極影響,。尤其是對年輕患者,，因?yàn)樗麄儾荒芟窠】等艘粯涌梢韵碛型暾慕】当ｋU(xiǎn)和獲得穩(wěn)定的就業(yè)機(jī)會。

同時,，很多國家的哮喘患者診療不足,，對患者本身健康狀況和社會經(jīng)濟(jì)影響都很大。

由于哮喘易反復(fù),，確診較為困難,，很多患者在就診時其肺功能正常或接近正常,。因此,，肺量測定法（包含可逆性試驗(yàn)）對哮喘診斷的敏感性較低，不能據(jù)此排除哮喘,。

如果患者肺功能正常,，那么下一步要做的就是支氣管激發(fā)試驗(yàn),。

GINA 哮喘管理指南建議把癥狀、肺功能,、癥狀緩解藥物的使用三者結(jié)合起來綜合評估哮喘的控制情況,。由于很多哮喘患者的肺功能正常，因此很大程度上需要依靠哮喘控制的主觀衡量指標(biāo)來調(diào)整治療,。

這種情況下,，推薦增加其他客觀哮喘控制指標(biāo)（如氣道高反應(yīng)性）。但現(xiàn)行評價哮喘控制的方法并沒有包含這些客觀指標(biāo),，沒能做到有效利用,。

甘露醇試驗(yàn)作為哮喘管理手段是有優(yōu)勢的，因?yàn)榛颊邔υ囼?yàn)的反應(yīng)情況可反映出氣道炎癥的控制程度,，而后者與哮喘控制程度有關(guān),，該試驗(yàn)還可預(yù)測降低激素劑量后哮喘的惡化情況。

此外,，由于甘露醇試驗(yàn)可模擬運(yùn)動時氣道水分丟失所造成的生理刺激,，所以它非常適合評估運(yùn)動相關(guān)癥狀和對申請某些有體力要求的職業(yè)（如軍人、警察）人員進(jìn)行篩選,。

下面將繼續(xù)討論甘露醇試驗(yàn)用于哮喘診斷,、評估哮喘控制、預(yù)測機(jī)體對治療的反應(yīng)和調(diào)整哮喘治療的有效性,。

甘露醇試驗(yàn)對哮喘診斷的有效性

很多確診或疑似哮喘診斷的成人或兒童研究表明,，甘露醇試驗(yàn)對哮喘診斷具有有效性。甘露醇試驗(yàn)對哮喘診斷的敏感性取決于這些研究當(dāng)中哮喘的定義,。

哮喘作為一個臨床診斷,，由呼吸專科醫(yī)生根據(jù)患者癥狀和肺功能做出診斷,，甘露醇試驗(yàn)在成人患者中的敏感性為55%-59%,，兒童患者中為43%-44%。

很多關(guān)于成人和兒童的研究對甘露醇試驗(yàn)的敏感性和特異性做了檢驗(yàn),?？傮w上這些研究均表明甘露醇試驗(yàn)在哮喘的診斷中具有中等敏感性，而特異性較高,。

但當(dāng)哮喘診斷建立在有哮喘癥狀和支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性（其他刺激如運(yùn)動或乙酰膽堿激發(fā)）時,，根據(jù)人群測試結(jié)果顯示，其敏感性可提高到60%-90%,。

這反映出哮喘的臨床診斷囊括了更多患者,，一些更為輕微的哮喘患者可能不存在氣道高反應(yīng)性。

吸入激素治療可以降低患者對甘露醇試驗(yàn)的反應(yīng),，因此,，這類哮喘患者對甘露醇試驗(yàn)敏感性較低，Brannan等人報(bào)告為51%,。

因?yàn)楦事洞际峭ㄟ^刺激氣道炎癥細(xì)胞來發(fā)揮作用,，所以患者對甘露醇的反應(yīng)性取決于氣道炎癥活動的程度，因此,，該試驗(yàn)的特異性很高,，很少有非哮喘患者出現(xiàn)陽性結(jié)果。

雖然仍缺乏受試者具有臨床代表意義（有疑似哮喘呼吸道癥狀）的大型臨床研究,，但目前的證據(jù)認(rèn)為甘露醇試驗(yàn)陽性高度提示哮喘診斷,。

相比較而言，乙酰膽堿或組胺試驗(yàn)都是直接激發(fā)試驗(yàn),，激發(fā)物直接作用于氣道平滑肌受體,，這些激發(fā)試驗(yàn)特異性較低，非哮喘患者也可呈陽性,，包括無癥狀受試者和具有非特異性呼吸道癥狀（比如咳嗽或鼻炎）的患者,。

對于這部分患者，解釋其直接激發(fā)試驗(yàn)陽性結(jié)果較為困難,，且對于預(yù)測患者對治療的反應(yīng)也無太大臨床意義,。

此外，人們一直在探討,，究竟直接激發(fā)試驗(yàn)是否可作為一個診斷哮喘的敏感性手段,。在一項(xiàng)關(guān)于甘露醇試驗(yàn)的大型III期臨床試驗(yàn)中，對甘露醇與乙酰膽堿試驗(yàn)對疑似哮喘患者診斷的有效性進(jìn)行了比較,。

有趣的是,，與甘露醇試驗(yàn)相比，乙酰膽堿試驗(yàn)對發(fā)現(xiàn)哮喘的敏感性稍低（51%vs55%）,。

該臨床試驗(yàn)是目前為止最大的,、且嚴(yán)格按照GCP標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果表明乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的敏感性并沒有先前認(rèn)為的那么高,。這個發(fā)現(xiàn)或許對評估疑似哮喘策略產(chǎn)生重要影響,。

甘露醇試驗(yàn)的敏感性較低，故不能據(jù)此排除哮喘診斷,，但其特異性較高,，所以是發(fā)現(xiàn)有氣道炎癥哮喘患者（對激素治療有反應(yīng)）的較好手段。最近對慢性阻塞性肺疾病的研究結(jié)果也支持這個觀點(diǎn),。

該研究結(jié)果認(rèn)為：甘露醇試驗(yàn)陽性提示患者對吸入激素治療有反應(yīng),，經(jīng)吸入激素治療后患者生活質(zhì)量改善，氣道高反應(yīng)性降低,。

甘露醇試驗(yàn)?zāi)M了運(yùn)動過程中氣道水分丟失對氣道造成的生理刺激,。因此,，該試驗(yàn)在發(fā)現(xiàn)有運(yùn)動相關(guān)癥狀患者的運(yùn)動誘發(fā)支氣管痙攣（EIB）中起重要作用.

而且研究已經(jīng)表明，甘露醇試驗(yàn)在對有身體素質(zhì)要求的職業(yè)（比如優(yōu)秀運(yùn)動員,、消防員,、軍人）中發(fā)現(xiàn)EIB和哮喘個體的敏感性較高。

因此,，在申請進(jìn)入軍隊(duì)或警察部門時,，常使用甘露醇試驗(yàn)排除有明顯運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮的個體，且該試驗(yàn)在這些場合上用得更頻繁,。

當(dāng)前,，甘露醇試驗(yàn)在哮喘診斷中扮演的角色需進(jìn)一步明確，而且需要在具有代表性的,、非選擇的疑似哮喘人群中與其他標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)進(jìn)行對比,。

目前尚未清楚如何在哮喘診斷策略中更好的利用甘露醇試驗(yàn)，僅在可逆性試驗(yàn)陰性的時候才做甘露醇激發(fā)試驗(yàn)嗎,？甘露醇試驗(yàn)是肺功能正?；颊叩牡谝贿x擇嗎？什么時候選擇甘露醇試驗(yàn)而不選擇直接激發(fā)試驗(yàn)?zāi)兀ū热缫阴Ｄ憠A）,？

當(dāng)為了確定哮喘診斷,，以便著手規(guī)律的抗炎治療時，可行甘露醇試驗(yàn),。若陽性則強(qiáng)烈提示氣道高反應(yīng)性,，后者與顯著氣道炎癥有關(guān)（見下表）。

當(dāng)哮喘診斷可能性較低,，但為了排除哮喘診斷時,，可進(jìn)行直接激發(fā)試驗(yàn)，若結(jié)果陰性則表明呼吸道癥狀并非由氣道高反應(yīng)性引起,。

甘露醇試驗(yàn)通過刺激氣道炎癥細(xì)胞發(fā)揮作用,，試驗(yàn)陽性提示哮喘診斷，且存在嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥,。

甘露醇試驗(yàn)的敏感性中等,，在控制良好或輕度哮喘患者或非嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘患者當(dāng)中可為陰性。

如果試驗(yàn)持續(xù)時間超過35分鐘,，或者試驗(yàn)之前進(jìn)行了劇烈運(yùn)動,，均可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。吸煙或慢性咳嗽均可引起患者對甘露醇的反應(yīng)增高,。

健康人行甘露醇試驗(yàn),，其FEV1下降值罕見高于10%。

甘露醇試驗(yàn)評估哮喘控制的有效性

哮喘控制情況的評估是哮喘管理的重要組成部分，它是治療決策的基礎(chǔ),，也是療效評價的指標(biāo),。未控制的哮喘患者需要著手治療或升階梯治療，而控制良好則可能需要降階梯治療,。

通常由癥狀頻率,、癥狀緩解劑的使用、肺功能水平和急性加重等情況綜合評價哮喘控制情況,。

但是，很多哮喘患者一些癥狀并未報(bào)告,，而其他患者報(bào)告的如運(yùn)動中氣短等癥狀又不足以反映哮喘控制的不足,。

因此，對哮喘控制情況進(jìn)行客觀可靠的衡量很重要,，在臨床上如此,，在研究新的抗哮喘藥物的臨床試驗(yàn)上也應(yīng)該如此。

衡量哮喘控制情況必須反映其生理機(jī)制,，如氣道炎癥和氣道收縮性,，這些可提示哮喘的預(yù)后并預(yù)測患者對治療的反應(yīng)。

激發(fā)試驗(yàn)為陽性的哮喘患者往往提示哮喘控制不佳,，因?yàn)槠錃獾姥装Y更為嚴(yán)重,，呼氣流量峰值變異率更高，且哮喘癥狀多與生活質(zhì)量差相關(guān),。

甘露醇試驗(yàn)陽性提示嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥活躍,，而陰性則提示氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多的可能性很小。

研究表明,，82%的甘露醇試驗(yàn)陽性患者其呼氣一氧化氮（eNO）>20ppb,。相比之下，無氣道高反應(yīng)性的患者中僅有15%超出這個數(shù)值,。

此外,，對甘露醇有反應(yīng)的患者中有56%痰液嗜酸性粒細(xì)胞>3%，70%痰嗜酸性粒細(xì)胞>1%,。相比而言,，對甘露醇無反應(yīng)的患者中，兩者均為0（Porsbjerg CEA 2008）,。

27%的甘露醇無反應(yīng)者其PEF變異率>20%,，而77%甘露醇反應(yīng)陽性者其PEF變異率>20%。

盡管甘露醇無反應(yīng)者的氣道嗜酸性粒細(xì)胞沒有增多,，且PEF變異率>20%的患者較少,，但其中54%的患者有持續(xù)性哮喘癥狀，而這在臨床上可能理解為哮喘控制不足,，因?yàn)榕R床上僅憑癥狀和肺功能來評價哮喘控制情況,。

與此同時,，對甘露醇試驗(yàn)的反應(yīng)性與嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥活躍程度有關(guān)，后者可由痰嗜酸性粒細(xì)胞或呼出氣一氧化氮（eNO）來評估,。

這表明可能隨著嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥活躍程度的增加,，使基線FEV1下降15%所需的甘露醇劑量（PD15）將減少。

一項(xiàng)小樣本量研究認(rèn)為,，患者對甘露醇試驗(yàn)的反應(yīng)與痰嗜酸性粒細(xì)胞無關(guān),。但該研究只納入了31名已經(jīng)接受吸入激素治療的哮喘患者，僅獲得19名患者的痰液,，且這19名患者的氣道炎癥較為輕微,。

目前需要開展更大型的研究來證實(shí)在相關(guān)患者群體中氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多與氣道高反應(yīng)性（甘露醇激發(fā)試驗(yàn)）之間的關(guān)系。甘露醇試驗(yàn)預(yù)測氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多的最佳界限值仍未明確,。

對甘露醇試驗(yàn)的反應(yīng)可預(yù)示降低吸入激素劑量過程中哮喘有惡化可能,。相反，也可能預(yù)示在增加吸入激素劑量后,，患者氣道高反應(yīng)性（甘露醇試驗(yàn)）程度降低,，急性加重次數(shù)減少。

盡管仍需更多證據(jù)支持,，但這些研究結(jié)果均支持把甘露醇試驗(yàn)作為一個客觀的哮喘控制衡量指標(biāo),。

需要一項(xiàng)納入更多哮喘患者的臨床試驗(yàn)來確定氣道高反應(yīng)性（甘露醇試驗(yàn)）與哮喘控制指標(biāo)之間的關(guān)系，并由一系列臨床公認(rèn)數(shù)據(jù)對這些患者進(jìn)行前瞻性評估,。

包括癥狀評分,、速效β2受體激動劑的使用情況、急性加重次數(shù),、峰流量變異率和氣道炎癥的衡量（比如eNO,、痰嗜酸性粒細(xì)胞）。尤其是需要明確患者氣道高反應(yīng)性（甘露醇試驗(yàn)）的改變轉(zhuǎn)化成對哮喘預(yù)后有影響的最小臨床重要差異值,。

甘露醇試驗(yàn)預(yù)測治療反應(yīng)的有效性

哮喘患者甘露醇試驗(yàn)陽性預(yù)示著對吸入激素有反應(yīng),。Brannan等人發(fā)現(xiàn)，哮喘患者在吸入激素治療后,，其氣道高反應(yīng)性（甘露醇試驗(yàn)）程度顯著下降,。氣道高反應(yīng)性程度的降低與FEV1和癥狀的改善相關(guān)。

最近一項(xiàng)由Baraket等人開展的研究中,， 22個甘露醇試驗(yàn)陽性的哮喘患者分別吸入低劑量 （11人）和高劑量（11人）丙酸氟替卡松治療,。

兩組均甘露醇PD15均升高大約3倍劑量，同時ACQ（原文獻(xiàn)為AQLQ）評分也有顯著改善,。

這些研究表明,，經(jīng)過激素治療后，患者對甘露醇試驗(yàn)的反應(yīng)是可逆的，而且氣道對甘露醇高反應(yīng)性的改善與癥狀改善相關(guān),。

此外,，氣道對甘露醇高反應(yīng)性程度的降低與eNO水平顯著降低有關(guān)，這表明氣道對甘露醇高反應(yīng)性程度的改善可以減輕嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥的程度,。

這些觀察結(jié)果認(rèn)為,，臨床上可用甘露醇試驗(yàn)陽性來預(yù)測哮喘患者對吸入激素治療的反應(yīng)，也可據(jù)此在臨床研究上篩選患者進(jìn)行抗炎治療,。

問題是這些研究只納入了甘露醇試驗(yàn)陽性的哮喘患者,。因此并不能很好地說明患者對甘露醇試驗(yàn)反應(yīng)性的改善是否是病情控制所必需的。

為了在哮喘管理中更好的運(yùn)用甘露醇試驗(yàn),，需進(jìn)一步臨床研究,，納入更多的非選擇性分組的哮喘患者（不管患者對甘露醇是否有高反應(yīng)性）。

此外,，甘露醇試驗(yàn)預(yù)測患者對抗炎治療反應(yīng)的有效性尚未與臨床上其他哮喘控制指標(biāo)相比較，比如癥狀評分,，肺功能檢查（包括可逆性試驗(yàn)）,，呼氣流量峰流速（PEF）監(jiān)測和呼出氣一氧化氮含量（eNO）。

甘露醇試驗(yàn)監(jiān)測哮喘病情的有效性

迄今僅有一項(xiàng)臨床研究評估了甘露醇試驗(yàn)在哮喘病情監(jiān)測上的有效性,， 即STAMINA研究,。該研究納入了119名甘露醇試驗(yàn)陽性的哮喘患者，予吸入環(huán)索奈德治療,，然后根據(jù)患者氣道高反應(yīng)性狀況,，或根據(jù)患者癥狀、使用速效β2受體激動劑情況,、肺功能水平和PEF變異率等,，每2個月增加劑量，該研究總共持續(xù)了12月,。

實(shí)驗(yàn)組（氣道高反應(yīng)性治療組）每天給予較高劑量的環(huán)索奈德進(jìn)行治療（514μg VS 208μg）,，患者的氣道高反應(yīng)性程度顯著降低（1.56倍劑量，原文獻(xiàn)1.52）,，F(xiàn)eNO和血清ECP水平也降低,，對乙酰膽堿的反應(yīng)性也降低，而對照組甘露醇的RDR（相對劑量反應(yīng)）并無減小,。

該研究過程中,，實(shí)驗(yàn)組（氣道高反應(yīng)性治療組）報(bào)告的哮喘癥狀、癥狀緩解劑的使用,、輕度急性加重的次數(shù)（84% vs 115% ）均比對照組少,，但兩組主要終點(diǎn)（嚴(yán)重急性加重的減少）并無明顯差異。

很大可能是因?yàn)楸狙芯考{入的多數(shù)是輕度哮喘患者，且該研究中每年每人總急性加重率僅有0.2次,。

這些研究結(jié)果需要更大型的,、納入更多嚴(yán)重哮喘患者的臨床研究來確認(rèn)，研究中根據(jù)患者的癥狀和對甘露醇?xì)獾栏叻磻?yīng)性的狀況來調(diào)整（增加或減少）吸入激素劑量,，但上述研究結(jié)果足以表明甘露醇試驗(yàn)可作為一個監(jiān)測哮喘病情的手段,。

結(jié)論

甘露醇試驗(yàn)是第一個被衛(wèi)生當(dāng)局批準(zhǔn)用于臨床診斷哮喘的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，該試驗(yàn)在很多國家可作為商業(yè)用途,，包括歐洲,、美國、澳大利亞和很多亞洲國家,，其主要實(shí)踐優(yōu)點(diǎn)是僅需要一個肺活量計(jì)就可進(jìn)行測試,，這也促進(jìn)了該試驗(yàn)的廣泛使用。

甘露醇試驗(yàn)的臨床優(yōu)點(diǎn)是它可以發(fā)現(xiàn)患者的氣道高反應(yīng)性,，后者是由嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥所造成,，因此，試驗(yàn)陽性提示哮喘控制不足和預(yù)測對抗炎治療有反應(yīng),。

反之,，試驗(yàn)陰性提示哮喘控制良好，嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥存在可能性較低,，且不易出現(xiàn)運(yùn)動誘發(fā)支氣管痙攣,。

所以，試驗(yàn)陰性提示可能無需抗炎治療,，或者降低抗炎治療強(qiáng)度,。但仍需進(jìn)一步研究甘露醇試驗(yàn)在哮喘治療上的指導(dǎo)作用，且需要明確在哮喘管理體系中如何更好地把甘露醇試驗(yàn)與其他哮喘控制指標(biāo)（比如eNO）聯(lián)合運(yùn)用,。

專家評論

甘露醇試驗(yàn)的發(fā)展使得這項(xiàng)安全且重復(fù)性好的支氣管激發(fā)試驗(yàn)在臨床上廣泛使用,。甘露醇試驗(yàn)的明確優(yōu)勢在于操作簡便，準(zhǔn)備工作少,，且無需校準(zhǔn),。

較為常見的不良反應(yīng)是咳嗽，但大多數(shù)患者能順利完成測試,，且沒有報(bào)道有嚴(yán)重不良事件,。這表明該試驗(yàn)使用較安全，即使在醫(yī)院外的私人診所也能開展,。

實(shí)際上,，已經(jīng)有很多私人診所在開展該試驗(yàn)，而在這之前,，這些診所都是不能開展支氣管激發(fā)試驗(yàn)的,。甘露醇試驗(yàn)更進(jìn)一步的優(yōu)點(diǎn)是有標(biāo)準(zhǔn)化的操作方案,，這有利于對比不同診所之間的試驗(yàn)結(jié)果，而且該試驗(yàn)也是臨床試驗(yàn)中評估氣道高反應(yīng)性的理想工具,。

隨著甘露醇試驗(yàn)在臨床上使用增多,，有必要對諸如該試驗(yàn)如何最好地用于哮喘診斷、評估哮喘控制情況和調(diào)整治療等問題做進(jìn)一步驗(yàn)證,。

未來五年

甘露醇試驗(yàn)的使用將會越來越廣泛,，而且將會成為臨床上診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn)測試。由于本試驗(yàn)有標(biāo)準(zhǔn)化的操作方案,，所以不同診所不同國家的試驗(yàn)結(jié)果均有比較價值,，而這可能是該試驗(yàn)在未來的臨床試驗(yàn)中作為結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)而廣泛使用的重要因素。

本文來自丁香園呼吸頻道,，系丁香園原創(chuàng),。