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「危」莫大于心死 急性心衰該如何用藥

 jqw81 2015-05-12

臨床工作中危重癥的患者往往都伴有急性心衰,，或者心功能障礙,。那么這些心衰的患者你會治嗎？

基礎(chǔ)治療

阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦,，除了具有鎮(zhèn)靜作用外,，嗎啡還可通過降低呼吸中樞和咳嗽中樞的興奮性，減慢呼吸和鎮(zhèn)咳,，松弛氣管平滑肌,，改善通氣功能。此類藥物也被認為是血管擴張劑,，降低前負荷,，減少交感興奮。應用嗎啡,。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應,。

CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留,；也不宜應用大劑量,，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降,。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應,。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克,、意識障礙,、COPD等患者禁忌使用。

用法：2.5~5.0mg靜脈緩慢注射,，亦可皮下或肌肉注射,。伴老年患者慎用或減量。

利尿劑

襻利尿劑

作用于腎小管,，靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷,。

適用于急性心衰伴肺循環(huán)和 (或) 體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者，可在短時間里迅速降低容量負荷,，應首選,，及早應用。

常用藥物：呋塞米

用法：先靜脈注射 20-40 mg,，繼以靜脈滴注 5-40 mg/h,，其總劑量在起初 6 h 不超過 80 mg,，起初 24 h 不超過 160 mg。

噻嗪類利尿劑,、保鉀利尿劑

僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物,，或在需要時作為聯(lián)合用藥。利尿劑效果不佳,、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者,，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。臨床研究表明,。利尿劑劑量聯(lián)合應用,，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少,。

用法：氫氯噻嗪25~50mg,、每日2次，或螺內(nèi)酯20~40mg/d,。

托伐普坦

新型利尿劑,。2014年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳,、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者,。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率 (Ⅱb 類，B 級),。

用法：起始劑量 7.5-15.0 mg/d,，療效欠佳者逐漸加量至 30 mg/d。

小貼士
應用利尿劑需注意以下幾種情況

1. 伴低血壓（收縮壓<90mmHg）,、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用,；

2. 大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥,，且增加其他藥物如ACEI,、ARB、血管擴張劑引起低血壓的可能性,；

3. 應用過程中應檢測尿量,，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。

4. 出現(xiàn)利尿劑抵抗,，可嘗試以下方法：

①增加利尿劑劑量,；

②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注；

③2 種及以上利尿劑聯(lián)合使用,；

④應用增加腎血流的藥物,，如小劑量多巴胺或萘西立肽；

⑤糾正低氧,，酸中毒,，低鈉,、低鉀等，尤其注意糾正低血容量,。


血管擴張藥物

此類藥可用于急性心衰早期階段,。可降低左,、右心室充盈壓和全身血管阻力,，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷,，緩解呼吸困難。對于急性心衰,，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者,，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量,。

收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標,。收縮壓＞110mmHg 的患者通常可安全使用,；收縮壓在 90～110 mmHg,，應謹慎使用；收縮壓＜90 mmHg,，禁忌使用,。此外，HF-PEF 患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴張劑應小心,。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常,。

主要有硝酸酯類,、硝普鈉及萘西立肽 (重組人 BNP) 等，不推薦應用 CCB,。血管擴張劑應用過程中要密切監(jiān)測血壓,，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。

硝酸酯類


在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血,，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者,。臨床研究已證實，硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效,。但應用類藥物時應十分小心滴定劑量,，經(jīng)常測量血壓，防止血壓過度下降,。


用法：
硝酸甘油：起始劑量 5-10ug/min,，每 5-10 min 遞增 5-10ug/min,，最大劑量為 200 ug/min；亦可每 10-15 min 噴霧 1 次 (400ug),，或舌下含服 0.3-0.6 mg/ 次,。

硝酸異山梨酯：靜脈滴注劑量 5-10 mg/h。需注意的是長期應用可發(fā)生耐藥

硝普鈉

適用于嚴重心衰,、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者,。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓,、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量,。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑,，以避免反跳現(xiàn)象,。

用法：起始劑量 0.3ug·kg-1·min-1 開始，可酌情逐漸增加劑量至 5ug·kg-1·min-1,，靜脈滴注,，通常療程不要超過 72 h。

萘西立肽 (重組人 BNP)

該藥近幾年剛應用于臨床,，屬內(nèi)源性激素物質(zhì),。擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前,、后負荷,，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑,。

實際該藥兼具多重作用的治療藥物,；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用,；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng),，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。VMAC和PROACTION的研究推薦其應用于急性失代償心衰,。該藥不改善預后,。

用法：先給予負荷劑量 1.5-2ug/kg 靜脈緩慢推注，繼以 0.01 ug·kg-1·min-1 靜脈滴注,；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注,。療程一般 3 d。

ACEI

急性期,、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用 (Ⅱb 類,，C 級)。AMI 后的急性心衰可試用 (Ⅱa 類,，C 級),，但起始劑量宜小,。在急性期病情穩(wěn)定 48 h 后逐漸加量 (Ⅰ類，A 級),，不能耐受 ACEI 者可應用 ARB,。

小貼士
下列情況下禁用血管擴張藥物：

1. 收縮壓＜90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀,，尤其有腎功能不全的患者,；

2. 嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌??；

3. 二尖瓣狹窄患者也不宜應用。

正性肌力藥物

適用于低心排血量綜合征,，如伴癥狀性低血壓 (≤85 mmHg) 或 CO 降低伴循環(huán)淤血患者,，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應,。

多巴胺 (Ⅱa 類，C 級)：其作用與劑量有關(guān),。

用法：

小劑量 (＜3ug·kg-1·min-1) 應用有選擇性擴張腎動脈,、促進利尿的作用；

大劑量 (＞5 ug·kg-1·min-1) 應用有正性肌力作用和血管收縮作用,。

一般從小劑量起始,，逐漸增加劑量，短期應用,。

多巴酚丁胺 (Ⅱa 類,，C 級)：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益,。需注意的是正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺,。

用法：2-20 ug·kg-1·min-1 靜脈滴注。

磷酸二醋酶抑制劑 (Ⅱb 類,，C 級)：主要應用米力農(nóng)

用法：首劑 25-75ug/kg 靜脈注射 (＞10 min),，繼以 0.375-0.750 ug·kg-1·min-1 靜脈滴注。

左西孟旦 (Ⅱa 類,，B 級)：是一種鈣增敏劑,，通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮。正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激,，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者,。

用法：首劑 12ug/kg 靜脈注射 (＞10 min)，繼以 0.1 ug·kg-1·min-1 靜脈滴注,，可酌情減半或加倍,。

小貼士
急性心衰患者應用此類藥需全面權(quán)衡：

1. 是否用藥不能僅依賴1,、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況,，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn),；

2. 血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用,；

3. 藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整,，強調(diào)個體化的治療；

4. 此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài),，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應,，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕,；

5. 血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用,。
血管收縮藥物

如去甲腎上腺素、腎上腺素等,，多用于盡管應用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克,，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。

抗凝治療

抗凝治療 (如低分子肝素) 建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高,，且無抗凝治療禁忌證的患者,。


本文參考自《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》

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