1. 我國心衰患病率高,，而且還具有龐大的“后備軍”

• 2003年的流行病學調查顯示，我國35~74歲成人心衰患病率為0.9%¹

• 2009年較大規(guī)模的地區(qū)性慢性心衰患病率調查顯示,我國慢性心衰患病率已達到1.61%²

• 國家心血管疾病中心:據統(tǒng)計,，目前中國心衰患者約450萬人³

此外,，還有龐大的“后備軍”

• 每年新發(fā)心梗250萬

• 高血壓約2.45億

• 糖尿病約1.14億

• CKD約1.2億

• ·其他,如老齡化等……

2. 我國心衰死亡率高

• 我國一項回顧性調查顯示，心衰住院患者占同期心血管病住院患者比例接近20%,，死亡人數卻占40%⁴

• 國外一項調查顯示,，心衰死亡風險是乳腺癌、結腸癌等晚期癌癥的2-3倍⁵

• 容量狀態(tài)的評估

• 容量管理的目標

• 容量管理的措施

• 利尿劑抵抗的處理

• 容量管理的方案

• 收縮功能減退,，心臟負荷過重

• CO↓→左室舒張末壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細血管壓↑→液體滲入到肺間質和肺泡內→急性肺水腫

• CO↓→伴組織器官灌注不足→心原性休克→多臟器衰竭

• 慢性心衰急性加重,；

• 急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI,、重癥心肌炎,；

• 急性血液動力學障礙。

2. 急性心衰的誘發(fā)因素：

Forrester法血流動力學分級

Forrester法臨床程度分級

Forrester法和臨床程度床邊分級（I級至Ⅳ級的急性期病死率分別為2.2％,、10.1％,、22.4％和55.5％）

 Killip分級Ⅳ級病死率高達85%~95%

4. 急性心衰的治療思路

? 臨床評估：

? 基礎心血管疾病

? 急性心衰發(fā)生的誘因

? 病情的嚴重程度和分級

? 估計預后和療效

? 動態(tài)評估進行，調整治療方案

? 個體化治療

? 治療目標：

? 改善急性心衰癥狀

? 穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)

? 維護重要臟器功能

? 避免急性心衰復發(fā)

? 改善遠期預后

1. 容量評估三步法

? 容量評估方法選擇原則：

? 由簡便到復雜

? 由無創(chuàng)到有創(chuàng)

? 由易到難

? 注意事項：

? 無論三步法亦或血容量組分分析,，每個指標評估容量負荷能力不同,；

? 應權衡各指標的敏感性和特異性及其他非容量或非心衰影響因素；

? 注意指標的動態(tài)變化。

急性失代償性心衰的主要治療目標是有效糾正容量超負荷,。

? 體重差值

目前的體質量與干體質量做比較,，將其差值作為減容目標。干體質量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質量,。

? 尿量

可通過尿量或液體平衡作為治療目標：

? 如果評估容量負荷重,，每日尿量目標可為3 000～5 000 ml，直至達到最佳容量狀態(tài),；

? 保持每天出入量負平衡約500 ml,，體質量下降0.5 kg，嚴重肺水腫者負平衡為1 000～2 000 ml/d,，甚至可達3 000～5000 ml/d,。3～5d后，如肺淤血,、水腫明顯消退,，應減少液體負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡,。

慢性心衰則是長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài),，短期內體質量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準。

• 教育患者自我管理利尿劑和液體攝入,，進行體質量,、尿量監(jiān)測，體質量持續(xù)增加（如3 日增加 2kg）,，提示容量超負荷,；

• D 期心衰患者液體攝入量控制在1500～2000 ml/d 或根據體質量設定液體攝入：體質量＜85kg 患者每日攝入液體量為 30 ml/kg；體質量＞85 kg 患者每日攝入液體量為35ml/kg,；

• 急性心衰患者無明顯低血容量每天攝入液體量 ＜ 1500ml ,，不超過 2000ml,攝入鈉＜6 g/d，心衰急性發(fā)作有容量負荷過重應限制鈉攝入＜2g/d,；

• 注意監(jiān)測血鉀和低鈉水平,。

2. 藥物治療

1）利尿劑

? 襻利尿劑：迅速降低容量負荷

? 襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米,、布美他尼,。

• 呋塞米：靜脈注射20～40 mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h,，總劑量在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg,。

• 托拉塞米10～20 mg靜脈注射,。

? 托伐普坦：常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，無明顯短期和長期不良反應,。

• EVEREST結果顯示,，該藥可快速降低體重，并維持腎功能正常,，對長期病死率和心衰相關患病率無不良影響,。

• 建議劑量為7.5-15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d,。

利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗：心衰進展和惡化時利尿劑反應常不佳,，需加大利尿劑劑量，最終出現(xiàn)利尿劑抵抗,。

可嘗試以下方法：

? 糾正可逆因素

• 鈉攝入過多者適當限鈉

• 避免應用非甾體類抗炎藥物

• 糾正低鈉血癥,、低蛋白血癥

• 糾正低血壓、低氧,，酸中毒,，低鈉、低鉀等,，尤其注意糾正低血容量,。

? 綜合性容量管理手段

• 增加襻利尿劑劑量，將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類,；

• 靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：保持利尿劑濃度,；

• 襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑；

• 利尿劑聯(lián)合使用：研究表明低劑量聯(lián)合應用,，療效優(yōu)于大劑量單一利尿劑,，不良反應更少。需嚴密監(jiān)測,，避免低鉀血癥,、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦,；

• 血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油,；

• 應用增加腎血流的藥物：小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能,、提高腎灌注,，但益處不明確(Ⅱb類，B級),；血壓偏低者可短期應用小劑量多巴胺（2～5 μg/kg·min）,；

• 常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時可聯(lián)用重組人利鈉肽,；

• 血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析大量腹水時可行腹腔穿刺引流,。

? 應用指征：

• 收縮壓＞110mmHg的患者通?？砂踩褂茫?/span>

• 收縮壓在90～110mmHg,，應謹慎使用,；收縮壓＜90mmHg，禁忌使用,；

• HFpEF患者對容量更敏感,，使用血管擴張劑應小心。

? 主要作用機制：可降低左,、右心室充盈壓和全身血管阻力,，減輕心臟負荷，改善癥狀

? 藥物種類和用法：硝酸酯類,、硝普鈉等,，不推薦應用CCB。

? 禁用血管擴張藥物：

• 收縮壓＜90 mmHg,，或持續(xù)低血壓伴癥狀,，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少

• 嚴重阻塞性心瓣膜疾病,，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病,，二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成心輸出量明顯降低,。

? 硝酸酯類藥物：不減少每搏輸出量,、不增加心肌耗氧，能減輕肺淤血,，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者,。

• 硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10ug/min，每5～10 min遞增5～10ug/min,，最大劑量為200 ug/min,；

• 硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10mg/h。nn硝普鈉：適用于嚴重心衰,、肺淤血或肺水腫患者,；

• 起始劑量0.3ug/kg·min。根據血壓調整劑量可至5ug/kg·min,，通常療程不要超過72 h,；

• 停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑,，以避免反跳現(xiàn)象,。

3）萘西立肽(重組人腦鈉肽)

• 萘西立肽(重組人BNP)：主要是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈),，降低前,、后負荷,。該藥是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用,；還可抑制RAAS和交感神經系統(tǒng),。

• 應用方法：先給予負荷劑量1.5～2ug/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01ug/kg·min靜脈滴注,；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注,。療程一般3d。

• VMAC,、PROACTION以及國內的一項Ⅱ期臨床研究表明,，該藥的應用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰,。ASCEND-HF研究表明,，該藥在急性心衰患者中應用安全，但不改善預后,。

• 小劑量(＜3ug/kg·min)選擇性擴張腎動脈,、促進利尿的作用；

• 大劑量(＞5 ug/kg·min)正性肌力作用和血管收縮作用,。

• 個體差異較大,，從小劑量起始，逐漸增加劑量,。應監(jiān)測SaO2

? 注意事項：應用此類藥需全面權衡：

• 嚴格評估臨床狀況,，重點確定是否伴低心排和組織低灌注；

• 應盡早使用,，盡快停用,；

• 藥物的劑量輸注速度強調個體化；

• 可即刻改善血液動力學和臨床狀態(tài),，也可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應,；

• 可能導致心律失常、心肌缺血等情況,，應持續(xù)心電,、血壓監(jiān)測；

• 血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用,。

3. 血液超濾

? 精確控制鈉水排量,，不影響血漿離子濃度（超濾液等滲），不直接激活神經內分泌,。

• 有明顯的容量超負荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者,，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留,；

• 超濾時機：近年來的研究傾向于早期開始超濾治療，不必等到利尿劑治療無效后,；

• 心衰專用超濾設備主要用于脫水,，不能有效清除肌酐等代謝終產物，也不能糾正高血鉀等嚴重電解質紊亂,。

? 超濾治療適應證

• 中國,、歐洲指南和本'專家建議'均推薦血液超濾用于有明顯的容量超負荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留,。

• ACC/AHA指南則較積極推薦超濾治療,，不強調利尿劑抵抗，認為有明顯液體潴留也是超濾指征,。

? 超濾治療禁忌證

• 肌酐≥265.8 μmol/L（3 mg/dl）

• 收縮壓≤90mmHg且有末梢循環(huán)不良

• 嚴重凝血功能障礙

• 嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄

• 需要透析或血液濾過治療者

• 全身性感染

臨床應用

? 設定脫水速度和脫水總量

• 通常開始治療時血泵流量一般設為20～30 ml/min,，不宜超過50ml/min；

• 超濾速度設為200～300 ml/h,，最大不超過500ml/h（即血漿再充盈率）,；

• 通常建議24h內超濾總量不宜超過5 000 ml，可根據實際病情增加超濾的液體量,。

? 一般不同時使用襻利尿劑,。

? 治療期間若血壓進行性下降，收縮壓低于90mmHg伴心率加快,，提示存在低血容量,，應降低超濾速度或停止超濾治療。

? 超濾治療終點要根據液體負荷狀態(tài),、淤血癥狀和體征,、體質量變化、中心靜脈壓,、紅細胞壓積,、腎功能指標等確定。

血液超濾/血液凈化治療（CVVHDF）

? 心衰專用超濾設備主要用于脫水,，不能有效清除肌酐等代謝終產物,，也不能糾正高血鉀等嚴重電解質紊亂。

? 血肌酐中度升高但未達到透析指征的患者,，謹慎選用超濾治療超濾速度控制在200 ml/h以內,，超濾總量不宜超過1 500 ml。

? 密切監(jiān)測血肌酐變化,。

? 如合并以下任何一種情況時,，應進行血液凈化治療：

• 液體復蘇后仍然少尿

• 嚴重高鉀血癥（K＋>6.5 mmol/L）

• 嚴重酸中毒（pH<7.2）

• 血尿素氮>25 mmol/L （150 mg/dl）

• 血肌酐>300 mmol/L （>3.4 mg/dl）

? 容量狀態(tài)重新評估:

• 已經完全去除淤血癥狀和體征?已達到最佳干體質量狀態(tài)；

• 開始利尿劑治療后血肌酐水平持續(xù)高于基線1.0mg/dl,；

• 患者血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定,。

? 確定去除淤血需滿足：

• 頸靜脈壓<8cmH2O,；

• 無端坐呼吸；

• 基本無外周水腫,。

靜脈應用利尿劑治療結束后

? 已達到理想干體質量,血肌酐穩(wěn)定：

• 開始口服襻利尿劑并保持總液體平衡,；

• 加用糾正心衰的標準化藥物治療。

? 無容量超負荷,，血肌酐升高,、血流動力學不穩(wěn)定:

• 暫停利尿劑,，直到血肌酐水平穩(wěn)定至少12 h后開始口服利尿劑治療,；

• 如果血肌酐持續(xù)升高或血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定，則可考慮適當補液,。

? 心室機械輔助裝置：

• 糾治基礎心臟疾病,，短期輔助心臟功能；

• 心臟移植或心肺移植的過渡,；

• 人工肺氧合器(ECMO),；

• 心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟),。

? 目前無精準評估容量狀態(tài)方法的大規(guī)模循證醫(yī)學研究及指南性建議,，需要綜合判斷

? 精確評估和精準治療是容量管理的關鍵

? 治療目標：

• 改善癥狀

• 穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)

• 維護重要臟器功能

• 避免急心衰復發(fā)

• 改善遠期預后

? 治療手段：

• 傳統(tǒng)藥物和新型藥物治療

• 機械輔助治療