作者：嵐逸筠篁

來源：醫(yī)學界急診重癥頻道

　　由于現(xiàn)在中文翻譯“膿毒癥”和“膿毒性休克”已無法包含現(xiàn)在Sepsis和Septic Shock的全部定義,，因而為保證嚴謹，本文保留Sepsis和Septic Shock,。

重新定義Sepsis的緣由

　　Sepsis定義1.0版和2.0版于1992年和2001年相繼發(fā)表,，其中Sepsis 1.0指在感染的基礎上符合全身炎癥反應綜合征（SIRS）的2條及以上標準（即Sepsis=感染+SIRS≥2 ），而Sepsis 2.0則在Sepsis 1.0的基礎上再加上了21條診斷指標,?？上У氖牵琒epsis 2.0過于復雜,，故臨床上很少應用,。

　　然而十幾年過去了，隨著人們對Sepsis的了解更加深入,，傳統(tǒng)定義的缺陷越來越顯露：2003-2011年,，Sepsis診斷率提高170%，同期肺炎診斷率下降了22%,。然而,，并非所有被診斷為Sepsis的患者都是Sepsis，各地治療方法和死亡率也有所差異，主要歸咎于原發(fā)病不同,，其導致的癥狀也不同,。為此，由16名來自美,、歐,、澳3地的頂尖學者組成了特別小組，以大數(shù)據(jù)分析為主要工具完成這項工作,，旨在為Sepsis患者的診療和管理提供參考,。這項工作的意義在于使Sepsis的定義更適應于病理生理學、檢驗學和流行病學,，從而讓醫(yī)生知道感染何時不再僅僅是感染,，而會發(fā)展到更嚴重的后果。

SIRS太過寬泛,，缺乏特異性

　　專家組達成共識,，患者的炎癥反應是關鍵，而Sepsis不僅僅是一種全身性炎癥反應,。20多年來,，Sepsis的診斷都是以SIRS作為標準，但SIRS往往忽視了機體的抗炎反應和對于炎癥的適應性反應,。同時以SIRS為標準的傳統(tǒng)定義太過寬泛,，特異性太低了。舉個例子,，小編最近得了細菌性感冒,，前天去公園跑步，跑完后心率100+次/分,，呼吸也快30次/分了,，根據(jù)以往的標準，小編應該被刻上Sepsis的烙印,，隨后被送進ICU,，身上插滿管子進行治療而不是在這里給大家分享Sepsis 3.0（笑）。在臨床上也因為這樣給了許多符合“Sepsis”標準的患者過度醫(yī)療,。

　　經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析,，專家組發(fā)現(xiàn)以SIRS作為標準預測疑似Sepsis患者的不良預后（ICU駐留≥3 d或死亡）的數(shù)據(jù)分析中，SIRS的表現(xiàn)為0.77（1.0為完美）,，而且約有35%的患者不存在2條及以上SIRS表現(xiàn),，以現(xiàn)在的醫(yī)療技術來講，專家組認為還可以確定更好的標準,。

Sepsis 3.0：Sepsis應以器官衰竭為核心

　　專家組經(jīng)過討論,，認為Sepsis應該指情況糟糕的感染,，這種感染情況可導致器官衰竭（OD），而OD是導致Sepsis患者預后較差的重要因素,。因此,，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD,。由此可見,，對于符合2條及以上SIRS標準但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認為,，相對治療感染患者,，治療具有OD等死亡風險的感染患者才是重點。無論OD和感染孰先孰后,，只要兩者并存即可診斷為Sepsis,。

SOFA是定義OD更加準確的標準

　　專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標,，結果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）,、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）,。這3個指標被專家組命名為Quick SOFA[qSOFA,，SOFA即序貫性器官功能衰竭評分（表）]，將qSOFA,、SIRS,、SOFA進行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標能更精確地預測Sepsis患者預后,，結果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數(shù)據(jù),。

　　在定義OD時,，專家組認為SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴重程度上相對精確的量表,。專家組建議當SOFA評分≥2時,，可以認為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2,。

　　表 SOFA評分量表

Septic Shock：關注低血壓和血乳酸水平

　　既然Sepsis的定義出現(xiàn)了變更,，那么對應的，Septic Shock的定義也要做出修改,。由于過去Septic Shock的定義過于模糊,，以至于Septic Shock的死亡率變異性非常大（25%~75%），換句話來說就是100個人眼里有100個Septic Shock,。專家組認為Septic Shock不單單是循環(huán)衰竭,，更是細胞分子水平上的損傷,，這對生物學來說是重要的，但對臨床工作的意義不大,。

　　因此他們用得出qSOFA的方法來分析哪些指標能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風險,。結果3個指標脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復蘇量,。但由于各地液體復蘇量的標準不同,，因而專家組無法確定多少補液量是足夠的，所以重點強調(diào)另外2個指標,。再次經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析后,，結論是在低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時，其死亡率為30%左右,，但在此基礎上當血乳酸水平＞2 mmol/L時,，其死亡率可達到42%，而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%,。綜上所述,，Septic Shock的最新定義就是在Sepsis的基礎上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2 mmol/L。

　　總之,，Sepsis定義的修改主要基于三方面考慮：對于Sepsis的認識逐漸深入,；在各地研究中更可靠；在臨床實踐中更容易實現(xiàn),。當然在以后可能有更好的方法,，使得Sepsis 4.0、Sepsis 5.0等問世,，但基于現(xiàn)在的認識,，暫時用上述方法進行定義,，最終目標是以生物學指標和病理生理學機制來定義Sepsis,。