作者：李焰生（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

來源：《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》2015年4月第15卷第4期

　　隨著人口老齡化的進程和生活方式的快速改變,，不良生活方式和常見血管性危險因素(如吸煙、肥胖,、缺乏運動,、高血壓,、高脂血癥、糖代謝異常,、心房顫動等)明顯增加,，導致缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)病率和患病率逐年升高，復發(fā)率亦相應增加,，隨之而來的是疾病負擔居高不下,。辨別和控制危險因素是降低缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生和復發(fā)的有效措施。研究顯示,，積極的二級預防可以減少約80％的缺血性卒中復發(fā),。因此,，在目前對急性缺血性卒中仍普遍缺乏有效治療的情況下,，預防即成為控制疾病的最重要手段。

　　一、缺血性卒中二級預防應綜合和全面

　　缺血性卒中是多種病因和發(fā)病機制共同作用的結果，并具有多重臨床表現(xiàn),，種族和遺傳因素、生活方式,、血管性危險因素,、社會經(jīng)濟水平及文化、宗教、信仰等均可影響疾病的發(fā)生以及患者對預防措施的遵循和反應。因此,，缺血性卒中二級預防應該是綜合和全面的管理(management),，而非單純的治療(treatment)或藥物治療(pharmaceutical therapy)。因此,，我們對缺血性卒中的預防不能僅局限于某一種藥物,、手術或治療方法,，而應是綜合和全面的,。臨床研究業(yè)已發(fā)現(xiàn),，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中發(fā)生和復發(fā)的重要原因。此后開展的華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄(WASID)研究結果顯示,，顱內(nèi)動脈重度狹窄(＞70％)患者30天或1年內(nèi)腦卒中和死亡風險較高,，分別為10.70％和25％。然而近期發(fā)表的支架和強化藥物治療預防顱內(nèi)動脈狹窄患者腦卒中復發(fā)(SAMMPRIS)研究結果顯示,，顱內(nèi)動脈重度狹窄(＞70％)患者經(jīng)積極治療后30天和1年的腦卒中和死亡風險分別為5.80％和12.20％,。為何兩項臨床試驗的結局相差如此之大?在SAMMPRIS研究中，各項危險因素均得到有效控制,，例如血壓控制在133/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在72 mmol/L，約56.35％(102/181)的患者堅持中等程度以上的運動,，且均接受為期3個月的氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療,；而在WASID研究中，約49.86％(182/365)的患者收縮壓＜140 mmHg,，僅約12.05％(44/365)的患者低密度脂蛋白膽固醇＜70 mmol/L,。

　　此外，有研究顯示,，按照現(xiàn)有的研究證據(jù)和指南推薦實現(xiàn)血壓,、血脂和血糖等危險因素的控制達標，并不能完全逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進展,，若予以積極的干預(包括戒煙,、運動、地中海飲食,、積極降壓,、使用可耐受的最大劑量他汀類藥物或加用依折麥布等)則能進一步控制頸動脈粥樣硬化斑塊的進展。這種從單純控制危險因素到積極干預動脈粥樣硬化的模式,，可以使動脈粥樣硬化人群血管事件(如腦卒中、心肌梗死、血管性死亡,、頸動脈內(nèi)膜切除術)發(fā)生率明顯降低,。

　　二、缺血性卒中二級預防應關注重點

　　盡管流行病學及其他臨床研究業(yè)已發(fā)現(xiàn)多個缺血性卒中危險因素,，并證實綜合和全面的管理是二級預防的關鍵,，但在臨床實踐中仍需抓住重點，使預防措施既達到治療效果又符合衛(wèi)生經(jīng)濟學要求：目前,，降壓治療,、抗栓治療(包括抗凝和抗血小板治療)、他汀類藥物調(diào)脂治療,，以及戒煙,、限酒等生活方式的改變是最重要的預防措施，而通過補充葉酸和B族維生素以降低血漿同型半胱氨酸水平,、對無癥狀性頸動脈顱外段狹窄或癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)成形術和支架植入術則缺乏高級別證據(jù)的支持,。

　　1.降壓治療 由于缺乏高級別的研究證據(jù)，目前對急性腦卒中后何時啟動降壓治療,、降壓目標,、使用何種藥物最佳等均缺乏特定的推薦。一般認為,，于急性期病情穩(wěn)定后即可啟動降壓治療,。血壓控制目標為140/90 mmHg，小血管病變者則＜130/80 mmHg,。應針對患者的個體特征選擇藥物：對糖尿病,、心功能衰竭、代謝綜合征或腎病患者,，推薦作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的藥物,；對老年、高收縮壓,、動脈粥樣硬化患者,，推薦鈣通道阻斷劑(CCB)；鈣通道阻斷劑和利尿劑還具有降低血壓變異性的重要作用,。最新研究結果顯示,，血壓＜130/85 mmHg的癥狀性顱內(nèi)動脈閉塞患者發(fā)生同側缺血性卒中復發(fā)的風險較血壓≥130/85 mmHg者低，提示對單側頸動脈狹窄或閉塞患者仍需行積極的降壓治療,，不必過于擔心降壓可能導致的低灌注危險增加,。

　　2.調(diào)脂治療 研究顯示，他汀類藥物能夠通過降低低密度脂蛋白膽固醇水平而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用,，進而減少血管事件的發(fā)生,。除依折麥布外,，其他如貝特類調(diào)脂藥和煙酸類調(diào)脂藥雖能降低低密度脂蛋白膽固醇水平，但不能減少血管事件,。對于動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者,，無論低密度脂蛋白膽固醇基線水平為何，均應行強化調(diào)脂治療(即低密度脂蛋白膽固醇水平降低>50％),。

　　3.抗血小板治療 應長期應用阿司匹林(50-300 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單藥治療,，若二者聯(lián)合則僅限于短期應用(如動脈粥樣硬化患者≤3個月、輕型腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者≤1個月),。對于亞洲人群,，特別是腔隙性梗死患者，西洛他唑的療效和安全性均優(yōu)于阿司匹林,。

　　4.抗凝治療 心房顫動致心源性栓塞應抗凝治療,。華法林[維持國際標準化比值(INR)于2-3]仍是適合我國國情的首選治療方法。新型口服抗凝藥(NOACs,，如達比加群,、阿哌沙班、利伐沙班)的療效優(yōu)于或不低于華法林,，且顱內(nèi)出血風險明顯降低,。除特殊情況(如近期發(fā)生急性冠脈綜合征、冠狀動脈支架植入術后),，不推薦聯(lián)合抗凝和抗血小板治療,。

　　三、缺血性卒中二級預防需有效機制

　　盡管,，業(yè)已證實二級預防措施是有效和經(jīng)濟的,，但并未在臨床廣泛應用。如前瞻性城市農(nóng)村流行病學(PURE)研究顯示,，在中等收入或低收入國家,，抗高血壓藥、抗血小板藥和他汀類藥物的使用率仍較低,。因此,，有必要建立一系列制度、約束機制和方法來推動對缺血性卒中二級預防的推廣和應用,。例如,，加拿大通過建立組織化的門診患者管理機制——腦卒中預防門診(SPC)，使缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的年病死率較普通門診就診患者下降25％,，其成功的經(jīng)驗是,，在腦卒中預防門診就診的患者能夠得到更多的危險因素篩查和更有效的控制。在我國尚缺乏有效的全科醫(yī)師體系的情況下,，在二級和三級醫(yī)院建立腦卒中預防門診是非常值得借鑒的措施,。