2015年05月13日  王云嶺

　　解決看病難看病貴，一直是我國醫(yī)改的目標,，甚至是決定其成敗的標桿,。公立醫(yī)院改革被視為達成這一目標的關鍵環(huán)節(jié)。由于這一問題的復雜性,，管理方一度難有破冰之策,。在人們翹首期盼之時，國務院公布了《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（以下稱《實施意見》）,，公立醫(yī)院改革終于邁開步伐,。
　　在減輕老百姓的看病負擔方面，《實施意見》提出的一個重要措施是“破除以藥補醫(yī)機制”,。具體到縣級公立醫(yī)院改革中,，就是要推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成,。換句話說,，就是不允許縣級公立醫(yī)院通過賣藥賺錢,。政策是非常好的，但效果如何,，可能還是要看實施過程中的一些細節(jié)和環(huán)節(jié),。首先，取消藥品加成,，只是有限地降低看病費用,。但藥費只是老百姓看病費用中的一個組成部分，除了藥費之外,，還有各種檢查費和診療費等,，對于某些病人來說，也許那些費用才是大頭,。因此取消藥品加成對于減輕老百姓看病負擔作用究竟有多大,，還要在實踐中具體問題具體分析。其次,，醫(yī)療機構因為取消藥品加成導致收入減少,，為了維持正常運營，就必須通過其他渠道增加收入,?！秾嵤┮庖姟方o出兩個解決方案：一個是增加政府補助，一個是提升其他醫(yī)療服務項目,，特別是體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的服務項目的收費,。毫無疑問，“提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格”對于激發(fā)醫(yī)務人員的工作積極性是一個正確的政策選擇,，然而這又幾乎必定會部分抵消病人因為降低藥品費用所享受的好處,。搞得不好，甚至會增加某些病人的負擔,。
　　如果不能改變公立醫(yī)院在現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制下享有的壟斷地位,，就很難改變其一邊利用政策優(yōu)勢拿政府補貼，一邊又利用現(xiàn)行政策在醫(yī)療服務市場逐利的現(xiàn)狀,?！秾嵤┮庖姟窞榱藦浹a醫(yī)院因取消藥品加成而造成的收入減少，明確規(guī)定“中央財政給予補助,，地方財政要調整支出結構,，切實加大投入”。對于縣級公立醫(yī)院來說,，這無疑是利好,。但是這種利好并不會降低縣級公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上的逐利沖動。只要沒有禁止公立醫(yī)院通過運營收入來彌補成本消耗，相信任何一個院長都會做出“盡力提高醫(yī)院收入”的理性選擇,。所以,，以藥補醫(yī)的根子，不全在“藥”上,。在“藥”上“下工夫”的同時,，可能還要引導好醫(yī)院的市場逐利行為和意識。
　　然而,，政府有時候干預過多,，有時候又疏于管理。比如,，在衛(wèi)生行政部門的管制下,，醫(yī)療衛(wèi)生服務價格被定得很低，醫(yī)院又得不到足夠的財政支持,。巧婦難為無米之炊,，醫(yī)院無法彌補成本消耗，于是就允許醫(yī)院自己創(chuàng)收,。這當然調動了醫(yī)院的積極性,，于是醫(yī)療費用一路上漲，引發(fā)了群眾不滿,。于是又規(guī)定醫(yī)院藥品不能盈利太多,，只能加成15%。沒辦法,，為了提高收入,，醫(yī)院只好選擇進最貴的藥,?？梢栽囅耄绻瞥t(yī)院的壟斷地位,，讓醫(yī)院作為真正的市場主體在醫(yī)療服務市場上公平競爭,，作為理性的管理者，許多醫(yī)院的院長都會為了醫(yī)院的利潤而主動提升醫(yī)療服務質量,，降低服務價格,，購進價格更低的藥品以降低虛高的藥價，并盡最大努力提升服務效率,。事實上,，在一些地方鼓勵合理競爭的激勵下，某些公立醫(yī)院甚至不需要政府的補助也一樣能夠降低醫(yī)療服務價格,，從而解決老百姓的看病貴問題,。廣東省高州市人民醫(yī)院在沒要政府一分錢的情況下，通過提高醫(yī)療服務質量,、控制自身成本,、提升服務效率,，其醫(yī)療服務價格比同級別醫(yī)院降低了一半，從而創(chuàng)造了獨有的“高州模式”,，就是典型例證,。
　　（作者單位：山東大學醫(yī)學院醫(yī)學倫理學系）