疼痛是機(jī)體對(duì)損傷和潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn),。如果疼痛持續(xù)存在，程度為中到重度,，在特定情況下不能緩解,，可能伴有抑郁、焦慮等改變,，則成為慢性疼痛,。臨床上慢性疼痛的治療用藥包括非甾體類抗炎藥,、阿片類藥物及鎮(zhèn)痛輔助藥等，其中糖皮質(zhì)激素（GCS）的消炎和鎮(zhèn)痛不容忽視,，而且隨著其鎮(zhèn)痛機(jī)制的進(jìn)一步闡明及新制劑的開(kāi)發(fā),，GCS 在疼痛中治療上的應(yīng)用越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素）,，生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛,，不僅為糖、蛋白質(zhì),、脂肪代謝的調(diào)控所必需,，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用,，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用,。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制,、抗毒和抗休克等作用,。

GCS在慢性疼痛的主要適應(yīng)證：1.肌肉韌帶勞損；2.無(wú)菌性炎癥及創(chuàng)傷后遺癥,；3.癌痛,；4.神經(jīng)根病變引起的疼痛；5.風(fēng)濕病引起的疼痛,； 6.軟組織、骨關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥引起的疼痛,；7.神經(jīng)病理性疼痛,；8.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。

關(guān)節(jié)周圍,、肌腱和韌帶周圍,、軟組織敏感關(guān)節(jié)腔內(nèi)（如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）局部注射是慢性疼痛治療的有效給藥途徑,。硬膜外腔激素注射在臨床上應(yīng)用比較廣泛,，主要治療各種脊柱病變引起的背痛，因?yàn)樗苓x擇性作用于病變部位,，并持續(xù)較高的藥物濃度,。

不同的激素劑型有不同特性：甲強(qiáng)龍醋酸鹽和地塞米松磷酸鹽為水溶制劑，對(duì)組織刺激小,，局部注射和硬膜外給藥療效可維持約 24 小時(shí),；康寧克通-A（曲安奈德-A）為混懸液，對(duì)局部刺激作用較大,，可引起注射部位疼痛,，不適用于靜脈和硬膜外腔注射,，療效可維持約 7 天；得寶松為倍他米松磷酸鈉2mg 與二丙酸倍他米松5mg 組成的復(fù)方制劑,，局部注射前者易溶于水被迅速吸收而起效,，1 小時(shí)后達(dá)到血漿峰濃度，后者微溶于水,，緩慢經(jīng)組織吸收維持療效,，局部注射和硬膜外注射作用可維持 3～4 周。其制劑為 0.2u 半球狀微晶體混懸液,，局部刺激小,，可用于肌肉內(nèi)或硬膜外腔注射，但不用于靜脈或皮下注射,。

選擇正確的藥物劑型,，強(qiáng)調(diào)單品種用藥常

見(jiàn)的劑型有3種:(1)水溶性劑型，如地塞米松,，起效快,，作用時(shí)間短，維持有效濃度不超過(guò)24 h,。對(duì)組織刺激性小,，易吸收，多用于局部,、關(guān)節(jié)腔,、硬膜外間隙注射;(2)混懸劑，如潑尼松龍,，曲安奈德等,，滲透慢，局部停留時(shí)間長(zhǎng),，有效濃度可保持3 --7 d,。但對(duì)組織刺激性大，長(zhǎng)期較大劑量使用會(huì)出現(xiàn)結(jié)晶體,、沉淀物,，引起粘連。若阻滯效果不佳需要手術(shù)治療時(shí),，會(huì)引起出血多和操作不便,。故不宜多次關(guān)節(jié)內(nèi)、硬膜外和淺表部位注射,，不可進(jìn)人靜脈　　?。场⑷槊觿┬?/span>:如地塞米松棕?cái)R酸酷(利美達(dá)松),，為緩釋劑,，吸收慢,，血藥濃度可維持2周以上。由于其用量小,，釋放緩慢,，副作用少，可用于局部,、關(guān)節(jié)或硬膜外間隙注射,。

選擇正確的藥物劑量，小劑量個(gè)體化

推薦采用小劑量間隔一定對(duì)間給藥,，個(gè)體化用藥,。在保證療效的情況下，盡可能選用有效劑量的下限和有效間隔時(shí)間的上限給藥,，應(yīng)對(duì)用藥劑量和總量進(jìn)行控制,。臨床使用激素類藥物，目前尚無(wú)公斤標(biāo)準(zhǔn)劑量,，多是憑經(jīng)驗(yàn)給藥,。臨床專家認(rèn)為，地塞米松每次5 mg,，每周1一2次,，總量不超過(guò)25 mg一50 mg，潑尼松龍每次12. 5一25 mg,，每周1次,，3－ 4次為1個(gè)療程。曲安奈德每次20 － 40 mg,，每1－2周1次,，總量不超過(guò)100 mg。美達(dá)松每次4 mg,，每1一2周1次，總量不超過(guò)20一24 mg,。

選擇正確的注射部位和掌握好正確的注射方法

神經(jīng)阻滯與痛點(diǎn)注射是不同的,。局部肌鍵韌帶勞損、鍵鞘炎,、網(wǎng)球肘一類疾病,，可行痛點(diǎn)注射。而對(duì)于腰椎間盤突出癥或梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛等病癥,，痛點(diǎn)注射就不適宜了,。因?yàn)閱渭兺袋c(diǎn)注射，無(wú)法將藥液注射到受累的神經(jīng)周圍,。故應(yīng)根據(jù)病因,，選擇正確的注射部位,。關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍,、韌帶周圍,、軟組織敏感點(diǎn)局部注射是慢性疼痛治療的有效給藥途徑。關(guān)節(jié)腔內(nèi)大劑量注射會(huì)增加感染的幾率和毒副作用,，尤不宜使用混懸液,。為防止肌鍵破裂，不要將糖皮質(zhì)激素直接注射到肌鍵或韌帶上,。對(duì)急性肌腿破裂者應(yīng)避免局部注射治療,。硬膜外間隙注射在臨床上應(yīng)用廣泛，主要治療各種脊柱病變引起的背痛,，因?yàn)榇朔苓x擇性地作用于病變部位,，并可持續(xù)維持較高的藥物濃度，而且比鞘內(nèi)給藥更安全,，但是不宜反復(fù)注射和使用混懸液,。臨床上硬膜外間隙注射激素對(duì)下背痛綜合征有較好的療效:如局部椎間盤突出或纖維環(huán)撕裂引起的根性放射痛；髓核脫出或脊髓硬化等壓迫引起的神經(jīng)根病變,；非壓迫性炎癥引起的脊神經(jīng)根炎,；帶狀疤疹后遺神經(jīng)痛等。

糖皮質(zhì)激素若直接注射到神經(jīng)上也能產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)毒性反應(yīng),。有條件的話,，最好在C型臂透視機(jī)/神經(jīng)刺激器/超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯，可以獲得更加準(zhǔn)確的療效,。穿刺針越靠近神經(jīng),，效果越好，無(wú)需尋找異感,。應(yīng)掌握好正確的注射技術(shù),，避免傷及神經(jīng)和血管，避免誤人蛛網(wǎng)膜下腔,。

地塞米松水溶劑型,，起效快，抗炎作用較強(qiáng),，幾乎沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素樣作用,。對(duì)組織無(wú)明顯的刺激性，可用于肌內(nèi),、關(guān)節(jié)和硬膜外間隙,、靜脈注射。注射后15-v 30 min即可見(jiàn)效。通常每次用量為5--10 mg,，每周注射1次,，2 ^- 3次為1個(gè)療程。

曲安奈德,、潑尼松龍,、曲安西龍這3種藥均為中效，混懸液,，靜置后微細(xì)顆粒下沉,，震搖后成為均勻的乳白色混懸液，不可靜脈注射,。對(duì)于關(guān)節(jié)痛,，肩周炎，鍵鞘炎,，慢性腰腿痛,，滑膜炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，急性扭傷等均有良好的療效,。又因?yàn)槭菄?guó)內(nèi)生產(chǎn)，價(jià)格便宜,，所以在臨床上應(yīng)用非常廣泛,。曲安奈德每次用量10 mg，多點(diǎn)注射不宜超過(guò)20 mg,。潑尼松龍每次用量25 mg,，曲安西龍每次用量10一40 mg。這些藥物一般每周注射1次,，2 －3次為1個(gè)療程,。它們的共同缺點(diǎn)是顆粒較大，注射到軟組織內(nèi)不易完全吸收,，容易形成殘?jiān)奂?。在硬膜外或腿鞘?nèi)用過(guò)此類藥物的患者，再行該部位的手術(shù)時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)沉渣,。另一缺點(diǎn)是注藥部位大約有1/3的患者會(huì)出現(xiàn)2次反應(yīng)痛，即局麻藥的作用消失后出現(xiàn)較劇烈的疼痛,。因此，應(yīng)避免反復(fù)多次關(guān)節(jié)腔,、硬膜外間隙,、淺表組織注射。

臨床上使用潑尼松龍引起的并發(fā)癥較多，如注人神經(jīng)干會(huì)造成神經(jīng)損傷,，在骸管阻滯中可并發(fā)肺合并癥,，誤人蛛網(wǎng)膜下腔可造成蛛網(wǎng)膜炎，伴永久性麻痹,。故臨床上要慎用潑尼松龍,。

復(fù)方倍他米松又名得寶松，此藥是一種速效,、長(zhǎng)效,、強(qiáng)效的復(fù)方糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎,、抗風(fēng)濕,、免疫抑制等作用。此藥含有:(1)倍他米松磷酸鈉2 mg,，為水溶性,，釋放迅速，一般注射后1h可達(dá)血漿峰濃度,，6h可迅速緩解疼痛癥狀;（2)二丙酸倍他米松5 mg,，為脂溶性，難溶于水,，釋放緩慢,，排泄也緩慢，可持續(xù)緩解疼痛癥狀3－4周,。因該藥中二丙酸倍他米松排泄緩慢,，通常2周后才排泄一半，故首次用藥后隔2周再給藥,，以后每隔3周再給藥1次,，每次用藥1支，2 －3次為一個(gè)療程,。如果多處注射,，總量不應(yīng)超過(guò)6支。該藥劑型先進(jìn),，為半球狀微晶體,，顆粒細(xì)膩，大小均勻,，吸收完全,，不良反應(yīng)少，局部刺激小,，可用于肌內(nèi)或硬膜外注射,，但不用于靜脈或皮下注射,。該藥對(duì)神經(jīng)根病變引起的疼痛、風(fēng)濕病性疼痛,、軟組織或骨關(guān)節(jié)炎癥性疼痛,、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等都有良好的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)用廣泛,。

地塞米松棕桐酸醋又名利美達(dá)松,，此藥為長(zhǎng)效，稍帶豁性的白色乳濁液,。脂溶性,，注射后在體內(nèi)經(jīng)醋酶作用，逐漸水解釋出地塞米松而發(fā)揮作用,，與水溶性地塞米松相比,，其抗炎作用強(qiáng)而持久、用量小,、不良反應(yīng)少,。每支1 ml含地塞米松棕?cái)R酸醋4. 0mg，相當(dāng)于地塞米松2. 5mg,。本品為緩釋劑,，成人每次注射1支，2一3周注射1次,，2－3次為1個(gè)療程,。如果多處用藥，總量最多6支,?？梢造o脈，肌內(nèi),，關(guān)節(jié)腔給藥,。適應(yīng)證及其用法同得寶松，對(duì)風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效更佳,。對(duì)于血沉快的風(fēng)濕痛首次可用2支加生理鹽水稀釋1倍或用1支加地塞米松5 mg,，靜脈注射作用更強(qiáng)。該藥對(duì)治療各種疼痛性疾病有良好的效果,。

（一）盡量避免使用的情況

1,、對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者；

2,、嚴(yán)重精神病史者,；

3、癲癇患者,；

4,、活動(dòng)性消化性潰瘍者,；

5、新近胃腸吻合術(shù)后患者,；

6、骨折患者,；

7,、創(chuàng)傷修復(fù)期者；

8,、單純皰疹性角,、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍者,；

9,、嚴(yán)重高血壓者；

10,、嚴(yán)重糖尿病者,；

11、未能控制的感染（如水痘,、真菌感染）患者,；

12、活動(dòng)性肺結(jié)核患者,；

13,、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；

14,、妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女,。

（二）慎重使用的情況

庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化,、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及手術(shù)后患者不宜使用,；肝功能不全、有血栓形成傾向的患者應(yīng)盡可能不用,。急性心力衰竭,、糖尿病、有精神病傾向,、青光眼,、高脂蛋白血癥、高血壓,、重癥肌無(wú)力,、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍,、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用,，感染性疾患必須與有效的抗生素合用,，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用,。

（三）應(yīng)特別關(guān)注的問(wèn)題

使用糖皮質(zhì)激素前要先排除慢性感染與機(jī)會(huì)感染的可能,。機(jī)會(huì)感染指寄生于人體體表和腸道中的正常微生物在一般環(huán)境中不致病的微生物，但在宿主免疫功能受損時(shí),，可引起感染,。對(duì)于長(zhǎng)期治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)骨質(zhì)疏松高危人群可先行骨密度檢查,，采取補(bǔ)鈣,，戶外曬太陽(yáng)等方式防止骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)。對(duì)有嚴(yán)重胃腸道潰瘍性疾病的患者應(yīng)尤為謹(jǐn)慎,，預(yù)防性地給予護(hù)胃抑酸治療,。嚴(yán)重者可先行大便潛血試驗(yàn)和血常規(guī)檢查。對(duì)嚴(yán)重的高血壓,，心臟病患者,，應(yīng)當(dāng)注意評(píng)價(jià)其周圍水腫的情況以及作全身體檢。由于糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引起精神異常,、焦慮,、抑郁等，故應(yīng)注意精神病患者的使用情況,。

本文綜述資料來(lái)源

1,、糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應(yīng)用的專家意見(jiàn)（2007）徐建國(guó)（執(zhí)筆）、田玉科,、王國(guó)林,、葛衡江、黃宇光

2,、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）23號(hào)

3,、實(shí)用疼痛學(xué)雜志 2009年12月第5卷第六期 糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛神經(jīng)阻滯療法中的應(yīng)用 翁梅琳綜述杜冬萍審校