急性心力衰竭（acute heart failure,，ahf）是指各種原因致心肌收縮力急劇下降，或心臟前,、后負(fù)荷突然加重,，使心臟舒縮功能急劇惡化，引起心輸出量迅速降低,，短期內(nèi)出現(xiàn)心衰癥狀和體征的臨床病理綜合征,。ahf不僅見于有心臟病史的患者，也可見于既往無心臟病史者,。即既可以新發(fā),，也可由慢性心衰惡化所致,，若不及時(shí)搶救，可在幾天內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,。根據(jù)歐美統(tǒng)計(jì),，急性失代償性心衰（acute decompensated heart failure，adhf）3年內(nèi)死亡率高達(dá)50％,，僅美國,，過去10年中，因急性心衰而就醫(yī)者高達(dá)1千萬例次,，其中約15％-20％為首診心衰,，大部分患者為慢性心衰急性加重，急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高,。急性肺水腫患者院內(nèi)病死率為12％,，1年病死率達(dá)30％。心衰患者占所有65歲以上住院病人的20％,，每年僅用在心衰的費(fèi)用高達(dá)500多億美元,，盡管如此，每年仍有70萬人死于心衰,。根據(jù)我國42家醫(yī)院1980,、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病例的回顧分析,，因心衰住院占住院心血管病患者的16.3％-17.9％,，60歲以上超過60％。近年來雖然醫(yī)學(xué)有了長足的進(jìn)步,，但心衰的發(fā)生率不僅沒有下降,，反而呈逐年上升趨勢。因此,，如何盡早預(yù)防和診治心衰是亟待解決的難題,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60％-70％急性左心衰由冠心病急性心肌梗死（ami）,、高血壓所致,，尤其是中老年人。年輕患者引起急性左心衰的病因多為擴(kuò)張型心肌病,、嚴(yán)重心律失常,、先心病、風(fēng)濕性心瓣膜病,、感染性心內(nèi)膜炎和重癥心肌炎等,。至于急性右心衰較為少見，主要見于急性大片肺栓塞,、急性右心室心肌梗死以及急性心包壓塞等,。部分病例尚可表現(xiàn)為急性全心衰（急性左,、右心衰）。

急性左心衰當(dāng)出現(xiàn)心輸出量驟降,、周圍組織器官灌注不足和血壓持續(xù)下降時(shí),，則可表現(xiàn)為心原性休克綜合征。與此同時(shí),，約1/4-1/2急性心衰患者中存在急性腎功能不全的加重,，而急性腎衰時(shí)少尿、無尿均可引起心臟前負(fù)荷增加,，進(jìn)一步加重心衰,，產(chǎn)生急性心腎綜合征。限于篇幅,，本文重點(diǎn)僅就左心衰肺淤血和（或）肺水腫的診治作一簡解,。

1  病因 

急性肺淤血和（或）肺水腫的常見病因包括：

1.1  急性心肌壞死和（或）嚴(yán)重?fù)p傷

最常見原因是急性冠脈綜合征如急性廣泛性心肌梗死或高危的不穩(wěn)定性心絞痛；急性重癥暴發(fā)性心肌炎,；圍生期心肌?。凰幬锼碌男募p傷與壞死,，如抗腫瘤藥物和毒物等,。

1.2  急性的心臟容量（前負(fù)荷）負(fù)荷過重

包括：急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔,、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂,、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害,；靜脈輸血,、輸液過多和（或）過快等。

1.3  急性的心臟壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增高

如高血壓患者突然血壓急劇升高或發(fā)生高血壓危象,；重度主動(dòng)脈瓣狹窄,；嚴(yán)重梗阻性肥厚性心肌病,；主動(dòng)脈夾層等,。

1.4  急性左心房衰竭

如重度二尖瓣狹窄；左房黏液瘤或左房血栓嵌頓在二尖瓣口等,。

1.5  急性舒張性左心衰竭,，多見于老年控制不良的高血壓患者。

1.6  復(fù)合性原因

如急性心肌梗死合并室間隔穿孔和（或）腱索,、乳頭肌斷裂,，則既有心肌壞死和（或）嚴(yán)重?fù)p傷因素，又有急性血流動(dòng)力學(xué)障礙原因,。

1.7  嚴(yán)重的心律失常,，包括快速的室性或室上性心動(dòng)過速,、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)；顯著的心動(dòng)過緩,，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征,、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。

1.8  慢性左心衰急性加重,。

2  診斷 

2.1  誘因

慢性左心功能不全（包括原來尚可代償?shù)幕颊撸┘毙约又爻Ｒ娬T因包括：①,。慢性心衰藥物治療缺乏依從性；②,。嚴(yán)重感染,，尤其是肺部感染；③,。過度勞累,；④。劇烈的精神心理緊張與波動(dòng),；⑤,。心臟容量和（或）壓力負(fù)荷加重；⑥,。急性心律失常如持續(xù)性室性或室上性心動(dòng)過速,、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)伴快速心室率，以及嚴(yán)重心動(dòng)過緩如完全性房室傳導(dǎo)阻滯,、病竇綜合征,；⑦。大手術(shù)或創(chuàng)傷,；⑧,。腎功能減退；⑨,。代謝性或呼吸性酸堿平衡紊亂和（或）水,、電解質(zhì)紊亂；⑩,。高心排血量綜合征如嚴(yán)重貧血,、甲亢、維生素b1缺乏等,；⑾,。不適當(dāng)使用負(fù)性肌力藥物或應(yīng)用非甾體類藥物；⑿,。酗酒,。⒀。吸毒等。但某些閃電式急性肺水腫有時(shí)可以沒有慢性心功能不全相應(yīng)病史和明顯誘因,，如年輕人突然發(fā)生急性廣泛性心肌梗死,、急性暴發(fā)性病毒性心肌炎等，應(yīng)予注意,。

2.2  臨床表現(xiàn)

2.2.1  病史

大多數(shù)急性左心衰均有基礎(chǔ)心血管病的相關(guān)病史,、癥狀和體征，存在引起心衰的病

因,。相對而言,，年輕患者以風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病,、擴(kuò)張型心肌病,、急性重癥病毒性心肌炎為主；中老年以冠心病,、高血壓和老年性退行性心瓣膜病多見,。先心病和瓣膜病多能聞及相應(yīng)的心臟雜音。但也有相當(dāng)一部分急性左心衰發(fā)病前,，可無任何癥狀和相應(yīng)病史,，甚至“相當(dāng)健康”！如年輕人突然心梗誘發(fā)急性左心衰,；而老年冠心病合并糖尿病患者,，急性心肌梗死可無胸痛而以急性左心衰作為首發(fā)癥狀。

2.2.2        癥狀與體征

早期表現(xiàn)：原來心功能正?；虼鷥敾颊叱霈F(xiàn)原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15-20次/min,，可能提示左心功能降低的早期征兆。若不及時(shí)診治可進(jìn)一步出現(xiàn)勞力性呼吸困難,、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、需高枕而臥，則表明已有肺淤血和（或）肺水腫,。體檢可發(fā)現(xiàn)左心增大,、聞及s3或s4奔馬律,、p2亢進(jìn),、兩肺尤其是肺底有細(xì)濕啰音，也可有干性啰音和哮鳴音,，提示肺淤血或輕度肺水腫,。急性重度肺水腫：多數(shù)起病急驟，可迅速發(fā)展到危重狀態(tài),?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止,、煩躁不安并有恐懼感或?yàn)l死感,，呼吸急速，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min,，頻繁咳嗽,，典型病例可咯出大量粉紅色泡沫樣痰，體檢除早期表現(xiàn)的體征外,，主要表現(xiàn)為兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音,。至于心原性休克，其主要表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓（收縮壓常低于90mmhg）,，組織和臟器低灌注狀態(tài),，血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙，低氧血癥和代謝性酸中毒,，應(yīng)視為極嚴(yán)重的左心衰,；部分病例尚可表現(xiàn)為肺水腫與心原性休克并存，則屬于最嚴(yán)重左心衰,，預(yù)后極差,。鑒于篇幅，本文不予贅述,。

急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)：若因急性心肌梗死所致左心衰,，一般可采用killip法，肺淤血和肺水腫分別相當(dāng)于killipⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí),。forrester法適用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性左心衰,，肺淤血相當(dāng)于forresterⅡ級(jí)，肺水腫相當(dāng)于forresterⅢ-Ⅳ級(jí),。

2.3  實(shí)驗(yàn)室和器械檢查

2.3.1  心衰標(biāo)志物檢測

b型利鈉肽（bnp）和n末端b型利鈉肽（nt-probnp） 在急診呼吸困難患者中,，當(dāng)無法判斷呼吸困難究竟來自心原性還是肺原性時(shí)，應(yīng)該檢測bnp和nt-probnp的水平,，絕大多數(shù)心原性呼吸困難均有bnp和nt-probnp升高,，如bnp＞400ng/l或nt-probnp＞1500ng/l，心衰可能性極大,，且心衰嚴(yán)重程度與bnp/nt-probnp升高水平呈正相關(guān),。不過，與慢性心衰不同,，某些特殊情況下,，急性左心衰的患者bnp和nt-probnp可以不增高或增高不明顯，例如,，急性二尖瓣反流,，閃電式急性肺水腫以及左心室射血分?jǐn)?shù)正常的急性左心衰等，在與肺原性呼吸困難鑒別時(shí)應(yīng)予關(guān)注。

2.3.2  心肌壞死標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白t或i（ctnt或ctni）升高提示心肌壞死或有嚴(yán)重?fù)p傷,，其升高程度與心肌壞死或損傷嚴(yán)重程度常呈正相關(guān),。急性心梗常升高3-5倍以上，重度不穩(wěn)定心絞痛ctnt或ctni也可輕度升高,，急性心肌炎若ctnt或ctni明顯升高提示病情嚴(yán)重,；急性心衰（非心梗、心絞痛和心肌炎）患者ctnt或ctni升高表明病情較重,。因此,，心肌壞死標(biāo)志物檢測不僅有助于急性心梗、重度不穩(wěn)定心絞痛和心肌炎的診斷和病情評(píng)估,，對于急性心衰病情判斷也頗有禆益,。至于肌酸磷酸激酶同工酶（ck-mb）和肌紅蛋白測定主要用于心梗的診斷，由于ctnt或ctni對心肌壞死或損傷的特異性和敏感性較高,，相反,，ck-mb和肌紅蛋白較低，目前ctnt或ctni已逐漸代替ck-mb和肌紅蛋白測定,。

2.3.3       動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>

急性左心衰肺淤血和肺水腫時(shí)常伴低氧血癥,，檢測動(dòng)脈氧分壓（pao2）、氧飽和度和二氧化碳分壓（paco2）可反映肺泡氣體交換功能和肺通氣功能,，pao2和氧飽和度越低,，paco2越高，則往往反映肺淤血或肺水腫越嚴(yán)重,，反之亦然,。此外，還應(yīng)檢測酸堿平衡狀況,，急性左心衰常有呼吸性和/或代謝性酸中毒存在,，其嚴(yán)重程度往往與心衰輕重呈正相關(guān)。無創(chuàng)血?dú)夥治鍪褂煤啽?，可部分代替有?chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/span>

2.3.4  常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

包括血常規(guī),、生化、肝腎功能,、血脂,、血糖、電解質(zhì)和超敏c反應(yīng)蛋白（hs-crp）等,，這些檢測,，對有無合并其他臟器病變和評(píng)價(jià)肺淤血或肺水腫的嚴(yán)重程度和預(yù)后也頗有幫助。

2.3.5  心電圖

對有無急性冠脈綜合征,、陳舊性心梗、心律失常、心肌肥厚,、房室擴(kuò)大等的診斷提供重要信息,。

2.3.6  胸部x線檢查

對危重病例，有條件單位應(yīng)施行床邊檢查,，以免在檢查過程出現(xiàn)不策,。x線檢查可顯示肺淤血和肺水腫的嚴(yán)重程度，且對心影大小和形態(tài)改變作出評(píng)估,，對基礎(chǔ)心臟病的診斷提供重要信息,。此外，對有無肺部疾患作出判斷,，有助于心原性與肺原性呼吸困難的鑒別,。

2.3.7  超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲

對危重急性心衰病例應(yīng)采用床旁檢查?？捎靡粤私庑呐K的結(jié)構(gòu)和功能,、有無心瓣膜病變、有無心包積液,、急性心梗的機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔和（或）乳頭肌,、腱索斷裂，以及室壁運(yùn)動(dòng)異常等等作出判斷,；此外,，可測定左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）、心輸出量,、肺動(dòng)脈壓,、左室充盈壓以及心臟收縮/舒張功能相關(guān)數(shù)據(jù)測定，以評(píng)估患者心功能狀態(tài)及受損程度,。

急性左心衰肺淤血或肺水腫通過詳盡的病史詢問和全面的體檢,，結(jié)合上述必要的實(shí)驗(yàn)室和（或）器械檢查，一般來說診斷不難,。

3  治療

3.1  治療目標(biāo)

急性左心衰肺淤血或肺水腫是危及生命的急診,，尤其是急性肺水腫，必須分秒必爭及時(shí)搶救,。為此,，應(yīng)遵順“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則,，從某種角度來說,，此時(shí)對癥治療應(yīng)優(yōu)先于基礎(chǔ)心臟病的治療，盡快改善和緩解患者各種嚴(yán)重癥狀是治療關(guān)鍵,，惟此才有可能挽救患者生命,。

3.1.1       盡快緩解各種嚴(yán)重癥狀

包括：呼吸困難和低氧血癥：視嚴(yán)重程度可采用不同方式供氧,，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療,；因急性冠脈綜合征所致劇烈胸痛和煩躁不安者,，給予嗎啡和鎮(zhèn)靜藥；肺淤血或肺水腫應(yīng)立即靜注襻利尿劑,，既有助于減輕肺淤血和肺水腫,，亦可緩解呼吸困難。

3.1.2  穩(wěn)定重要生命體征

采取各種措施將血壓至少應(yīng)維持在≥90/60mmhg,，而高血壓所致左心衰則應(yīng)盡快將血壓降至150-160/90-100mmhg以下,；將呼吸頻率控制在25-30次/min以內(nèi)；心率控制在100-110次/min以下,。

3.1.3  糾正水,、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

包括限制水?dāng)z入量、輸液速度,，根據(jù)血鉀,、鈉、氯和腎功能測定結(jié)果,，采取相應(yīng)措施,，如限鈉、補(bǔ)鉀或限鉀,，出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí),，應(yīng)及時(shí)糾正。

3.1.4  去除誘因和治療基礎(chǔ)心臟病

左心衰常見誘因包括：感染,，尤其是肺部感染,，應(yīng)選用有效抗生素,，若感染性心內(nèi)膜炎所致,，則應(yīng)采用大劑量,、長療程、靜脈給藥的有效抗生素,；前負(fù)荷增加所致左心衰者可應(yīng)用利尿劑和以擴(kuò)靜脈為主的血管擴(kuò)張劑,，反之，后負(fù)荷增加所致者可考慮使用以擴(kuò)動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張劑,；心律失常所致者可應(yīng)用抗心律失常藥物,，必要時(shí)可采取電復(fù)律或起搏器治療；對于伴有糖尿病和/或脂代謝異常者應(yīng)有效控制血糖和調(diào)脂治療,；嚴(yán)重貧血者可酌情輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血,；腎功能不全也應(yīng)作相應(yīng)治療，如使用襻利尿劑,、血液超濾或血液凈化治療等等,；依此類推,。對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行積極治療，如高血壓,、冠心病心絞痛,、急性心梗,、瓣膜病,、心肌病、心肌炎等作相應(yīng)處理,。

3.1.5  注意對重要臟器組織的保護(hù),，保證其血液灌注，防止缺血,、缺氧和功能損傷,，避免誘發(fā)多器官功能衰竭，尤其是腦,、肺,、肝、腎等臟器的保護(hù)尤為重要,。

通過上述搶救和治療措施,，最終以達(dá)到降低病死率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后之目的,。

3.2  治療措施

3.2.1  一般治療措施：

(1)體位：盡可能采取半臥位或端坐位,，雙腿下垂以減少回心血量，以降低心臟前負(fù)荷,，改善肺淤血和肺水腫,；

(2)四肢交換加壓：必須指出，通過四肢交替綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶,，以減少靜脈回流,，減輕心臟前負(fù)荷的方法，僅適用前負(fù)荷增加所致左心衰和二尖瓣狹窄所致左房衰竭患者,，并不適用于所有左心衰肺淤血或肺水腫患者,，對于高血壓合并急性左心衰、主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性左心衰等應(yīng)屬禁忌,，因?yàn)樗闹惶娼壴诮档颓柏?fù)荷同時(shí)也增加外周血管阻力,，使后負(fù)荷進(jìn)一步增加反而加重血壓升高，對后者甚至是致命的,。此外,，心原性休克患者也不宜采用此法；

(3)吸氧：當(dāng)指端血氧飽和度＜90％,應(yīng)盡早供氧,，至少應(yīng)將血氧飽和度提高到≥95％,，視病情可采用鼻導(dǎo)管供氧,，可低氧流量（1-2l/min）開始，若血氧飽和度未達(dá)標(biāo),，又無二氧化碳潴留,，可采用高流量給氧（6-8l/min）。對肺水腫患者在吸氧同時(shí),，最好在氧氣通過濕化瓶中加入50％-70％酒精（對酒精過敏或不能耐受者不用）或有機(jī)硅消泡劑,，以減少肺泡內(nèi)泡沫，改善肺泡通氣功能,。伴有呼吸性堿中毒患者可采用面罩吸氧,。對于嚴(yán)重缺氧者必要時(shí)可使用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，包括呼吸末正壓給氧（peep）,，尤適合于心原性肺水腫和高血壓所致急性左心衰,；

(4)做好急救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：患者最好入住心血管重癥監(jiān)護(hù)病房或ccu病房，立即開通至少2條靜脈通道,，以便及時(shí)輸注藥物和支持療法,，滴注血管活性藥物最好采用微量泵泵入，有利于定量定速輸入和視病情隨時(shí)調(diào)整藥物劑量,。此外,，做好心電、呼吸,、血?dú)獗O(jiān)護(hù),，必要時(shí)插導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，做好出入水量記錄,；

(5)飲食：宜少量多餐,，進(jìn)食易消化，能促進(jìn)食欲,，富含維生素和均衡營養(yǎng)的食物,，鈉鹽攝入多少視血鈉水平和利尿情況而定，血鈉偏低和使用襻利尿劑者不必過分限鈉,；

(6)出入水量管理：肺淤血和肺水腫患者應(yīng)嚴(yán)格限制每天液量攝入,，一般應(yīng)控制在＜1500ml/d，不要超過2000ml/d,，每天保持水負(fù)平衡500ml/d左右,，嚴(yán)重肺水腫每天水負(fù)平衡可達(dá)1000-2000ml/d，嚴(yán)重水鈉潴留者頭1-3天可水負(fù)平衡達(dá)3000-5000ml/d,，待癥狀改善后,，逐漸減少水負(fù)平衡直至出入水量大致平衡。

3.2.2  藥物治療：

(1) 鎮(zhèn)靜劑（Ⅱa類,，c級(jí)）：急性肺水腫患者煩躁不安或急性心梗心衰伴劇烈胸痛可靜脈緩慢注射2.5-5.0mg嗎啡,，亦可皮下或肌注,。對于伴有二氧化碳潴留、慢阻肺或有呼吸抑制者不宜使用嗎啡,，老年患者慎用或減量,，必要時(shí)可改用對呼吸抑制作用較少的哌替啶替代，一般可肌注50-100mg,。

(2) 利尿劑和利水劑（Ⅰ類,，b級(jí)）：肺淤血和肺水腫首選襻利尿劑如呋塞米、托塞米,、布美他尼等,，可短期內(nèi)降低前負(fù)荷,；噻嗪類利尿劑,、保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、阿米洛利）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物,，或聯(lián)合治療,。急性左心衰治療利尿劑指征及劑量詳見表1。

對于伴有低血壓（收縮壓＜90mmhg）尤其是有休克征象,、酸中毒,、低血鉀者不宜使用利尿劑，待上述情況糾正或改善后視病情選用,，低血鈉,、脫水患者利尿劑反應(yīng)差，與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)還應(yīng)注意藥物間的相互影響,，如acei或arb和保鉀利尿劑合用可使血鉀增高,、血壓降低；與血管擴(kuò)張劑聯(lián)用也可造成血壓下降,，過度利尿可引起電解質(zhì)紊亂和容量不足等等均應(yīng)予關(guān)注,。在使用過程中要計(jì)出入水量，視病情及時(shí)調(diào)整劑量和用法,。

近年來,，新型利水藥問世，這為心衰處理方面多了一種選擇,。利水藥與利尿劑不同,，利尿劑排水同時(shí)也排鉀或鈉、氯,，可引起電解質(zhì)紊亂,，而利水藥僅排水而保留電解質(zhì)或?qū)﹄娊赓|(zhì)影響很少，特別適用于心衰合并低鈉血癥的水腫患者,，既能減輕體重和水腫,、減輕心臟前負(fù)荷,，又能使低鈉血癥患者血鈉正常化和改善血清滲透壓,。代表藥物有精氨酸加壓素（avp）v2受體拮抗劑,，如托伐普坦（tolvaptan）和考尼伐坦（conivaptan）。最近托伐普坦的everest試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),，在急性心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦在住院期間可顯著降低體重,、改善患者氣促和水腫，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn),，對血壓,、電解質(zhì)和腎功無不良影響，但隨訪9.9個(gè)月對心衰死亡率未見降低,。本類藥物尚需積累更多循證醫(yī)學(xué)資料才能作出客觀評(píng)價(jià),。

選擇性腺苷a1受體拮抗劑rolofylline，通過擴(kuò)張腎臟入球動(dòng)脈及增加球囊內(nèi)壓,，以及減少近側(cè)腎小管na+和水重吸收而產(chǎn)生利尿作用,，初步臨床試用證明對急性失代償性心衰伴水腫和腎功能損害患者有利尿和降低血肌酐水平作用，在protect試驗(yàn)中證實(shí)：靜注300mg/d能改善急性心衰伴腎功能不全患者的心衰癥狀,，且使血清肌酐水平下降,。

(3)血管擴(kuò)張劑：嚴(yán)重的有癥狀的容量負(fù)荷過重同時(shí)血壓不低（＜90/60mmhg）的急性心衰患者,，血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油,、硝普鈉或奈西立肽可使患者獲益,，尤其是聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或?qū)騽┬Ч患褧r(shí)使用。血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷,，減輕左,、右心室充盈壓；通過擴(kuò)張動(dòng)脈降低血管阻力和心臟后負(fù)荷,，同時(shí)也使血壓降低,，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難癥狀。急性左心衰時(shí)常用的血管擴(kuò)張藥物包括以下幾類：

①硝酸酯類（Ⅰ類,，b級(jí)）：臨床上最常用首選硝酸甘油靜脈給藥,。在不增加心肌氧耗量和每搏心輸出量的情況下能減輕肺淤血和肺水腫，尤其是適用于急性冠脈綜合征合并左心衰患者,，對于高血壓誘發(fā)的左心衰也有較好療效,。若合用小劑量呋塞米效果更好。但需注意較長時(shí)間靜滴可產(chǎn)生耐藥性,。

②硝普鈉（Ⅰ類,，c級(jí)）：具有同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈作用,，起效迅速,，停止靜滴后作用消失迅速，應(yīng)視血壓和病情隨時(shí)調(diào)整滴速和劑量,。本藥應(yīng)避光靜滴,，連續(xù)靜滴時(shí)間不宜超過8h。主要用于嚴(yán)重高血壓伴有重度肺淤血和肺水腫,；急性二尖瓣反流伴急性左心衰,；對主動(dòng)脈夾層伴高血壓心衰患者也有很好療效。必須指出,，硝普鈉不適用于急性冠脈綜合征患者，有報(bào)道因本藥可增加冠脈竊血,，使病變冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步減少而加重心肌缺血,、壞死，甚至增加死亡率,。

③奈西立肽（nesiritide）（Ⅱa類,，b級(jí)）：本藥能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈（包括冠狀動(dòng)脈）,，從而降低心臟前,、后負(fù)荷。此外,，本藥尚能促進(jìn)鈉排泄,，有一定利尿作用；還能抑制raas和交感神經(jīng)系統(tǒng),，阻止急性心衰演變中的惡性循環(huán),。

④烏拉地爾（Ⅱa類，c級(jí)）：本藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用,，可有效降低心臟后負(fù)荷和血壓,，減少心肌耗氧量，增加心輸出量，而不影響心率,。主要適用于高血壓所致急性左心衰,、缺血性心肌病（包括急性心梗）和擴(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰,。急性心衰靜脈注射血管擴(kuò)張劑的指征和劑量詳見表2

在靜脈使用血管擴(kuò)張劑過程中應(yīng)密切注意血壓和病情變化,，收縮壓不應(yīng)低于90mmhg,。嚴(yán)重阻塞性心瓣膜病和梗阻性肥厚型心肌病不宜使用或慎用，以免血壓和心輸出量過度降低,。

(4)正性肌力藥：根據(jù)2009年acc/aha心衰指南,，急性心衰患者在什么情況下使用正性肌力藥？

主要指下列兩種情況：①急性心衰患者存在低血壓,、低灌注同時(shí)有心室充盈壓升高的情況,，明確的治療方案尚在考慮之中時(shí)，應(yīng)該靜脈給予正性肌力藥或血管加壓藥以維持體循環(huán)灌注,，保持終末器官功能（Ⅰ類,，c級(jí)）；②嚴(yán)重收縮性心衰患者,，低血壓,、低灌注伴或不伴有充血癥狀時(shí)，經(jīng)靜脈給予正性肌力藥多巴胺,、多巴酚丁胺和米力農(nóng)可以用于維持體循環(huán)灌注,，保持終末器官功能（Ⅱb類，c級(jí)）,。對血壓正常,，沒有低灌注征象的急性心衰患者，禁用正性肌力藥物,。

 正性肌力藥常用的有以下幾類：

①洋地黃類（Ⅱa類,，c級(jí)）：洋地黃通過抑制心衰心肌細(xì)胞膜na+/k+-atp酶，使細(xì)胞內(nèi)na+

水平升高,，促進(jìn)na+-ca2+交換,，細(xì)胞內(nèi)ca2+水平升高,，從而發(fā)揮正性肌力作用。此外,，洋地黃尚能減慢心率,，減少腎小管對鈉的重吸收具有輕度利尿和腎臟腎素分泌減少的作用。主要用于心肌收縮功能降低的心衰患者,，對于高血壓所致左心衰和急性冠脈綜合征,，尤其是急性心梗頭24h內(nèi)不宜使用。必須指出,，心衰存在快速房顫使用毛花苷c（西地蘭）主要目的是減慢房顫心室率,，并非其正性肌力作用。

②多巴胺（Ⅱa類,，c級(jí)）：多巴胺為去甲腎上腺素的前體,。小劑量2-5ug/（kg·min），主要

興奮多巴胺受體,，中劑量6-15ug/（kg·min）主要興奮β1受體,，大劑量＞20ug/（kg·min）主要興奮а受體。中,、小劑量能增加心肌收縮力,，擴(kuò)張冠脈及腎血管，并能選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管,。

③多巴酚丁胺（Ⅱa類,，c級(jí)）：為多巴胺的衍生物，具有強(qiáng)的興奮β1受體作用,，對β2受體

作用小,，對a受體作用微弱。與多巴胺比較,，增加心肌收縮力的作用更強(qiáng)，對血壓,、心率影響較小,。正在使用β阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。

④磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類,，c級(jí)）：常用制劑有米力農(nóng),。其作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶活

性使細(xì)胞內(nèi)camp降解受阻，camp濃度升高,，進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白酶活性增高,，促進(jìn)ca2+通道膜蛋白磷酸化，ca2+通道激活使ca2+內(nèi)流增加,，使心肌收縮力增強(qiáng),、周圍血管擴(kuò)張，不增加心肌氧耗。

⑤左西孟旦（Ⅱa類,，b級(jí)）：屬于鈣增敏劑,，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白c促進(jìn)心肌

收縮，還通過介導(dǎo)atp敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的作用,。

⑥istaroxime：新型正性肌力藥,，屬na/k-atp酶抑制劑，通過刺激鈣離子經(jīng)由胞質(zhì)膜na+/ca2+交換器流入,，從而增加心肌收縮力,。與洋地黃相比安全性更好，初步臨床試用證實(shí)可改善心臟舒縮功能,，致心律失常作用少,。一般用法為0.5-1.5mg/（kg·min）靜脈滴注。

除洋地黃外,，其余正性肌力藥不宜長期使用,，一旦急性心衰癥狀改善，器官灌注恢復(fù),，血流動(dòng)

力學(xué)穩(wěn)定后,，則應(yīng)盡快停藥，因長期使用反而增加死亡率,。急性心衰正性肌力藥物用法及劑量詳見表3,。

（5）支氣管解痙劑（Ⅱa類，c級(jí)）：僅適用于心衰合并支氣管痙攣的患者,，聽診兩肺有明顯哮鳴音者,，不適用于急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛所致急性心衰,。對于心動(dòng)過速,、心律失常患者也不宜使用,。常用制劑有氨茶堿0.125-0.25g加5％葡萄糖 20ml,，緩慢靜注（10min），必要時(shí)4-6h后再注一次,；或以0.25-0.5mg/（kg·h）靜滴,。亦可用二羥丙茶堿0.25-0.50g靜滴，滴速為25-50mg/h.

3.2.3  器械治療  急性心衰臨床上常用的器械治療包括以下幾種：

（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（iabp）（Ⅰ類,，b級(jí)）：主要適用于：急性心?；驀?yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且藥物不能糾正,；心肌缺血伴頑固性肺水腫,；嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,，如急性心梗合并乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等,。合并有主動(dòng)脈瘤,、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、出血傾向,、血液病和嚴(yán)重外周血管等疾病的患者不宜使用,。急性心衰患者經(jīng)iabp治療后血流動(dòng)力改善，心肌缺血改善,，血壓穩(wěn)定,，呼吸平穩(wěn)，尿量增加,，經(jīng)降低反搏頻率后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)仍然穩(wěn)定,，可暫停反搏12-24h，經(jīng)密切觀察,，若上述參數(shù)仍然穩(wěn)定,，則可撤除iabp。

(2)機(jī)械通氣：急性心衰合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,，一般鼻導(dǎo)管吸氧和藥物治療仍無法糾正缺氧和二氧化碳潴留,，則可采用機(jī)械通氣。視病情可采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,，合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者可采用氣管插管和人工機(jī)械通氣,，包括持續(xù)性氣道正壓呼吸。,。

(3)血液凈化治療（Ⅱa類,，b級(jí)）：尤適用于急性心衰合并急性腎功能不全；前負(fù)荷過重所致肺水腫,，對利尿劑或利水藥療效不佳或有抵抗,；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和（或）酸堿失衡。對于前負(fù)荷過重或低鈉血癥的患者一般可采用單純血液超濾治療,。根據(jù)bart等對超濾與常規(guī)治療的療效分析,，認(rèn)為48h后超濾治療在改善呼吸困難方面優(yōu)于常規(guī)治療。unload研究也證實(shí)超濾治療與靜注利尿劑相比,，不僅能更有效減輕前負(fù)荷，而且90d內(nèi)再住院率和再住院天數(shù)也明顯減少,。對于腎功能嚴(yán)重受損或進(jìn)行性減退者,，血清肌酐＞500umol/l，可考慮血液透析,。

(4)左心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類,，b級(jí)）：包括左室輔助泵和全人工心臟,。目前國內(nèi)僅極少數(shù)醫(yī)療單位可開展左室輔助泵治療心衰和（或）心原性休克，且多用于準(zhǔn)備心臟移植患者的暫時(shí)性過度治療,。全人工心臟尚處于探索階段,。

3.2.4  介入治療和外科手術(shù)

(1)冠心病：①急性冠脈綜合征在藥物治療同時(shí),，應(yīng)盡快開通冠脈,，發(fā)病3h以內(nèi)溶栓治療與經(jīng)皮冠脈介入治療（pci）療效相似，3-6h后pci優(yōu)于溶栓治療,，尤其是合并左心功能不全或心原性休克者應(yīng)盡快pci,，重建冠脈血流。經(jīng)冠脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支病變,，并確認(rèn)冠脈支架術(shù)或溶栓治療無效前提下,，可施行冠脈旁路術(shù)。②急性心梗的機(jī)械性并發(fā)癥,，如心室間隔穿孔,、乳頭肌和（或）腱索斷裂合并急性二尖瓣關(guān)閉不全等，在積極藥物治療和（或）機(jī)械性輔助裝置支持下,，待血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定后,，室間隔穿孔可施行經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；急性二尖瓣關(guān)閉不全可施行瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù),。

(2)心瓣膜?。阂螂焖鲾嗔选⒏腥拘孕膬?nèi)膜炎,、創(chuàng)傷等所致急性二尖瓣關(guān)閉不全,，因主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎所致急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)治療,。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄以及聯(lián)合瓣膜病變者均應(yīng)盡早手術(shù)治療或介入治療,。

(3)急性主動(dòng)脈夾層：尤其是Ⅰ型常伴高血壓危象和合并急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可誘發(fā)急性左心衰，應(yīng)盡早手術(shù)和（或）介入治療,。

(4)其他：如主動(dòng)脈竇瘤破裂,、左心房黏液瘤、馬凡綜合征等疾病所致急性左心衰,，也需施行相應(yīng)的手術(shù)治療,。

    鑒于篇幅，對于急性心衰的基礎(chǔ)疾病治療,，如冠心病,、高血壓、心瓣膜病,、心肌病等等的防治從略,。急性心衰常見合并癥,，如腎功能衰竭、心律失常等的診治也不予贅述,。

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