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BMJ綜述:甲真菌感染的診斷和治療

 金鑫康復(fù)堂 2015-04-16

BMJ 綜述:甲真菌感染的診斷和治療

2014-09-12 01:17來(lái)源:丁香園作者:lucky-snake

甲癬是指甲的真菌感染,。最近對(duì)歐洲和美國(guó)人群的甲癬調(diào)查回顧發(fā)現(xiàn),,其平均患病率為 4.3%。甲癬可引起疼痛和不適,,并且可影響患者的生活質(zhì)量,,損害患者的心理和生理健康。

指甲疾病可導(dǎo)致觸覺功能受損或喪失,,而趾甲疾病則妨礙行走、運(yùn)動(dòng)和穿鞋的舒適度,?;颊呷绮唤邮苤委?,可傳染給其他家庭成員,,并且可能污染公共區(qū)域,。

甲的真菌感染可呈慢性過(guò)程,,并對(duì)治療產(chǎn)生抵抗,有 16%-25% 的患者經(jīng)現(xiàn)有的治療無(wú)法獲得治愈,。就目前所知,感染無(wú)法自發(fā)性清除,。

來(lái)自澳大利亞的皮膚病專家 Samantha Eisman 和 Rodney Sinclair 教授發(fā)表了一篇綜述,以循證為基礎(chǔ)詳細(xì)闡述了甲癬的診斷和處理,。該綜述發(fā)表在 2014 年 3 月的 BMJ 上,現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下,。

甲癬的病因是什么?

甲癬常由皮膚真菌感染引起,,主要包括 3 種可導(dǎo)致人類和動(dòng)物皮膚病的真菌,即小孢子菌屬,、表皮癬菌屬和毛癬菌屬。甲受到皮膚真菌感染即稱之為甲癬,。約 90% 的病例是由紅色毛癬菌引起的,,其次為指間毛癬菌和須癬毛癬菌混合感染,。

甲癬也可由皮膚真菌以外的霉菌和酵母菌引起,,常見的為白色念珠菌,。這些病原體的分布取決于地理、氣候和遷移,。

哪些人存在感染風(fēng)險(xiǎn)?

甲癬是一種多因素的疾病,。真菌無(wú)處不在,,一旦甲受損,則發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加,。糖尿病是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,1/3 的糖尿病患者受累,。一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示,,糖尿病患者發(fā)生甲癬的幾率是非糖尿病患者的 2 倍,。在糖尿病患者中,,病甲可損傷周圍皮膚,,由于患者有感覺神經(jīng)病,因而可能未留意,,從而使患者易于發(fā)生骨髓炎,、壞疽和糖尿病足。

年齡增大是另一個(gè)危險(xiǎn)因素,,在老年人(年齡 >70 歲)中,病甲可損傷皮膚,,導(dǎo)致細(xì)菌或其他病原體入侵引起蜂窩織炎。

遺傳也被認(rèn)為是一個(gè)危險(xiǎn)因素,,因?yàn)榧t色毛癬菌感染具有家族性常染色體顯性遺傳傾向,。由紅色毛癬菌引起的遠(yuǎn)端側(cè)位型甲癬具有家族遺傳傾向,與家庭成員間的傳播無(wú)關(guān),。

在一項(xiàng)多中心研究中,銀屑病患者發(fā)生甲癬的幾率較同年齡同性別的非銀屑病患者高 56%,,足部甲癬的患病率為 13%,。在一項(xiàng)包含 500 名參與者的流行病學(xué)研究中,HIV 感染者的甲癬患病率為 23.2%,,并且與 CD4 計(jì)數(shù) 370/mm3 相關(guān)。在一個(gè)大規(guī)模甲癬病例系列中,,每天吸煙 2 包或以上的患者占 83.3%,,不吸煙者占 14.8%,周圍動(dòng)脈疾病是另一個(gè)混雜的危險(xiǎn)因素,。

報(bào)道的外在危險(xiǎn)因素包括體育活動(dòng)增加,、潮濕環(huán)境下的工作增多、鞋子不合腳,、公共游泳池,、工作接觸化學(xué)制品,、赤腳行走和咬指甲?;疾÷室嗳Q于職業(yè)(運(yùn)動(dòng)員),、氣候、生活環(huán)境和旅行頻率,。

甲癬有何臨床表現(xiàn),?

甲癬可累及單個(gè)甲,在特殊情況下可累及所有甲,。趾甲感染的幾率是指甲的 7 倍,。第一和第五趾甲最常受累,常繼發(fā)足癬,。相比而言,,指甲感染常伴有體癬或頭癬,且多為單側(cè)性,。表 1 列出了不同的臨床表現(xiàn)和甲癬常見的病原體,。

表 1. 甲癬的臨床表現(xiàn)

甲癬的類型

臨床表現(xiàn)

病因

取樣部位

遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲癬(圖1

遠(yuǎn)端甲板下和甲床過(guò)度角化;甲剝離,;變色,;兩足一手綜合征;常有足癬

紅色毛癬菌,、須癬毛癬菌,、斷發(fā)毛癬菌、絮狀表皮癬菌

甲床和甲板下,;剪下的甲碎片

白色表淺型甲癬

甲表面的白色斑片伴脫屑,;最多見于兒童

須癬毛癬菌、曲霉菌,、枝頂孢屬,、鐮刀霉

白色易碎區(qū)表面刮落物

近端(白色)甲下型甲癬

感染從近端甲襞開始,遠(yuǎn)端正常,;近端白甲??;早期甲板表面正常

紅色毛癬菌,、麥格尼毛癬菌,、許蘭毛癬菌、絮狀表皮癬菌

用刮匙刮甲板深部和近端甲床(先削去正常甲板),;可能需要活檢

甲內(nèi)型甲癬

呈奶白色,;無(wú)甲下角化過(guò)度或甲剝離

蘇丹毛癬菌、 紫色毛癬菌

剪下的甲碎片

念珠菌性甲癬:

     

甲溝炎

甲周皮膚腫脹、疼痛,、細(xì)菌雙重感染或甲板病

念珠菌屬

近端和側(cè)緣;甲下

遠(yuǎn)端甲感染

甲剝離和甲下角化過(guò)度,、指甲受累,、血管異常

   

全甲營(yíng)養(yǎng)不良型甲癬

全甲增厚和角化過(guò)度

   

全甲營(yíng)養(yǎng)不良型甲癬

甲板完全破壞

上述任意一種;在免疫功能低下患者中為念珠菌

 

混合型

同一患者存在不同類型

   

霉菌

特殊臨床表現(xiàn)很少,;常累及單個(gè)甲,伴既往疾病或創(chuàng)傷,;趾甲受累;無(wú)足癬

短帚霉,、Neoscytalidium dimidiatum,、曲霉菌、枝頂孢屬,、鐮刀霉,、Neoscytalidium   hyalinum

 

 

甲癬如何診斷,?

許多甲病類似甲癬(見鑒別診斷),。因此,,在開始治療前明確微生物學(xué)診斷很重要。甲癬的臨床標(biāo)志性特征是甲變脆,,??梢娪烧婢肭炙碌奶卣餍酝黄穑▓D 4),。從表面上看,,呈黃色的過(guò)度角化帶,,并且向甲母質(zhì)進(jìn)展,。

近期一篇綜述建議至少進(jìn)行兩項(xiàng)診斷檢查來(lái)確定甲板穿透,,通常為顯微鏡檢查和培養(yǎng),。取樣前應(yīng)使用 70% 酒精進(jìn)行清潔,,將獲得的樣本分成兩份,,一份用于鏡檢,,一份用于培養(yǎng),。為了便于運(yùn)輸,應(yīng)采用市售的包裝盒,、無(wú)菌容器或折疊和密封的清潔白紙片來(lái)儲(chǔ)存樣本,。根據(jù)甲癬的類型確定取樣的部位(表 1)??墒褂弥讣足Q獲取甲板的碎片(圖 5),。

用小刮匙或 15 號(hào)手術(shù)刀片從甲下過(guò)度角化處、甲床或甲板,、周圍或受累皮膚刮取碎屑,。應(yīng)避免從遠(yuǎn)端甲板取樣,因?yàn)槌4嬖谖廴?。?duì)于近端甲下型甲癬,,應(yīng)使用 15 號(hào)手術(shù)刀片削去健康甲板,用銳口刮匙從鄰近甲半月的甲床處刮取感染物,。另外,,還可以在無(wú)麻醉的條件下從近端病甲邊緣進(jìn)行近端甲板鉆孔活組織檢查,。這是一項(xiàng)可由全科醫(yī)師實(shí)施的簡(jiǎn)單操作。

將獲取的病甲碎片置于載玻片并加上氫氧化鉀溶液后即可直接用顯微鏡觀察,。載玻片須用煤氣燈火焰加熱,,并且覆以蓋玻片,。使用正常明視野顯微鏡在 x400 倍下觀察樣本,。如發(fā)現(xiàn)真菌菌絲,、孢子或酵母型,,則可明確真菌的存在,。直接鏡檢無(wú)法確定特殊的真菌,。

培養(yǎng)可明確特定真菌,,但需 2-6 周才能獲得結(jié)果,,且假陰性率高(30%),。如臨床高度懷疑甲癬,應(yīng)重復(fù)培養(yǎng),。甲樣本切片可使用高碘酸希夫氏染色進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估,,該方法的敏感性(92%)比直接鏡檢(80%)和培養(yǎng)(59%)高。

何時(shí)及如何給予外用藥物治療,?

外用藥物治療的適應(yīng)癥包括遠(yuǎn)端甲板受累不超過(guò) 50% 且無(wú)甲母質(zhì)受累,、3 或 4 個(gè)甲受累、早期的遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲癬及白色表淺型甲癬,。其他需要考慮的因素包括患者年齡(因?yàn)閮和募妆∏疑L(zhǎng)快),、有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防治療及是否有口服治療禁忌癥。

阿莫羅芬

5% 阿莫羅芬搽劑對(duì)真菌有廣譜的殺菌和抑菌活性,,現(xiàn)有指南推薦將其用于無(wú)甲母質(zhì)受累的甲癬,,以及最多累及 2 個(gè)甲的輕度遠(yuǎn)端側(cè)位型甲癬。每周應(yīng)用 1 或 2 次(銼光病甲后),,持續(xù) 6-12 周,。最近一項(xiàng)多中心,、隨機(jī)、開放性對(duì)照研究顯示,,48 周時(shí) 12.7% 的患者獲得痊愈,,46.5% 的患者獲得真菌學(xué)治愈。

環(huán)吡酮

環(huán)吡酮(普遍有售,,但英國(guó)無(wú)售)有廣譜抗真菌活性,,其 8% 搽劑可一天 1 次用于指甲癬和趾甲癬,分別持續(xù) 24 周和 48 周,。對(duì)兩項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的雙盲,、安慰劑對(duì)照、平行組多中心研究的回顧性分析顯示,,真菌學(xué)治愈率分別為 29% 和 36%,,完全治愈率分別為 5.5% 和 8.4%。目前尚未對(duì)阿莫羅芬和環(huán)吡酮進(jìn)行直接比較,,但前者的治愈率似乎低于后者,。

Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示阿莫羅芬可能更有效。近期一項(xiàng)多中心,、隨機(jī)對(duì)照研究顯示,,化學(xué)拔甲聯(lián)合環(huán)吡酮霜和搽劑較單獨(dú)應(yīng)用阿莫羅芬搽劑更有效,臨床治愈率為 53.5%,,而阿莫羅芬治療組為 17%,。搽劑的不良反應(yīng)包括甲襞紅斑、燒灼感和瘙癢,。這些反應(yīng)通常為暫時(shí)性,,但如果嚴(yán)重的話,需要停止治療,。

不常使用的外用治療

??漆t(yī)生可能考慮使用的其他外用藥物包括噻康唑,有 28% 的溶液制劑,,在一項(xiàng)開放性研究中,,治愈率達(dá) 22%。10% 艾氟康唑(Efinaconazole)溶液是第一代三唑類抗真菌藥,,可一天 1 次應(yīng)用,,持續(xù) 48 周。

在遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲癬患者中開展的 2 項(xiàng)相似的多中心,、隨機(jī),、雙盲、賦形劑對(duì)照研究顯示,艾氟康唑的完全治愈率(17.8% 和 15.2%)高于賦形劑(3.3% 和 5.5%),。該藥已在加拿大獲得批準(zhǔn),,但美國(guó)仍在審批中。

有哪些全身性治療方法,?

盡管目前有各種甲癬的全身性治療方法(表 2),,但對(duì)理想藥物的探索仍在繼續(xù)。

表 2. 成人患者全身性藥物治療總結(jié)

治療和劑量

禁忌癥

警告/建議

血液學(xué)監(jiān)測(cè)

一線治療:伊曲康唑:

200mg/d:指甲癬6周,,趾甲癬12周,;每個(gè)月400mg/d1周(沖擊療法):指甲癬2個(gè)療程,趾甲癬3個(gè)療程

慢性和活動(dòng)性肝??;充血性心力衰竭或心室功能障礙;同時(shí)使用苯二氮?類,、HMG輔酶A還原酶抑制劑,、奎尼丁、匹莫齊特,;妊娠(C類),;哺乳

進(jìn)餐時(shí)服用;多種藥物相互作用包括降糖藥物和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物

僅持續(xù)性治療需要檢測(cè)肝功能,,每4-6周重復(fù)檢測(cè),;沖擊治療無(wú)須檢測(cè)肝功能

一線治療:特比萘芬:

250mg/d:指甲癬6周,趾甲癬12-16

慢性或活動(dòng)性肝??;哺乳;妊娠(B類)

ALT/AST升高至正常上限的2倍,,則停藥,;如肌酐清除率<50ml/min或肌酐>300μmol/L,則劑量減半,;已知有自身免疫性疾病時(shí)需謹(jǐn)慎

治療前進(jìn)行肝功能檢測(cè)和全血細(xì)胞計(jì)數(shù),;每4-6周監(jiān)測(cè)肝功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

氟康唑(未獲批):

150mg/wk:指甲癬6-9個(gè)月,,趾甲癬9-18個(gè)月

腎和肝功能受損,;苯二氮?類(增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用);特非那定,、西沙必利,、阿司咪唑、匹莫齊特,、 奎尼丁或紅霉素,;妊娠(C類);哺乳

多種藥物相互作用,;某些制劑含乳糖過(guò)敏原,;美國(guó),、加拿大和澳大利亞未批準(zhǔn)用于甲癬的治療

基礎(chǔ)肝功能檢測(cè)和全血細(xì)胞計(jì)數(shù);如有以下情況須檢測(cè)肝功能:使用大劑量,、治療時(shí)間延長(zhǎng),、同時(shí)使用肝毒性藥物

灰黃霉素:

500-1000mg/d:指甲癬6-9個(gè)月,趾甲癬12-18個(gè)月

重度肝功能受損,;卟啉癥,;紅斑狼瘡;妊娠(C類),;男性患者治療后6個(gè)月應(yīng)避孕

與高脂食物同服,;藥物相互作用(口服避孕藥、抗凝藥,、苯巴比妥)

如果有輕度肝功能受損,,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能

 

即便采用最佳治療方法,真菌學(xué)治愈率約為 30%,,治療失敗率至少為 25%,。在選擇治療時(shí),需要考慮的因素包括患者的年齡和健康狀況,、費(fèi)用,、依從性、不良反應(yīng),、藥物相互作用,,以及感染的類型和部位??诜委熗ǔ]^外用治療更有效,;但不良反應(yīng)和藥物相互作用也更多。

建議口服治療用于近端甲下型甲癬,,至少 50% 的甲板受累,,甲母質(zhì)或多個(gè)甲受累,并且外用藥物治療 6 個(gè)月無(wú)效,。2 種主要的甲癬全身性治療藥物包括特比萘芬和伊曲康唑,,但特比萘芬應(yīng)作為一線治療,因?yàn)槠渌幬锵嗷プ饔幂^伊曲康唑少,,并且在體內(nèi)和體外對(duì)皮膚真菌引起的甲癬更有優(yōu)勢(shì),。

其他全身性治療藥物包括灰黃霉素和氟康唑,前者僅允許在兒童中應(yīng)用,,后者為三線治療藥物,;兩種藥物在下面介紹。

特比萘芬

特比萘芬既是殺真菌劑,又是抑真菌劑,,對(duì)念珠菌屬的活性較弱,。每天 250mg,指甲癬 6 周,,趾甲癬 12-16 周,。開始治療后 3-6 月(健康甲生長(zhǎng)所需的時(shí)間)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估。

如果疾病持續(xù),,應(yīng)給予繼續(xù)治療,,因?yàn)樽罴雅R床效果出現(xiàn)在真菌學(xué)治愈和治療停止后數(shù)月。有研究評(píng)估了特比萘芬沖擊療法的效果,,即每月服用特比萘芬 500mg/d 共 1 周,,持續(xù) 3 個(gè)月。

一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)研究顯示,,18 個(gè)月時(shí),,持續(xù)療法的真菌學(xué)治愈率為 70.9%,沖擊療法為 58.7%,。其他評(píng)估特比萘芬沖擊療法或間歇性療法的研究顯示了不同的成功率,,從而提供了能降低費(fèi)用和減少治療不良反應(yīng)的可行方案。

特比萘芬不能用于慢性或活動(dòng)性肝病患者,。建議按藥品說(shuō)明書進(jìn)行基礎(chǔ)肝功能檢測(cè),,并定期監(jiān)測(cè)(4-6 周)。如出現(xiàn)肝功能異常,,應(yīng)立即停止使用特比萘芬,。

伊曲康唑

伊曲康唑是一種抑真菌劑,對(duì)酵母菌,、皮膚真菌和除皮膚真菌以外的霉菌有活性,。但它對(duì)皮膚真菌的活性低于特比萘芬。由于伊曲康唑可持續(xù)存在于甲板中,,因此其間歇性給藥方案與每日給藥方案療效相當(dāng),。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究中,與持續(xù)性治療相比,,間歇性治療的真菌學(xué)治愈率相當(dāng),,臨床治愈率更高。

因此伊曲康唑的給藥方案包括:每日 200mg(趾甲癬,,12 周,;指甲癬,,6 周),;每月沖擊治療,即每月服用 400mg/d 共 1 周(指甲癬,2 個(gè)月,;趾甲癬,,3 個(gè)月)。

伊曲康唑禁用于心力衰竭或肝功能異常的患者,?;颊呓邮艹^(guò) 1 個(gè)月的持續(xù)性治療應(yīng)接受肝功能檢測(cè);但沖擊治療無(wú)須監(jiān)測(cè)肝功能,,除非患者有以下情況:肝臟疾病史,、服用其他肝毒性藥物、基礎(chǔ)肝功能異常,、任何時(shí)候出現(xiàn)提示肝功能異常的癥狀或體征,。

一些研究比較了特比萘芬和伊曲康唑的有效率。一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究顯示,,72 周隨訪時(shí),,治愈率分別為 55%(特比萘芬持續(xù)治療 16 周)和 26%(伊曲康唑沖擊治療)。一項(xiàng)對(duì)治療甲癬的全身性抗真菌藥物的薈萃分析證實(shí)了上述結(jié)果,。

在比較特比萘芬和伊曲康唑的薈萃分析中還發(fā)現(xiàn)特比萘芬治療的復(fù)發(fā)率較低,。近期一篇綜述報(bào)道伊曲康唑與特比萘芬有協(xié)同作用,聯(lián)合治療的治愈率可能高于單藥治療,,并且可以預(yù)防復(fù)發(fā),。

灰黃霉素

與特比萘芬或伊曲康唑相比,灰黃霉素治療的有效率較低,,復(fù)發(fā)率較高,,但它是唯一獲批用于兒童的藥物。當(dāng)其他藥物缺乏或存在禁忌時(shí),,可使用該藥,。

灰黃霉素禁用于重度肝臟疾病患者,但可用于肝功能輕度受損的患者,,須定期監(jiān)測(cè)肝功能,。成人劑量為 500-1000mg/d,指甲癬和趾甲癬的療程分別為 6-9 個(gè)月和 12-18 個(gè)月,。

氟康唑

雖然氟康唑未被批準(zhǔn)用于甲癬,,但仍是潛在的三線治療藥物。該藥很便宜,,由于可以每周給藥 1 次,,因而患者依從性高,并且藥物間的相互作用很少,。氟康唑抗皮膚真菌和念珠菌屬的活性很高,。許多研究評(píng)估了該藥治療甲癬的療效,,一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)道的真菌學(xué)治愈率為 36%-100%。

近期一項(xiàng)薈萃分析建議甲癬的治療劑量為每周 150mg,,持續(xù) 6 個(gè)月以上,。氟康唑的有效性(治愈率 31%)似乎低于伊曲康唑(61%)或特比萘芬(75%),但比較研究很少,。

新的第二代三唑類藥物包括伏立康唑,、泊沙康唑、雷夫康唑,、阿巴康唑和普拉康唑,。這些藥物在標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的免疫功能低下患者以及皮膚真菌以外的霉菌感染治療中可能有效。

拔甲和清創(chuàng)術(shù)有何作用,?

拔甲(完全去除)或清創(chuàng)術(shù)(部分去除)對(duì)重度甲癬,、甲廣泛增厚或縱向條紋或突起有效。這些改變可引起皮膚癬菌瘤,,由大量真菌聚集成塊所致,,內(nèi)科治療效果較差。拔甲和清創(chuàng)有助于減少真菌數(shù)量,,增加抗真菌藥物的滲透性,。

化學(xué)拔甲包括溶解甲板與甲床之間的連接,以及軟化甲板,。單個(gè)甲病的治療建議使用 40% 尿素或 20% 尿素加 10% 水楊酸,,同時(shí)聯(lián)合外用抗真菌藥物(1% 聯(lián)苯芐唑或 1% 氟康唑),封包 1-2 周,,隨后用指甲剝離器或指甲鉗去除病甲,。

外科拔甲是指用指甲剝離器分離甲板與甲床。當(dāng)外用和全身性抗真菌藥物治療無(wú)效時(shí),,可選擇此方法,。后續(xù)通常給予全身性抗真菌治療。

清創(chuàng)是指去除部分甲,。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中,,清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合 8% 環(huán)吡酮搽劑的真菌學(xué)治愈率(77%)較單獨(dú)清創(chuàng)(0%)高。

聯(lián)合治療有效果嗎,?

環(huán)吡酮,、阿莫羅芬和咪唑類外用制劑可與全身性抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。一項(xiàng)針對(duì)趾甲癬的開放性隨機(jī)研究顯示,,口服伊曲康唑聯(lián)合阿莫羅芬搽劑與單獨(dú)口服伊曲康唑相比,,治療 12 周的真菌學(xué)治愈率分別為 83% 和 41%。

特比萘芬也有相似的獲益?,F(xiàn)有的證據(jù)足以推薦單藥治療效果差的患者采用聯(lián)合治療,,還包括近端甲病,、治療失敗或甲板受累超過(guò) 50% 的患者。

酵母菌和皮膚真菌以外的霉菌感染如何治療,?

所有甲癬患者中有 5%-10% 是由念珠菌引起的,。對(duì)于念珠菌屬感染,,應(yīng)考慮伊曲康唑作為一線治療藥物,,也可選擇氟康唑(但未獲批)。特比萘芬是一個(gè)有效的藥物,,在 65 例由白色念珠菌,、近平滑念珠菌或短帚霉引起的甲癬患者中,250mg/d 治療 48 周的治愈率為 70%-85%,。皮膚真菌以外的霉菌感染治療較困難,。

近期一項(xiàng)綜述認(rèn)為最佳的治療方法可能是全身性或外用治療聯(lián)合定期化學(xué)或外科拔甲或清創(chuàng)。

兒童患者有哪些治療選擇,?

英國(guó)兒童中的甲癬患病率報(bào)道為 0.2%,。趾甲常受累,最常見的臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)端甲下型甲癬,。對(duì)于兒童患者,,應(yīng)同時(shí)排除頭癬和足癬,還應(yīng)對(duì)其父母和兄弟姐妹進(jìn)行檢查以排除感染,。

甲癬的外用治療是被提倡的,,但未獲批用于兒童,也無(wú)臨床研究顯示其對(duì)兒童有效,?;尹S霉素被批準(zhǔn)用于兒童,但由于其治療周期長(zhǎng)且療效不佳,,因而不再被推薦作為一線治療,。

特比萘芬在一些國(guó)家被批準(zhǔn)用于頭癬的治療,可用于 2 歲以上且體重超過(guò) 12kg 的兒童,。應(yīng)將兒童轉(zhuǎn)診至??漆t(yī)生處進(jìn)行評(píng)估和治療。

如果沒有禁忌癥,,可按成人的方法治療兒童患者,,即使用特比萘芬、伊曲康唑或氟康唑,,但須根據(jù)年齡和體重調(diào)整劑量,。這些藥物均未被批準(zhǔn)用于兒童,但近期一項(xiàng)系統(tǒng)綜述公布了其有效性和安全性,。

糖尿病或免疫抑制患者需要接受不同的治療嗎,?

對(duì)于糖尿病患者,,特比萘芬是一個(gè)優(yōu)于伊曲康唑的治療選擇,后者禁用于心力衰竭患者,。由于伊曲康唑存在藥物相互作用,,因而還可引起糖尿病患者低血糖。為了避免與降血糖藥物之間潛在的藥物相互作用,,應(yīng)考慮外用治療,。由于特比萘芬和氟康唑?qū)鼓孓D(zhuǎn)錄病毒藥物的干擾最小,因而可用于 HIV 感染患者,。

如何確定治療是否成功,?

甲癬治愈的定義是:在 3-6 個(gè)月的充分洗脫期后,臨床體征消失或培養(yǎng)陰性伴或不伴鏡檢陰性,。即便給予最佳治療,,仍有 25%-30% 的患者在初期治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng) 3 個(gè)月全身性治療后,,大部分趾甲看上去仍有異常,。

如果正常甲長(zhǎng)出且靠近營(yíng)養(yǎng)不良甲,則用手術(shù)刀片在營(yíng)養(yǎng)不良甲的根部做一劃痕,。如果營(yíng)養(yǎng)不良甲始終遠(yuǎn)離劃痕,,則無(wú)需進(jìn)一步治療,但如果營(yíng)養(yǎng)不良甲繼續(xù)向劃痕發(fā)展,,則提示感染持續(xù),,需要進(jìn)一步治療。連續(xù)拍照是一種有用的輔助監(jiān)測(cè)手段,。

要點(diǎn)總結(jié)

1. 甲板變脆和甲突起(黃褐色的過(guò)度角化帶)提示甲癬,。

2. 對(duì)病甲碎片進(jìn)行組織病理學(xué)檢查很容易也很快捷,并且是一種經(jīng)濟(jì)的明確致病真菌的方法,;無(wú)需固定劑或運(yùn)輸介質(zhì)即可傳遞樣本,,3-5 天可獲得結(jié)果。

3. 在未證實(shí)真菌感染前不應(yīng)開始治療,。

4. 培養(yǎng)的假陰性率為 30%,;因此,陰性結(jié)果不能排除感染,,如臨床高度懷疑,,應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)。

5. 如果甲癬對(duì)抗真菌藥物不敏感,,并且鏡檢陽(yáng)性而培養(yǎng)陰性,,則應(yīng)考慮皮膚真菌以外的霉菌感染。

甲癬的鑒別診斷

1. 銀屑?。▓D 2)

⑴. 類似甲癬:甲剝離,、甲下過(guò)度角化,、甲床出血、灰指甲,、甲營(yíng)養(yǎng)不良

⑵. 凹陷

⑶. 油滴征(甲床中可見半透明的紅黃變色)

⑷. 銀屑病的其他皮膚特征,,銀屑病家族史

2. 扁平苔癬

⑴. 其他部位的皮膚疾病

⑵. 甲板變薄且有脊?fàn)钔黄?/p>

⑶. 翼狀胬肉—在甲近端結(jié)疤

3. 創(chuàng)傷

⑴. 甲板出現(xiàn)異常

⑵. 甲床正常

⑶. 反復(fù)創(chuàng)傷形成遠(yuǎn)端甲剝離

⑷. 單個(gè)甲受累,甲形狀改變,,甲的色澤變化一致

4. 濕疹

⑴. 甲凹凸不平伴脊?fàn)钔黄?/p>

⑵. 濕疹的皮膚改變

5. 黃甲綜合征

⑴. 甲板呈黃綠色

⑵. 甲變硬,,縱向彎曲度增大

⑶. 可能有甲脫落,疼痛

⑷. 同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張,、淋巴水腫和慢性鼻竇炎

6. 層狀甲分裂(圖 3)

⑴. 反復(fù)浸泡在水中

⑵. 常位于甲的遠(yuǎn)端

7. 甲周鱗狀細(xì)胞癌 / 鮑文病

單個(gè)甲,,甲襞瘤樣變,,甲邊緣有滲出

8. 惡性黑色素瘤

⑴. 甲板或甲床變黑

⑵. 色素可蔓延至甲襞

⑶. 可伴有出血

9. 粘液樣囊腫

囊腫位于甲根部,,甲上的溝紋可延伸至整個(gè)甲

何時(shí)需要轉(zhuǎn)診?

如出現(xiàn)以下情況,,患者需轉(zhuǎn)診:

1. 合并甲?。ㄣy屑病或扁平苔癬)

2. 懷疑甲癬,但鏡檢和培養(yǎng)陰性

3. 治療效果不理想

4. 診斷不確定

5. 疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)

6. 甲板或甲床出現(xiàn)黑色變(排除甲黑色素瘤)

7. 兒童或年青人(年齡 <18 歲)

8. 患者免疫功能低下

預(yù)后不良的因素

這些因素可能影響治療方法(外用,、口服,、聯(lián)合治療、手術(shù)),、治療療程和隨訪:

1. 側(cè)壁受累

2. 甲受累超過(guò) 50%

3. 甲增厚 >2mm

4. 甲母質(zhì)受累

5. 甲剝離,、甲溝炎、變色,、皮膚癬菌瘤

6. 甲生長(zhǎng)緩慢

7.6 個(gè)月隨訪時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性

8. 糖尿病,、周圍血管病、免疫抑制

9. 存在對(duì)治療不敏感的病原體,,如柱頂孢霉

新出現(xiàn)的檢測(cè)和治療方法

1. 診斷

⑴. 皮膚真菌測(cè)試條:采用免疫色譜法使從甲樣本中提取的霉菌抗原顯色

⑵. 流式細(xì)胞技術(shù)可提供真菌入侵甲板的獨(dú)特證據(jù)

⑶. 實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)方法可以在 2 天內(nèi)檢出并識(shí)別皮膚真菌

⑷. 掃描電子顯微鏡和共焦顯微鏡

2. 治療

⑴. 改善外用抗真菌藥物輸送的技術(shù),,包括超聲藥物透入療法、手動(dòng)和電子磨甲器,、酸蝕處理,、微穿孔、超聲檢查,、激光甲消融和電離子透入療法

⑵. 提高真菌攝取藥物的技術(shù):經(jīng)皮脂質(zhì)體囊泡給藥系統(tǒng)(TDT 067),、增強(qiáng)的抗真菌外用治療(BATT)和增強(qiáng)的口服抗真菌治療(BOAT)

⑶. 被批準(zhǔn)用于甲癬治療的激光包括 Nd:YAG 短脈沖和 Q 開關(guān)激光 1064nm,以及二極管 870nm,、930nm 和 980nm(尚未開展隨機(jī)對(duì)照研究)

⑷. 一項(xiàng)單中心開放性研究顯示,,光動(dòng)力學(xué)治療 12 個(gè)月可達(dá)到 44% 的治愈率

⑸. 紫外光照射殺菌

其他教育資源

1. 醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員可用的資源

⑴. 國(guó)立衛(wèi)生研究院和卓越護(hù)理。甲真菌感染,。2009 (http://cks./fungal-nail-infection)—甲癬概述和治療相關(guān)證據(jù)的全面評(píng)估

⑵.Cochrane 總結(jié),。2009 (http://summaries./CD001434/creams-lotions-and-gels-topical-treatments-for-fungal-infections-of-the-skin-and-nails-of-the-foot) —討論治療足部皮膚和趾甲真菌感染的霜?jiǎng)?、溶液和凝膠

⑶. 英國(guó)皮膚病雜志。甲癬治療指南,。2003 (www.bad.org.uk/Portals/_Bad/Guidelines/Clinical%20Guidelines/Onychomycosis)—甲癬處理的詳細(xì)指南

2. 患者可用的資源

⑴.Dermnet NZ (www.dermnetnz.org/doctors/fungal-infections/tinea-unguium.html)—提供有關(guān)甲癬病因,、診斷、臨床表現(xiàn)和治療的總結(jié)

⑵. 英國(guó)皮膚醫(yī)師學(xué)會(huì) (www.bad.org.uk/site/820/Default.aspx)—甲真菌感染概述:病因,、臨床表現(xiàn),、診斷和處理

⑶.WebMD (www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/tc/fungal-nail-infections)—甲真菌感染的治療概述

 圖1.jpg

圖 1. 同一名患者有多種類型的趾甲癬—遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲癬和白色表淺型甲癬

 圖2.jpg

圖 2. 銀屑病甲,表現(xiàn)為不規(guī)則的廣泛的棕色帶,。伴真菌感染時(shí),,甲板不變脆

 圖3.jpg

圖 3. 層狀甲分裂,患者有反復(fù)將手浸泡在水中史

 圖4.jpg

圖 4. 甲突起,,表現(xiàn)為黃色的過(guò)度角化帶向甲母質(zhì)發(fā)展,,是甲真菌感染的特征性表現(xiàn),伴足癬,。培養(yǎng)證實(shí)為紅色毛癬菌

 圖5.jpg

圖 5. 甲及其附屬結(jié)構(gòu)的縱切面

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